跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口治疗跟骨关节内骨折的临床研究

胡海权

江西省瑞金市人民医院骨科，江西瑞金342500

跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口治疗跟骨关节内骨折的临床研究

胡海权

江西省瑞金市人民医院骨科，江西瑞金342500

目的探讨经跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口治疗跟骨关节内骨折的效果。方法对13例跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口手术复位固定骨折。术后随访6～18个月。结果13例骨折复位良好，手术切口无感染，皮缘无坏死，骨折愈合。1例术后出现距跟关节创伤性关节炎；术后功能评定：优10例，良2例，一般1例。结论采用经跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口治疗跟骨关节内骨折，手术创伤小、并发症少，获得良好疗效，是治疗跟骨骨折的良好方式。

跟骨骨折；跗骨窦入路；跟腱外侧旁切口；内固定

［Abstract］Objective To investigate the curative effect of tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon in patients with intra-articular calcaneal fractures.Methods There were a total of 13 cases of intra-articular calcaneal fractures included in the study，all the enrolled patients underwent reduction and fixation treatment of the fracture by using tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon.All patients were followed up for 6-18 months postoperatively.Results All the 13 cases achieved good reduction of the fracture and postoperative fracture healing，without incision infection and skin flap necrosis.There was 1 case of traumatic arthritis in the articulationes subtalaris.Postoperative function evaluation was excellent in 10 cases，good in 2 cases and fair in 1 case.Conclusion The application of tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon can acquire good curative effect，accompanied with advantages of little operative trauma and fewer complication in patients with intra-articular calcaneal fractures，which can be regarded as a good way for the treatment of calcaneal fracture.

［Key words］Calcaneal fracture；Tarsal sinus approach；Paramedian incision outside of the Achilles tendon；Internal fixation

跟骨骨折是临床较常见的骨折，占全身骨折的折的2%，占跗骨骨折的60%［1］。它多由高处跌落，足部着地，足跟受垂直暴力撞击所致。根据骨折线是否涉及距下关节，骨折可分为关节外和关节内骨折。临床常见为关节内骨折。该型骨折往往破坏了跟距关节，跟骨的高度、宽度和对线发生了改变。而跟骨为内外弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。且跟骨周围皮下组织少，传统手术入路容易出现皮肤坏死、切口感染及钢板外露等并发症。我院自2014年5月～2015年11月采用径跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口手术治疗跟骨关节内骨折13例，效果满意。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年5月～2015年11月间跟骨关节内骨折患者13例，其中男8例，女5例；年龄18～57岁，平均42岁。右侧7例，左侧6例。致伤原因：高处跌落致伤10例，交通事故致伤3例。合并脊柱骨折5例，胸部外伤2例，骨盆骨折1例。13例骨折均涉及距下关节。骨折类型根据Sanders分型标准［2］：Ⅱ型3型，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。术前常规拍跟骨正侧位，轴位X线光片，行CT扫描三维重建。伤后予抬高患肢、局部冰敷等处理，待骨折部位肿胀消退，皮肤出现褶皱后（一般在伤后7～10 d）进行手术。如皮肤出现张力性水泡，则抽吸干净水泡内液体，换药后局部干瘪、肿胀消退后手术。

1.2手术方法

手术采用腰硬联合或硬膜外麻醉。术前半小时静脉滴注抗菌药物。患者常规取健侧卧位。驱血带驱血后上电动气囊止血带。先取患侧跗骨窦手术入路。自外踝尖稍下方至第4跖骨基底，作长约4 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露腓骨长、短肌腱鞘，牵开腱鞘后切断跟腓韧带，暴露距下关节。然后于跟腱外侧旁约1.5 cm处跟骨外后缘作一长约3 cm手术切口，直达骨质。用骨膜剥离器于骨膜下向周围一定范围内剥离并与跗骨窦切口相通，以利复位和安放钢板。于跗骨窦切口掀开破裂塌陷的骨折块使之复位；同时旋入粗克氏针牵引及横向挤压跟骨，恢复跟骨的宽度、长度、高度以及对线。如跟骨体部缺损较大，则行自体骨或人工骨填塞植骨，克氏针暂时固定。经“C”形臂X线机透视确定Böhler角、Gissane角等指标恢复满意。取合适跟骨解剖板插入贴于跟骨外侧壁。钻孔后旋入数枚合适螺钉。其中两枚螺钉打到跟骨载距突上。固定完成后再次行“C”形臂X线机透视，确定骨折复位及钢板螺钉安装满意。冲洗后，伤口内置一引流管自切口旁穿出，外接负压引流球。逐层缝合切口。厚敷料弹力绷带加压包扎伤口。

1.3术后处理

术后抬高患肢以利肿胀消退，尽早行足趾及踝关节的主、被动伸屈活动锻炼。术后24～48 h伤口引流量小于50 mL时拔除引流管。手术后2～3周拆除缝线。术后8周患肢部分负重。X线片检查确定骨折愈合后（一般在术后16周）完全负重。

1.4评分标准

美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分系统［3］。根据疼痛、功能和自主活动、支持情况及足部对线等指标评分（0～100分）：优：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。

2　结果

本组手术时间50～105 min，平均65 min；术中出血量25～80 mL，平均45 mL。所有病例术后随访6～18个月，平均11个月。术后2～3周切口全部一期甲级愈合。13例跟骨骨折均获得解剖复位。术后骨折均愈合，愈合时间3～5个月，平均4个月。随诊X线片复查显示跟骨的高度、宽度、长度及跟骨的对线均没有再移位发生，跟骨的Böhler角及Gissane角保持良好。本组13例术后跟骨Böhler角全部恢复并保持在26°～39°；Gissane角恢复并保持在120°～135°。1例术后8个月出现距跟关节创伤性关节炎，长时间步行后出现足跟部疼痛不适等症状，对症处理后缓解。AOFAS踝—后足评分标准对术后的功能进行评定。术后功能评定：优10例，良2例，一般1例。典型病例见图1。

图1　跟骨关节内骨折

3　讨论

跟骨是足部最大的一块跗骨，其形态不规则，有六个面和四个关节面。上方有三个关节面，即前、中、后距关节面，三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面组成距下关节。中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称为跗骨窦。骨折线波及距下关节为关节内骨折，往往出现跟骨高度丧失、宽度增加，距下关节面破坏及跟骨对线改变等病理变化。跟骨关节内骨折有多种分类方法，以前根据X线平片将骨折分为舌状骨折和关节压缩型骨折；也有人根据骨折粉碎和移位情况进一步分类如Paley分类法。根据X线平片分类法不能准确了解关节面损伤情况，对治疗和预后缺乏指导。后来基于CT冠状面扫描，提出Sanders分类。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为A、B、C三部分，分别代表骨折线位置，这样就可能有四部分骨折块。

对于骨折线涉及距下关节的跟骨关节内骨折，治疗方法多种多样，但治疗目的明确，即尽可能恢复跟骨关节面的平整，恢复跟骨的高度及宽度，矫正跟骨对线。目前临床上对跟骨骨折手术治疗的方式主要有斯氏针撬拨复位固定、切开复位钢板螺钉固定、关节融合术及跟骨截骨术［4-6］。斯氏针闭合撬拨难以使塌陷粉碎的关节面恢复；而距下关节融合术对于关节面粉碎严重的SandersⅣ型骨折虽不失为一种有效的办法，但常不被患者接受。其中切开复位内固定是临床治疗跟骨骨折应用最为广泛的手术，切开复位内固定术中可获得良好的手术视野、最大限度地复位及进行内固定。切开复位内固定术，近十多年来通常采用Regazzoni和Benirschke提出的外侧“L”形入路钢板螺钉固定［7］。该入路创伤较大，需广泛剥离软组织，且该切口易损伤腓肠神经，术后发生腓骨肌腱不稳定、皮瓣坏死及切口不愈合、感染等并发症，其中以皮瓣坏死最为棘手。刘新成等［8］经过Meta分析研究报道跟骨骨折术后切口边缘坏死率为2.6%，伤口感染率为8.6%。而我们采用跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口，于外踝尖稍下方至第4跖骨基底，切口长约4 cm，无需广泛剥离皮瓣，而又能显露距下关节及跟骰关节。保证术中直视下复位及固定关节面骨折块，有效恢复Böhler角及Gissane角。Knight等［9］和陈雁西等［10］认为手术后Böhler角与踝—后足功能评分呈正相关性，即角度越大，功能评分越高。所以我们在术中很注意对Böhler角及Gissane角等指标的恢复。另外切口行走于腓骨长短肌腱的上方，即能避免误伤腓浅神经及腓肠神经的分支，又可避免损伤腓骨肌腱支持带。既往运用外侧“L”行入路内固定治疗跟骨骨折，术中广泛剥离皮下组织，术后往往皮瓣苍白，水泡形成，甚至伤口渗液。以上情况往往延长患肢制动时间，从而影响早期患肢功能锻炼。解剖学研究表明［11，12］经跗骨窦切口虽然容易伤及腓动脉分支与外踝前动脉分支的吻合支，但其与周围血管网有广泛的交通支，易形成侧支循环，即使受到损伤，也不会影响跟骨外侧皮瓣血供而影响切口愈合。再加上跟腱外侧旁长约3 cm小切口，有利于术中复位及便于跟骨钢板的合适放置和螺钉置入。

手术前对手术时机的把握也很重要。Al-Mudhaffar等［13］认为伤后7 d内手术极易导致切口边缘坏死。Sanders［14］和Tennent等［15］认为伤后7～14 d为最佳手术时机，大于14 d切口感染率明显增高。宋兵华等［16］研究显示伤后手术时间小于14 d的优良率显著优于大于14 d者。大于14 d手术可引起骨折断面吸收，骨折线消失，软骨下骨化致关节软骨分层，皮肤不同程度的挛缩等，增加骨折解剖复位和术后切口缝合的难度，直接影响复位质量和切口愈合的几率，降低临床优良率。我们一般在肿胀消退、皮肤出现褶皱后进行手术（一般在伤后7～10 d）。如皮肤出现了张力性水泡，则抽吸干净水泡内液体，换药后局部干瘪时再行手术。本组术后皮瓣无坏死，伤口无感染，全部甲级愈合拆线。术后影像学结果显示跟骨的高度、宽度及对线恢复，Böhler角及Gissane角保持良好。

综上所述，跗骨窦入路联合跟腱外侧旁切口治疗跟骨关节内骨折，在保证骨折显露复位的同时，又尽可能减少对皮肤软组织的剥离和干扰，减少皮瓣坏死和切口感染等并发症。符合微创理念，是治疗跟骨关节内骨折的良好方法［17，18］。

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Clinical study on the curative effect of tarsal sinus approach combined with paramedian incision outside of the Achilles tendon in patients with intra-articular calcaneal fractures

HU Haiquan
Department of Orthopedics，Ruijin People'Hospital in Jiangxi Province，Ruijin342500，China

R687.32

B

1673-9701（2016）22-0067-03

2016-06-02）