关节囊缝合失败致膝关节置换术后髌骨低位1例*

袁丁李涛徐浩刘良马佳超王英振**

（1.青岛大学医学部，山东青岛266000；2.青岛大学附属医院关节外科，山东青岛266000）

关节囊缝合失败致膝关节置换术后髌骨低位1例*

袁丁1李涛2徐浩2刘良1马佳超2王英振2**

（1.青岛大学医学部，山东青岛266000；2.青岛大学附属医院关节外科，山东青岛266000）

关节成形术，置换，膝；并发症；髌骨脱位；缝合技术

【Key words】Arthroplasty，Replacement，Knee；Complications；Patellar dislocation；Suture techniques

全膝关节置换术的常见并发症有松动、感染、假体周围骨折及髌股关节异常等，髌骨底位是髌股关节异常的常见原因之一。根据其发生机制不同，可分为真性低位和假性低位。本文介绍1例关节囊缝合不当导致的髌骨脱位，从而引起了髌韧带的挛缩和骨直肌的萎缩，最终出现了髌骨低位所表现的包括疼痛、活动受限等一系列的并发症，最终采用LCCK系统进行关节假体翻修术，效果满意，现报道如下。

1　病例介绍

患者，女，77岁，因“膝关节置换术后疼痛伴活动障碍1年”就诊。患者1年前因膝骨关节炎于外院行双膝关节置换术，术后切口愈合良好，拆线后左膝关节功能恢复良好，右膝关节残留疼痛、屈曲时加重活动受限（屈曲80°疼痛明显）。患者无畏寒、发热无午后潮热，无晨僵、夜间痛、游走性疼痛，无局部红肿热痛，休息后症状可稍缓解，未行特殊处理。术后1年于我院就诊，X线片提示右膝关节置换术后低位髌骨，假体无松动及断裂现象（图1）。骨科查体：跛行步态，股骨下端肌肉较明显，右膝关节屈曲时髌骨下移明显。右股骨外髁压痛（+），右髌骨周围间隙压痛（+），左髌骨外侧间隙压痛（-），双胫骨结节压痛（-）双髌上囊压痛（-）。膝关节活动度：右0°～80°，左0° 130°。双下肢针刺觉正常，左下肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ级。

患者术前检查：ESR 15 mm/h；CRP＜0.5 mg/L；WBC 4.04×109。排除手术禁忌证后行右膝关节假体翻修术。患者仰卧位，神经阻滞麻醉起效后常规消毒铺单，采用300 mmHg气囊止血带，术前30 min预防性使用五水头孢唑啉钠预防感染。取原膝关节前正中切口，髌旁内侧入路显露关节囊，发现原关节囊切口处明显变薄，落空感明显，骨直肌肌腱外移明显，且明显萎缩变薄，继续显露并沿原入路切开髌旁肌腱，外翻髌骨，见髌骨下移，髌腱挛缩，髌腱周围纤维瘢痕组织增生明显，切除纤维瘢痕组织，见一纵行断面，远端附着于髌骨上缘外侧，继续沿此断面向骨直肌方向探查，发现此断面为骨直肌肌腱（图2）。我们基于此认为，由于解剖层次缝合错误或关节囊缝合不严密致后期关节囊原有切口未闭合，致后期髌骨轻度外脱位，髌韧带挛缩，从而导致髌骨低位，进一步引起疼痛、活动受限等一系列临床表现。为了改善髌骨轨迹，对原假体进行了翻修，采用Zimmer公司的LCCK假体，股骨远端E号假体加10 mm垫块胫骨加截5 mm，使用4号平台，股骨、胫骨假体均用直径14 mm、长度10 cm延长杆固定，置入12 mm聚乙烯垫片。维持膝关节屈曲位，充分松解髌骨外侧肌腱及髌韧带外侧（图3），恢复髌骨正常轨迹，切除骨直肌肌腱内侧瘢痕组织，沿内上方向将关节囊重新缝合固定。留置引流管1枚，关闭切口前用鸡尾酒疗法（利多卡因200 mg，罗哌卡因75 mg，吗啡5 mg质量浓度为0.9 g/L的氯化钠溶液50 m1）进行关节囊及皮下注射止痛，逐层缝合关闭切口，无菌敷料覆盖切口，术后安返病房。术后24 h拔除引流管，术后48 h停用抗生素。术前及术后3日、5日、1周采用HSS膝关节评分（包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲挛缩、稳定性）对膝关节进行评分，结果详见表1翻修术后影像学检查结果示髌骨高度得到一定改善（图4）。

图1　初次膝关节置换术后右膝关节正（A）、侧（B）位X线片示髌骨低位表现

2　讨论

图2　术中见骨直肌肌腱萎缩、外移箭头所示为骨直肌断面

图3　术中充分松解髌骨外缘（如箭头所示）

表1　膝关节翻修前后HSS评分比较

图4　膝关节翻修术后

全膝关节置换术的常见并发症的有松动、感染假体周围骨折及髌股关节异常等，其中由于髌股关节异常造成翻修的病例为3%～10%［1］。低位髌骨是髌股关节异常常见原因之一，主要是因为低位髌骨会使髌股关节的机械活动发生明显变化，导致髌股关节发生异常，表现为髌骨下极可与胫骨部件发生撞击，同时髌骨下移也会使髌骨关节的压力增高［2］。根据其发生机制不同，可分为真性低位和假性低位。全膝关节置换术的手术创伤、术中过度的外侧间隙松解、过多切除髌下脂肪垫、术后功能锻炼延迟、髌韧带瘢痕化等均可导致髌韧带挛缩，此类为真性低位髌骨；由于各种原因致膝关节关节线抬高，从而使髌骨远离股骨滑车，也可造成术后低位髌骨，此类患者并无髌韧带的短缩，称之为假性低位［3］，如全膝关节置换术中股骨远端或胫骨近端过度截骨，或放置较厚的垫片均会导致膝关节关节线抬高等引起低位髌骨。

本例患者初次行双侧全膝关节置换术，术后ESR、CRP等指标未提示感染。对比测量初次手术后双侧的X线片发现，两侧股骨远端截骨未见差异，而从翻修术中偏移的缝线结节、挛缩髌腱、髌骨外侧上缘的横断面，横断面与骨直肌的连续性等不难看出，关节囊缝合不当导致了髌骨外脱位，从而引起了髌韧带的挛缩和骨直肌的萎缩，进而导致了一系列并发症的出现。尽可能恢复髌骨的原有高度以重建膝关节的正常生物力学机制是治疗低位髌骨的主要目的。对于髌韧带挛缩、关节线相对上移明显的患者，下移关节线或延长髌韧带为目前比较常见的处理思

右膝关节正（A）、侧（B）位X线片示髌骨高度得到一定改善路，更换较薄的垫片、行髌韧带松解术是目前比较常见的处理方法。本例患者术中发现髌韧带挛缩明显，假体取下后，股骨远端缺损较大，术者综合考虑后决定利用LCCK系统，因其具有满足较差骨量对于增厚衬垫和延长柄的特性，以及其通过加深和拓宽假体的髌骨沟、在60°～70°的高负荷屈曲过程中提供全程髌骨支持的优势［4-6］。选用LCCK型假体加延长杆置入，可达到最大化接触面积，降低髌骨接触应力［7-10］，达到尽可能维持膝关节稳定的目的。患者术后膝关节功能较术前明显改善，HSS评分明显提高。

全膝关节置换术是“差之毫厘，失之千里”的技术，术中多截或少截一点骨，术后效果是截然不同的。术中更多关注的是软组织松解、截骨、假体安装等步骤，很少关心关节囊的缝合这等“小事”。本病例给我们敲响了警钟，即使手术完美，关节囊缝合的失败也会导致患者术后顽固性疼痛的并发症。细节决定成败，术中每一个细节都必须予以足够的重视，只有这样才能打造出每一例完美的人工膝关节。

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Patellar Baja resulting from failed joint capsule suture after total knee arthroplasty：a case report *

YUAN Ding1，LI Tao2，XU Hao2，LIU Liang1，MAJiachao2，WANG Yingzhen2**
（1.Faculty of Medicine，Qingdao University，Qingdao 266000，Shandong；
2.Department of Orthopedics，Qingdao UniversityAffiliated Hospital，Qingdao 266000，Shandong，China）

2095-9958（2016）08-0339-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-15

国家自然科学基金（81272056）

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王英振，E-mail：18661808238@163.com