运用PPP模式推进我国“医养融合”养老机构建设

任春玲

（1.吉林省金融文化研究中心，吉林长春130028；2.吉林省科技金融研究中心，吉林长春130028；3.长春金融高等专科学校科研处，吉林长春130028）

运用PPP模式推进我国“医养融合”养老机构建设

任春玲1，2，3

（1.吉林省金融文化研究中心，吉林长春130028；2.吉林省科技金融研究中心，吉林长春130028；3.长春金融高等专科学校科研处，吉林长春130028）

随着我国经济的高速发展和公共医疗保障条件的不断改善，我国人口老龄化程度不断加深。破解我国养老难题已不仅仅是子女应尽的义务，还是政府不可推卸的一项责任。“医养融合”是一种集医疗和养老于一体的新型养老模式，该模式能够有效整合我国养老和医疗资源，满足我国人口老龄化所带来的刚性需求。因此，我国必须采取有效措施，筹集资金，加快“医养融合”养老机构建设速度。在当前政府财力有限的情况下，将PPP模式引入我国“医养融合”养老机构建设融资体系，不仅能实现政府和社会资本双赢，还能提高我国养老服务质量。

人口老龄化；医养融合；PPP

目前，世界上唯一老龄人口过亿的国家就是中国。预计2020年我国老龄人口将达到2.4亿，2050年中国老龄人口可达到4.8亿，占总人口的35%左右，进入重度老龄化国家。近几年，党和政府高度重视人口老龄化问题。2015年11月11日，李克强总理主持召开国务院常务会议，在人口老龄化问题上，会议确定了三项内容：促进医养融合对接；鼓励社会力量兴办医养结合机构；强化投融资、用地等支持。会议决定，在全国每个省份至少选择一个地区开展医养结合试点示范。2016年2月，习近平主席也对加强老龄工作作出重要指示，强调有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。由此可见，完善社会养老保障机制，广开渠道加快“医养融合”养老机构建设势在必行。

一、我国人口老龄化的现状及趋势

人口老龄化是指在一个国家（地区）的人口结构中，老年人口所占比重持续增加，并达到一定标准时的状态。按照联合国的规定，如果一个国家（地区）的人口结构中，60岁及其以上人口的比重等于或大于10%，或者65岁及其以上人口的比重等于或大于7%，那么这个国家（地区）就可算作老龄化国家（地区）。

人口老龄化问题是人口年龄结构不断发展变化的必然结果。任何一个阶段的人口现状都是过去人口状态逐步演变的结果，也是未来人口结构发展的基础。随着我国近30年经济高速发展、人民日常生活水平不断提高和公共医疗保障条件的不断改善，我国人口老龄化程度不断加深，并逐步呈现高龄化趋势。全国人口变动情况调查显示，我国65岁以上人口占总人口比例逐年增大（见图1）。具体而言，我国人口老龄化有以下几个特点：

图1　2000—2015年我国65岁以上人口占总人口比重

（一）老年人绝对数量大

20世纪90年代以来，中国的老龄化进程加快。65岁及以上老年人口从1990年的6 299万增加到2015年的14 386万。2010年全世界人口约为689 589万人，而我国同期人口为133 972万人，其中60岁以上人口为17 765万人，我国老年人口占世界人口的2.58%。2015年末，全国大陆总人口为137 462万人，比2010年增加了3 490万。60岁及以上人口为22 200万人，比2010年增加了4 435万，多于总人口增加数量。我国人口基数巨大，在人口出生率不高、死亡率较低和人口平均寿命延长等多重因素的共同作用和影响下，我国老年人口数量必将居于世界首位。

（二）人口老龄化速度快

从20世纪70年代末开始，我国开始积极实行计划生育政策，人口出生率逐步降低，与此同时，人们生活和医疗水平不断提高，人均预期寿命延长，受其共同影响，老年人口的增长速度明显快于青少年的增长速度。在人口年龄结构底部逐渐缩小和顶部不断膨胀的双重作用下，我国人口老龄化速度迅速加快。65岁及以上老年人口占总人口的比例由1990年的5.57%上升到2015年的10.5%，增加了近1倍。与世界其他步入老年型结构的国家相比，我国65岁以上老年人口占社会总人口比例从7%提升到10%用了15年，而世界其他发达国家大都用了半个世纪左右的时间。

（三）老龄化发展不均衡

目前，我国老龄化程度分布呈现明显差异，发展不均衡。一是地区间差异显著。东部经济发达地区老龄化进程快于西部经济欠发达地区。2010年第六次全国人口普查数据显示，经济发达地区人口老龄化程度普遍高于经济欠发达地区。二是性别差异，女性老龄人口多于男性。根据2010年第六次全国人口普查数据显示，“60岁以上人口中女性高于男性比例为4.04%，70岁以上人口中女性高于男性13.44%，80岁以上高龄人口中女性高于男性39.2%”。三是城乡差异，农村人口老龄化程度高于城镇人口老龄化程度，并且这一状况有进一步扩大的趋势。

（四）“空巢老人”现象突出

在我国日益突出的老龄化问题中，还有一个值得密切关注的现象是“空巢老人”逐年增多。2000年，我国城镇空巢老人比例为42%，农村空巢老人比例为37.9%。2010年，我国城镇空巢老人比例上升到54%，增加了12%；农村空巢老人比例上升到45.6%，增加了7.7%。《中国老龄事业发展报告（2013）》显示，2013年我国空巢老人超过1亿，占老年人口的比例接近50%，他们当中许多人存在孤独、苦闷、抑郁，甚至厌世等心理问题。尤其是随着第一代独生子女的父母陆续进入老年，我国“空巢老人”现象将更加明显。有预测显示，2030年我国将有2亿多的空巢老人，占到全国老人总数的90%。

人口老龄化是我国面临的一个不可逆转的社会现实。本世纪，我国人口老龄化进程大致可分为2020年前的快速老龄化、2021～2050年的加速老龄化、2051～2100年的重度老龄化三个阶段。预计到2020年左右，我国60岁及以上老年人口将达到2.5亿，老年人口占总人口的比重将到16.9%；到2050年，预计我国60岁及以上人口将超过4.5亿，老龄化水平将达到32.8%。而且，老年人口高龄化趋势也日益明显，80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加。［1］这种严重的局面已经成为我国人口结构变化的必然趋势，正在影响着我国可持续发展的方方面面，特别是影响老年人的生活质量和幸福指数。

二、我国推进“医养融合”养老模式的必要性

人口老龄化进程的不断加快，必然会产生越来越多的与老年人密切相关的问题，如老年人健康和照护问题。养老问题必定成为我国亟待解决的社会问题。而且随着民众家庭观念的逐渐转变，尤其是“422”甚至“8422”家庭的日益增多，传统的家庭养老方式终将被打破，子孙绕膝的生活习俗将越来越鲜见。无论是物质上还是精神上，子女赡养老人的做法都会变得很不现实。越来越多的老人不得不放弃家庭养老模式，被迫选择机构养老等新兴模式。然而，与日渐增多的养老需求相比，我国现有的养老机构也存在诸多问题，难以满足老年人的养老愿望。目前，我国的养老机构主要有公办和民办两种。公办养老机构属于福利性养老机构，不仅收费标准较低，而且养老配套设施齐全、服务水平较高，但公办养老机构数量有限，常常是“一床难求”。而民办养老机构虽然条件比较好，但服务人员素质参差不齐，且收费标准比较高，超出了大多数老年人的经济承受能力。无论是公办还是民办养老机构，大多数采取的是“医养分离”的照料模式，主要提供简单的生活照料服务，没有医疗服务。民政部有关负责人表示，目前，我国各类养老机构达4万多家，但真正具备医疗服务能力的寥寥无几。调查显示，70.2%愿意选择专业养老机构养老的老年人，他们看中的都是“医护条件好”。显然目前我国急需的是能够融入长期照护理念的“医养融合”型养老机构。

“医养融合”是一种集医疗和养老于一体的新型养老模式。该模式的优势是整合养老和医疗两方面资源，有病治病、无病疗养，为老人提供持续性的照顾服务。推行“医养融合”模式，符合我国养老和就医的现实国情。“医养融合”能够牵动医疗机构包括属于事业单位的医院加入到养老产业中，由专业护理人员照顾老人的健康生活起居，可以让老年人在不必长期占用医院病床的情况下，满足老年人对老年病漫长护理的要求。这种养老模式不仅可以为老年人提供更为便利的养老就医环境，还能打破老年人对养老院的心理隔阂，实现养老和医疗资源的有效整合，满足我国人口老龄化所带来的刚性需求。“全世界所有人都能够有保障、有尊严地步入老年，并作为享有充分权利的公民参与其社会”，这是2002年4月在西班牙马德里举行的第二次老龄问题世界大会确立的总目标。面对中国社会独有且更为严峻的老龄化问题，破解养老难题已不仅仅是子女应尽的义务，还是政府不可推卸的一项责任。推行“医养融合”新型养老模式，完善社会养老保障机制，使越来越多的老年人老有所养、老有所依，势在必行。只有这样，我国的养老传统才能得以不断延续。

三、PPP模式在我国推进“医养融合”养老机构建设中的运用

PPP（Public-Private-Partnership）被译为“公私合作伙伴关系”，是指政府与社会资本之间为提供公共物品或服务而建立的一种伙伴合作关系，可以分为外包、特许经营和私有化三大类，具体包括BOT、BOOT、ROT、TOT、BOO等模式。［2］它最早兴起于20世纪90年代的英国，被广泛应用于交通、卫生、公共安全、国防、教育、公共不动产管理等领域。21世纪以来，联合国、世界银行等国际组织在全球范围内力推PPP模式，目前发展中国家已经纷纷开始实践。我国从2000年左右开始引入PPP模式，2014年以后进入正式推广实施阶段。对于我国日益严峻的人口老龄化所带来的养老问题，破解这一难题的关键就是加快“医养融合”养老机构建设。为此，各级政府必须采取各种有效措施，筹集资金，提高养老机构建设速度。当然，在经济“新常态”背景下，地方政府财力非常有限，单凭政府一己之力，很难完成“医养融合”养老机构的建设。因此，必须将PPP模式引入我国“医养融合”养老机构建设融资体系，在政府和社会资本双赢的前提下，提高我国养老服务质量。

（一）“医养融合”养老机构PPP项目的阶段划分

“医养融合”养老机构PPP融资项目的生命周期可以按时间顺序分为项目准备、项目建设、项目运营、项目移交四个阶段（见图2）。

图2　“医养融合”PPP项目的阶段划分

1.项目准备阶段。项目准备是政府和社会资本合作的开始，为项目实施做好准备工作。这一阶段，政府部门要对“医养融合”养老机构建设项目进行立项论证、识别和组建PPP项目团队、制定PPP项目合同、完成物有所值评估等。“中介机构”则负责评估项目的专业性工作，根据项目特点设计PPP项目公司的股权结构，为政府部门提供成立项目公司的咨询服务。在对股权比例、风险分担机制、利益分配等因素进行逐一确定后，政府部门开始面向社会进行公开招标，吸纳社会资本加入，在确定合作方后成立项目公司。

2.项目建设阶段。这一阶段是PPP项目开始实施并产生效率的关键阶段。项目公司成立后，要按照国家法律法规相关规定，遵循招标——投标——开标——评标——定标等程序，对“医养融合”养老机构工程项目进行公开招标，选择合格的施工单位、原材料供应商等。同时，由于PPP项目在建设中要面临设计变更、技术、质量、进度、完工等诸多风险，因此必须引入保险公司分担工程建设风险。

3.运营管理阶段。“医养融合”养老机构项目建设完成后，须经有关部门进行工程验收，验收合格方可正式进入运营管理阶段。按照特许经营权协议的规定，养老机构由项目公司负责运营管理，向符合条件的老年人提供专业化的养老和医疗服务。项目公司的收入来自于两个方面，一个是政府补助，一个是运营收入。这一阶段，政府部门要对运营进行监督，对“医养融合”养老项目进行严格的审计和绩效评价，包括社会效益评价，并及时对外公布。

4.项目移交阶段。这一阶段的主要工作包括移交准备、性能测试、资产交割和绩效评价。按照特许权协议规定，特许期满后，政府部门应组建项目移交工作组，根据性能测试方案和移交标准对移交项目进行性能测试。不达标的项目，应要求社会资本或项目公司进行恢复性修理、更新重置；达标的项目，项目公司将“医养融合”养老机构移交给政府部门。

（二）在PPP项目实施过程中政府对社会资本的补贴

社会资本参与“医养融合”养老机构PPP项目的根本目的是为了获得合理的投资回报。由于养老机构带有一定的公益性，属于准经营性项目，这就要求政府部门要协调好养老机构的公益性和社会资本的收益性之间的关系。为了保证养老的公益性，满足大部分老年人的养老需求，政府部门要降低“医养融合”养老机构的运营收益，作为补偿，要对社会资本进行适当补贴，可以采用土地拨付、资金税费优惠、配建开发等多种形式。

1.土地使用拨付。为了尽快解决我国的养老问题，各级政府部门要多渠道优先保障“医养融合”养老机构PPP项目用地，可采取划拨、出让、作价入股等多种方式供应土地。对符合《划拨用地目录》的项目，要按划拨方式供地；对不符合《划拨用地目录》的项目，可以采取出让或租赁方式供地。

2.资金税费优惠。对于“医养融合”养老机构PPP建设项目，政府不仅要免征城市建设配套费等各种行政事业性收费，而且相关税费也要减免。对于项目的融资需求，政府要尽可能地协调银行，帮助社会资本获得银行优惠贷款，或者协助社会资本通过发行企业债券等方式筹措资金。对于提前完工、建设质量合格的养老机构项目也可直接进行资金奖励。

3.配建开发。为了鼓励社会资本参与“医养融合”养老机构建设，政府部门可以与社会资本达成协议，在项目公司完成养老机构建设的基础上，允许其优先开发养老机构周边的商业配套设施，并允许其经营，以补偿其在养老机构项目中较低的投资收益。

（三）完善“医养融合”养老机构PPP融资模式的建议

2016年1月15日，江苏省南通市如东县政府与陕西必康制药集团控股有限公司、医疗法人社团同济会，就如东县中医院“医养融合”PPP项目签约。该项目2014年12月被财政部确定为第一批政府与社会资本合作示范项目，是我国首个也是唯一的“医养融合”PPP示范项目，开启了我国运用PPP模式建设“医养融合”养老机构的先河。由于我国PPP模式引入的时间并不长，尤其是“医养融合”PPP项目更是刚刚起步，因此在实际应用中还有诸多方面需要完善和改进。

1.明确政府与市场的边界

采用PPP模式建设“医养融合”养老机构，要合理界定政府和市场的边界，明确政府和社会资本的责任和风险。在“医养融合”养老机构建设中，政府要严格树立起符合市场要求的契约精神，充分发挥辅助作用，做好项目的参与者和监督者即可，其他主要工作交由社会资本来完成，包括项目的设计、建设、运营、维护等，并由其承担相应的风险和责任。

2.建立合理的风险分担机制

风险识别和风险分担是我国“医养融合”养老机构PPP项目能否成功的关键。对于这一问题，我国可以借鉴澳大利亚的做法，建立“医养融合”PPP模式风险分担机制。一是认真做好PPP项目的事前规划研究工作；二是在项目开始前就详细评估实施过程中可能出现的风险，并提出相应的解决措施；三是遵循风险由最能应对和控制的一方承担的原则，在政府与社会资本之间合理分担风险；四是在项目合作过程中，政府和社会资本之间要不断进行交流与沟通，共同解决随时出现的问题，并根据项目进展变化动态调整风险分担。

3.建立行之有效的监督机制

“医养融合”PPP模式下，如果缺少有效的外部约束，社会资本在利益最大化目标的驱使下，会通过提高床位价格、降低养老和医疗服务的质量等方式谋取暴利，造成社会公众福利的损失。因此，保证“医养融合”PPP项目顺利开展的关键是建立有效的审计和绩效评价机制。可考虑建立专业监管为主、社会监督为辅的监督管理机制，全过程监督“医养融合”PPP项目。对每个项目不仅要评价经营效果，还要评价社会公益性，并及时在财政部的PPP综合信息平台上公布评价结果，提高项目的透明度。

4.拓宽PPP项目融资渠道

“医养融合”PPP项目顺利与否还取决于项目能否调动社会资本投资的积极性，能否吸引到社会资本加入。2015年以来，我国各地推行的PPP项目普遍遇到了“落地难”问题。为了拓宽“医养融合”PPP项目的融资渠道，保证项目的顺利进行，政府部门必须采取积极有效的措施撬动民间资本，除了利用商业银行贷款融资外，还可以通过设立“医养融合”PPP项目专项引导基金、将PPP项目与养老产业结合起来进行证券化操作、鼓励信托公司参与“医养融合”PPP项目等方式进行融资。

［1］陈寅.人口老龄化问题和老年人的完善护理［J］.求医问药，2011，（8）.

［2］任春玲.我国PPP模式发展的现存问题及对策研究［J］.长春金融高等专科学校学报，2016，（1）.

［责任编辑：杨晓丹］

Using PPPModel to Promote China's"Medical Support Integration"Pension Institutions

REN Chun-ling1，2，3
（1.Jilin Finance and Culture Research Center，Changchun 130028，China；2.Jilin Province Science Technology and Finance Research Center，Changchun 130028，China；3.Changchun Finance College，Changchun 130028，China）

With the rapid development of China's economy and public health security condition improved，the degree of population aging in China is deepening.To solve our country's pension problem is not only the sons and daughters`obligations，but also a responsibility of the government."Medical and support integration"is a new pension mode，it can effectively integrate China's pension and medical resources to meet the rigid demand caused by the aging population in our country.Therefore，our country must take effective measures to raise funds to accelerate the speed of medical construction.In the limited financial resources under the current government，it should use PPP model in the construction of financing system of"Medical and support integration"pension model which not only can achieve a win-win situation of government and social capital，but also improve our quality of service pension.

aging population；medical and support integration；PPP

F283

A

2016-06-29

1671-6671（2016）05-0005-06

2015年度公主岭市金融办课题；2016年度吉林省金融文化研究中心招标课题

任春玲（1971-），女，吉林长岭人，长春金融高等专科学校科研处副处长、高教所副所长，教授，经济学博士，研究方向：金融学。