我院中药饮片临床应用情况分析

北京中医药大学附属护国寺中医医院（100035）吕薇 马红

北京市宣武中医医院（100050）赵京春

中药饮片是传统中药的特色之一，也是中医辨证论治的基础用药，而中药饮片处方是中医用药的精华所在。为了解本院中医临床用药现状和存在问题，本文对随机抽取的2015年1～9月间我院门诊中药饮片处方进行统计分析并提出建议，以促进临床安全、合理、有效地应用中药饮片。

1 资料与方法

1.1 资料 从我院2015年1～9月门诊中药饮片处方中，每月各随机抽取300张，共计2700张。

1.2 方法 对所抽处方的患者年龄、性别、药味数、剂量、毒性中药饮片使用情况等进行计算机输入，采用Microsoft Office Excel程序进行统计分析。

根据国家中医药管理局2010年11月颁布的《中药饮片处方格式及书写规范》（国中医药医改发〔2010〕57号）和《北京市中药饮片调剂规程》（京中医政字〔2011〕224号）的规定，筛选不合理处方，进行分类统计和分析。

2 结果

2.1 患者基本情况 根据统计可知，我院使用中药饮片的患者年龄最小0岁6个月，最大100岁，平均年龄52岁，以41～60岁中年人所占比例较高，占35.2% 。在各年龄段中，女性的比例均占多数。

2.2 中药饮片处方用药味数 我院中药饮片处方的单张用药味数为1～42味，平均用药味数14味，以11～16味最多，其次为17～25味，11～25味的处方共占82.6%。

2.3 单张处方使用剂数情况 我院门诊中药饮片处方的单张剂数为1～30剂，平均每张处方剂数为6剂。其中以7剂居多，占46.2%，这符合中医擅长治疗慢性病的特点。还有大于7剂最多达到30剂的处方，占12.8%，这与很多就诊病人患慢性病，老年病，病情变化较小，少数外地病人远途看病取药不便有关。

附表 不合理处方统计

2.4 毒性中药饮片使用情况 我院无大毒中药饮片品种。抽取的处方中，使用有毒中药饮片品种共11种，使用有小毒中药饮片品种共12种，我院有毒和有小毒中药饮片品种应用较多，其中以白果和苦杏仁使用张数相对较多。超量应用以使用仙茅和吴茱萸张数居多。

2.5 不合理处方统计 在抽取的2700张中药饮片处方中，不合理处方144张，不合理处方率为5.3%，不合理项中以超量开具毒性中药饮片未双签字的问题居多，详见附表。

3 分析

3.1 来我院就诊的患者以中年人为主，这个年龄段也是疾病高发期，有些常见慢性病需要求助于中医，应用中药饮片进行身体调理。女性患者多于男性患者，可能是因为女性更关注自身健康，而男性患者相对减少，尤其是在21～40岁的患者中，男性所占比例最少，这个年龄段的男性正处于青壮年，身体较好，加之事业生活负担较重，易忽略自身健康。

3.2 我国古籍中记载处方药味数多在10味以下，《伤寒论》和《金匮要略》中，药味数以6味以下居多，约占80%[1]，用药精而专。我院中药饮片处方平均用药味数14味，与此相比，明显偏多。

3.3 我院中药饮片处方存在大剂数的情况。临床医生在开具大剂数中药饮片处方时，如不注意遵循中病即止的治疗原则和防止疾病证型转化，有导致发生药物毒副作用的风险。

3.4 大毒中药饮片品种在治疗急重症、疑难症中有不可替代的作用。近年来，随着医疗用毒性药品种管理日益严格及临床医生对大毒中药使用谨慎，这些大毒品种的应用越来越少，这是一个值得我们思考的问题。

3.5 不合理饮片处方的分析

3.5.1 超量开具毒性中药饮片未双签字 按《处方管理办法》规定，医师超量开具毒性中药饮片应该双签字。为此，我院中药师在日常工作中做了大量工作，提示医师进行双签字，但从附表中可看出，仍有部分超量使用毒性中药饮片的处方没有双签字。医生没有双签字的原因多是不重视《药典》和《北京市中药饮片调剂规程》的相关规定。

3.5.2 脚注错误 脚注是医师注明的对中药饮片特殊处理要求，其在中医用药中具有非常重要的意义。脚注错误轻者降低药效，重者可产生不良反应。查阅抽取的处方时发现，有些医师不了解中药饮片成分和质地以致标错脚注，如出现羚羊粉溶化，芒硝冲服，阿胶珠烊化等。羚羊粉含角蛋白及磷酸钙等，均不溶于水，脚注应写“冲服”。芒硝的成分是Na2SO4·10H2O，可溶于水，准确的脚注应写“溶入”。阿胶珠质地酥脆，不同于阿胶，没必要烊化，与群药同煎即可。

3.5.3 诊断不规范 临床诊断不规范的具体情况有：病名、证型均只写抄方；只有病名而无证型或证型表述不全。

3.5.4 用法未写或标错 由于种种原因，有的医师打印出的处方中用法项下没有内容。还有的处方由于医师疏忽，将内服和外用标错。因外用药多药味特殊且用量较大，中药师通常能发现错误并提醒医师修改，但此过程无形中延长了患者的候药时间。另外，有的处方不易从药味和剂量判断内服或外用，一旦标错，将对应用中药饮片的患者带来极大的安全隐患。

3.5.5 配伍禁忌未双签字 在抽取的处方中发现经中药师审方纠正后，有1.4%的处方有违反“十八反”、“十九畏”且未双签字的现象，如瓜蒌与黑附片同用，丁香与郁金同用等。中医传统的配伍禁忌是先人经过几千年用药经验总结出来的，虽现代研究持有一些不同观点，但临床处方中还应尽量避免。若确属必要，医师应再次签字，以示负责。

3.5.6 医师或药师未在处方后记中签字 在查阅抽取的处方过程中发现，有的处方经复核药师核对，已标有记号，但在核对栏目中没有签字。还有的医师没有在处方后记中签字。这是工作极度繁忙时，医师和药师的疏漏，稍加注意就可避免。

3.6 其他问题

3.6.1 调剂规程宣传不够 由于一些中药的品种功效不尽相同，为避免混用，《北京市中药饮片调剂规程》中将原归为一个品种的饮片分开收载并规定了相应的处方应付，如：枯芩与条芩，青椒与花椒，白菊花与黄菊花，大生地与细生地等。抽查处方中发现，由于对调剂规程宣传不够，很少有医师在处方中区别应用上述中药饮片。

3.6.2 “用法”过于简单 抽取的所有处方在“用法”项下，通常内服仅写“每日一剂水煎服，分早晚两次服用”，外用仅写“泡洗外用”。这种千篇一律的写法很大程度上影响了中医的疗效。为充分发挥中药饮片的功效，内服药应根据患者病情的缓急确定是每天一付、二付或隔天一付；温服或冷服及饭前、饭后或睡前服；水煎、煎汤代水或加酒煎或煎水代茶饮等。若为外用药，应注明烫、泡、坐浴等操作方法、用药部位以及次数。

3.6.3 非毒性中药饮片存在超量应用情况 查阅处方时发现，临床应用非毒性中药饮片存在大大超出药典规定常用量的情况[2]。分析原因，一是医师传承经验认为大剂量使用才能达到所需效果。二是有些医师认为所用中药饮片不属于毒性中药，且多人工种（养）植，药效不够而加大用量。但如没有以准确的辨证为基础，随着剂量加大，不良反应和医疗安全隐患也将增大[3]。

4 建议

4.1 医师应加强对中医药经典著作的学习，更好地继承祖国医药宝贵遗产，并使之发扬光大。同时应重视对《中药饮片处方格式及书写规范》、《北京市中药饮片调剂规程》和一些新法规、新知识的学习，及时更新自身中药知识，确保中药饮片处方诊断明确，用药准确，剂量恰当。

4.2 药师应加强对中医知识的学习，不断提高处方合理性的判断能力。发现不合理处方时，积极与医师沟通，并适当处置，以认真负责的态度严格把好医疗流程中的最后一关。同时，应注意不断收集和总结有关中药饮片应用的新规定及各种不良反应报道，向临床医师和患者作出正确的宣传与解释。

4.3 医师和药师要共同配合，促进中药饮片的安全、合理、有效应用。根据我院应用中药饮片的门诊患者存在女性多于男性的现象，应加强对女性常见病、多发病的研究，进一步提高疗效，吸引更多患者来我院就医。

4.4 医院应不断完善有关中药饮片合理应用的各项管理制度。例如：对超量应用中药饮片的问题，在鼓励传承与创新，发挥老专家特长的同时，应有相应细化的可操作的管理制度来维护《药典》权威，使超量应用饮片在一个可管控的范围内运作，充分发挥饮片最大效能[4]。

4.5 医院应不断完善电子处方软件系统，将“十八反”、“十九畏”、毒性中药饮片用量限制等信息输入电脑进行开方时拦截，提示医师是否继续及再次签名。在用法项下，增加内服和外用更加具体的用药说明，以供医师选择。