慢性鼻窦炎合并骨炎的临床分析

蔡　卓　吴文秀　阮奕劲▲　秦　樱　吴　涛

1.广东医学院附属中山医院（陈星海医院）耳鼻咽喉科，广东中山528415；2.广东医学院附属中山医院（陈星海医院）影像科，广东中山528415

慢性鼻窦炎合并骨炎的临床分析

蔡卓1吴文秀2阮奕劲1▲秦樱1吴涛1

1.广东医学院附属中山医院（陈星海医院）耳鼻咽喉科，广东中山528415；2.广东医学院附属中山医院（陈星海医院）影像科，广东中山528415

目的通过CT研究骨炎在慢性鼻窦炎中的发生率，探讨骨炎与慢性鼻窦炎病程及复发率之间的关系。方法对2010年1月～2014年5月期间本院收治的120例慢性鼻窦炎患者的手术治疗及临床资料进行回顾性分析，对资料进行统计学处理。结果120例患者中39例发生骨炎，骨炎发生率32.50%（39/120）。GOSS量表评分以3分为多。病程在5年以内和5年以上的慢性鼻窦炎患者的骨炎发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。合并骨炎患者39例，不合并骨炎患者81例，两组患者术后复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论慢性骨炎在慢性鼻窦炎中的发生率约为1/3，慢性鼻窦炎患者骨炎的发生率与病程呈明显正相关，合并骨炎的慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后的复发率高于不合并骨炎者。手术彻底切除病变骨质，通畅引流是关键。

鼻窦炎；骨炎；复发

［Abstract］Objective To discuss the relation between the course of disease and recurrence rate of osteitis and chronic sinusitis based on the incidence rate of osteitis in patients with chronic sinusitis as observed by CT.Methods The operative and clinical data of 120 patients with chronic sinusitis treated in our hospital from January 2010 to May 2014 were reviewed and statistically analyzed.Results 39 of the 120 patients were combined with osteitis，with an incidence rate of 32.50%（39/120）.The scores of GOSS scale were mainly 3.There was significant difference in incidence of osteitis between patients with a disease course of chronic sinusitis shorter than 5 years and those longer than 5 years（P＜0.01）.There was significant difference in postoperative recurrence rate between the 39 patients combined with osteitis and the 81 patients without osteitis（P＜0.05）.Conclusion The incidence rate of chronic osteitis is about 1/3 among patients with chronic sinusitis.There is a positive relationship between the incidence rate of osteitis and the course of disease.In addition，the recurrence rate after nasal endoscopy is higher in patients combined with osteitis than those without.Therefore，it is very important to thoroughly remove the affected bone substance and to keep adequate drainage.

［Key words］Sinusitis；Osteitis；Recurrence

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科的常见疾病，众所周知，慢性鼻窦炎和骨炎存在千丝万缕的联系［1-3］，随着学者们对慢性鼻窦炎研究认识加深，对慢性鼻窦炎合并骨炎的认识也进一步加深，根据目前的研究发现，骨炎的发生与很多因素相关，但主要因素还是炎症的长期刺激，本文从影像学的角度研究骨炎和慢性鼻窦炎的关系，以便于更好地为临床服务。国内针对骨炎的研究仍较少，多针对于骨炎的病理分析及骨炎对于慢性鼻窦炎的进展、术后转归、复发的影响等方面。对于慢性鼻窦炎患者的骨炎的影像学表现及临床应用方面的研究并不多见。本文目的旨在通过影像学就慢性鼻窦炎的骨炎发生率、骨炎和慢性鼻窦炎病程和复发率之间的关系做出研究和探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我院于2010年1月～2014年5月期间经鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者120例，纳入标准：所有患者经鼻窦CT及鼻内镜检查后确诊，符合慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）标准［1］。患者均经过规范化的药物治疗无效，无既往鼻部手术史。其中，男65例，女55例，伴鼻息肉患者40例，无鼻息肉患者80例；年龄20～60岁，平均（38.68±8.52）岁。并进行回顾性分析，统计骨炎的发生率，按照慢性鼻窦炎的病程，将120例患者分为a、b、c、d四组：a组（3～12个月）、b组（13～24个月）、c组（25～60个月）、d组（大于60个月）。a组患者26例，b组患者30例，c组患者39例，d组患者25例，各组间骨炎的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；按照有骨炎和无骨炎标准分两组，骨炎组39例，无骨炎组81例。术后随访1年，观察两组患者鼻窦炎的复发率。

1.2方法

术前行鼻内窥镜检查和鼻窦CT检查，确定病变范围和程度；术前常规予以抗生素治疗1周，手术常规采用局部麻醉。合并骨炎者采用全身麻醉。按鼻窦炎病变范围分别选择相应的鼻窦开方术，合并鼻息肉者同时行鼻息肉摘除手术。如有必要同时行鼻中隔矫正术及中、下鼻甲部分切除术。术后经过统一规范的药物治疗，并随访1年，出院1个月内每周复诊1次，2个月时每2周复诊1次，3～6个月每月复查1次，半年～1年每3个月复诊1次。必要时复查CT。

1.3骨炎测量方法及诊断

对各窦骨壁的CT扫描图像中的骨质厚度、骨炎范围及最厚处骨炎的CT值等重复测量3次，记录各测量值的Max值、Min值及平均值，并由影像科CT医师于术前采用FHILIPS MxLite View分析软件对重建CT图像进行分析，采用GOSS量表［2］对是否发生骨炎进行诊断。

GOSS量表评分标准如下：1分：窦壁骨炎范围＜50%，骨炎厚度＜3 mm；2分：窦壁骨炎范围＜50%，骨炎厚度3～5 mm；3分：窦壁骨炎范围＜50%，骨炎厚度＞5 mm，或窦壁骨炎范围＞50%，骨炎厚度＜3 mm；4分：窦壁骨炎范围＞50%，骨炎厚度3～5 mm；5分：窦壁骨炎范围＞50%，骨炎厚度＞5 mm。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1骨炎发生率

120例患者中总的骨炎发生率为32.50%（39/120）。其中筛窦骨炎20例，根据GOSS量表评分5分0例，4分2例，3分14例，2分2例，1分2例。

2.2骨炎与病程的关系

120例患者按病程分为a、b、c、d四组：a组（3～12个月）、b组（13～24个月）、c组（25～60个月）、d组（大于60个月）。a组患者26例，合并骨炎3例，骨炎发生率12%；b组患者30例，合并骨炎7例，骨炎发生率23%；c组患者39例，合并骨炎12例，骨炎发生率31%；d组患者25例，合并骨炎17例，骨炎发生率68%，见表1，显示病程3～12个月的患者与病程13～24个月的慢性鼻窦炎患者的骨炎发生率比较差异无统计学意义，与病程25～60个月的患者比较差异无统计学意义，而病程13～60个月与病程60个月以上的患者骨炎的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3骨炎与慢性鼻窦炎复发率之间的关系

120例慢性鼻窦炎患者按合并骨炎和不合并骨炎分为两组，合并骨炎39例，不合并骨炎81例，统计两组患者术后复发率，骨炎组的手术复发率明显高于无骨炎组，差异有统计学意义（χ2=11.89，P=0.001＜0.05），见表2。

表1　骨炎发生率与慢性鼻窦炎病程之间关系

表2　骨炎与慢性鼻窦炎复发率之间的关系

3　讨论

本文通过CT研究发现骨炎在慢性鼻窦炎中发生率为32.5%，与Georgalas C等［3］报道相近，我们进一步研究发现骨炎的发生与慢性鼻窦炎病程的长短有一定相关性，骨炎发生率随着病程的延长逐渐增高，病程3～12个月的骨炎发生率为12%，病程13～24个月的骨炎发生率为23%，病程25～60个月的骨炎发生率为31%，病程大于60个月的骨炎发生率为68%，但病程在5年内的骨炎发生率无明显统计学差异，病程大于5年的骨炎发生率和病程5年内骨炎发生率有明显统计学差异，说明骨炎的发生率随病程的延长逐渐增加，但病程达到5年以上时骨炎的发生率有明显变化。卜阳［4］采集了130例初次手术的慢性鼻窦炎患者，对比病程长短和骨炎发生率之间的关系，发现病程对于骨炎的发生具有显著影响，而且随着病程的延长骨炎的发生率逐渐升高。

大量报道证明鼻窦炎与中鼻甲、筛窦、上颌窦骨质的慢性感染存在一定的联系。Kennedy等［5］观察43例鼻内镜手术病例，发现筛窦骨板病理学观察既有新骨形成，又有局部的骨吸收，并伴有炎性细胞的浸润，提出骨重新塑型的概念。王珍珍［6］研究了126例慢性鼻窦炎患者病变侧的筛窦骨质，发现黏膜下的骨质病理学上表现为骨质破坏、吸收及纤维化及炎性细胞的浸润，随着筛骨骨质病理等级的增高，主观评分（VAS评分）、客观评分（Lund-Mackay评分、Lund·Kennedy评分）均相应升高，表示筛骨骨质变化一定程度上可以反映CRS患者疾病的严重程度。唐凤珠等［7］研究也发现，慢性鼻窦炎患者筛窦黏膜和筛骨均发生不同程度的病理形态学改变，且与临床分型、分期以及预后相关。慢性鼻窦炎骨炎是一个慢性炎症，反复刺激骨质增生硬化，但是它又有成骨，又有破骨的活动，是一个活动的过程，和长期慢性化脓性中耳炎近似，我们观察长期慢性化脓性中耳炎反复发作的患者，乳突气房逐渐消失，硬化，最后成为硬化型乳突，和慢性鼻窦炎骨炎的病理演变过程近似。

在骨炎的非手术治疗方面，到目前为止，药物治疗骨炎的疗效尚无定论。在以往对慢性鼻窦炎的治疗中认为大环内酯类抗生素长期小剂量的使用是有效的［8］，左可军等［9］认为小剂量、长期使用大环内酯类药物治疗内镜鼻窦手术后顽固的持续性迁延性炎性反应临床疗效显著、稳定。但是近几年的一项研究指出，大环内酯类药物对慢性鼻窦炎患者的治疗效果和未使用者无明显差异［10］，对于抗生素治疗骨炎是否有效也无定论。董怿等［11］等通过动物模型结合CT扫描，研究激素对鼻窦骨质CT值的影响，发现激素可以抑制骨质重塑，提出术后应用鼻用激素，可以抑制骨炎的进程，降低术后骨炎的复发率。

近年来研究发现，慢性鼻窦炎合并骨炎是导致难治性慢性鼻窦炎发生的重要因素之一［12］，骨炎的发生与鼻窦手术术后的复发呈正相关，本文研究发现慢性鼻窦炎合并骨炎组的术后复发率为43.59%明显高于非骨炎组14.81%，慢性鼻窦炎合并骨炎组和不合并骨炎组的术后复发率有明显统计学差异，究其原因可能是长期反复的炎症刺激导致骨质增生硬化，手术难于彻底切除病变骨质，导致病变残留，蔡卓等［13］认为鼻窦病变术后复发有几个共同原因，其中窦口鼻道复合体得不到有效开放，骨炎也是其重要根源之一。骨炎的程度越严重，手术效果越差，术后骨炎鼻窦炎的复发率越高，可能是难治性或复发性CRS的根源。慢性鼻窦炎合并骨炎的手术和中耳乳突手术一样，都应该在尽可能保留可逆性黏膜及正常骨质的情况下进行轮廓化，提高治愈率减少复发率［14，15］。王珍珍［6］研究认为慢性鼻窦炎患者筛骨骨质的病理改变程度能在一定程度上反映疾病的严重程度，通过嗜酸性粒细胞的高低可间接判断疾病程度，对手术医师起到一定的指导作用。目前临床研究认为最彻底地治疗骨炎方法是在明确病灶部位的前提下，尽量完全切除骨质增生处，因此规范化的手术操作、术前鼻窦CT检查等是保证手术成功的关键。所以在手术中我们应该尽量切除病变骨质，通畅引流。

综上所述，我们研究发现，慢性骨炎在慢性鼻窦炎中的发生率为32.50%，GOSS量表评分以3分为多，小于3分和大于3分者少。病程在5年以内和5年以上的慢性鼻窦炎患者的骨炎发生率有明显统计学差异，并且合并骨炎的慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后的复发率较高，手术需彻底切除病变骨质，通畅引流，方能降低术后复发率。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94.

［2］Fokkens WJ，Lund VJ，Mullol J，et al.European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012［J］.Rhinol Suppl，2012，5（23）：1-298.

［3］Georgalas C，Videler W，Freling N，et al.Global osteitis scoring scale and chronic rhinosinusitis：Amarker of revision surgery［J］.Clin Otolaryngol，2010，35：455-461.

［4］卜阳.骨炎在慢性鼻窦炎中的影像学表现及相关因素分析［D］.大连医科大学硕士学位论文，2014：19.

［5］Kennedy DW，Senior BA，Gannon FH，et al.Histology and histomorphometry of ethmoid bone in chronic rhinosinusitis［J］.Laryngoscope，1998，108：502-507.

［6］王珍珍.慢性鼻鼻窦炎患者筛骨骨质的病理学特点及与肺功能相关性分析［D］.温州医科大学，2015.

［7］唐凤珠，梁建平.慢性鼻鼻窦炎筛窦黏膜和筛骨的病理学研究进展［J］.医学综述，2013，19（6）：1033.

［8］韩德民，王彤.大环内酯类药物治疗慢性鼻及鼻窦炎的新认识［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24（3）：143-146.

［9］左可军，许庚.大环内酯类药物治疗内镜鼻窦手术后黏膜迁延性炎性反应的临床观察［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（9）：718-722.

［10］Videler WJ，Badia L，Harvey RJ，et al.Lack of efficacy of long-term，low-dose azithromycin in chronic rhinosinusitis：A randomized controlled trial［J］.Allergy，2011，66：1457-1468.

［11］董怿，周兵，牛延涛，等.兔鼻窦炎模型骨质重塑CT评估［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（10）：848-853.

［12］Videler WJ，Georgalas C，Menger DJ，et al.Osteiticbone in recalcitrant chronic rhinosinusitis［J］.Rhinology，201l，49（2）：139-147.

［13］蔡卓，阮奕劲，石雄州，等.鼻窦炎鼻内镜术后复发的手术因素分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（10）：1830-1831.

［14］吕凌燕，王玉芝，梁建华，等.慢性鼻窦炎骨炎患者病情程度的危险因素［J］.中国中西医结合耳鼻喉科杂志，2014，22（5）：347-349.

［15］张万杰.鼻内窥镜手术联合治疗慢性鼻窦炎和鼻中隔偏曲［J］.医药，2015，9（5）：247.

Clinical analysis on chronic sinusitis combined with osteitis

CAI Zhuo1WU Wenxiu2RUAN Yijing1QIN Ying1WU Tao1
1.Department of Otorhinolaryngology，Guangdong Medical College Affiliated Zhongshan Hospital（Chenxinghai Hospital），Zhongshan528415，China；2.Department of Radiology，Guangdong Medical College Affiliated Zhongshan Hospital（Chenxinghai Hospital），Zhongshan528415，China

R765.41

B

1673-9701（2016）22-0061-03

2016-06-07）