经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂23例

马文明 丁亮华 王昆曹成

（苏州大学附属第三医院骨三科，江苏常州213000）

经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂23例

马文明 丁亮华 王昆*曹成

（苏州大学附属第三医院骨三科，江苏常州213000）

背景：急性闭合性跟腱断裂治疗方法较多，带线铆钉在韧带修复及重建方面应用广泛，近年来也被用于跟腱断裂的治疗。目的：探讨Revo带线铆钉经皮微创治疗急性闭合性跟腱断裂的临床疗效。方法：2011年8月至2014年8月收治23例急性闭合跟腱断裂患者，男15例，女8例；年龄19～46岁，平均（33.6±0.3）岁；左侧13例，右侧10例；均系运动损伤或生活意外伤。MRI检查示跟腱完全断裂，受伤距手术时间1～3 d，采用Revo带线锚钉经皮缝合跟腱断端，末次随访时足踝关节功能依据Arner Lindholm疗效评定标准进行评定。结果：手术顺利，术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤，所有患者均得到12～24个月，平均（15.3±0.3）个月随访，未发生跟腱再断裂及铆钉拔出，腱周无磨损及疼痛等发生，按Arner Lindholm评分标准，优19例，良4例，优良率100%。结论：经皮带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂效果良好，可降低跟腱再断裂、术后切口感染、皮肤坏死等并发症的发生率，是治疗急性闭合性跟腱断裂的理想方法。

跟腱；手术后并发症

【Key words】Achilles tendon；Postoperative complications

急性闭合性跟腱断裂为临床常见的一种损伤，传统经皮缝合的切开手术方式创伤大，存在着跟腱断端复位不佳、吻合质量不高以及普通缝线抗张力性弱等不足［1］，特别是对于距止点在3 cm以内的跟腱断裂，由于远端腱性组织少，吻合失败率高，甚至无法吻合［2］，常伴随各种术后并发症，如切口边缘坏死、切口开裂、感染等，因而限制了其应用范围。近年来，经皮微创术式在临床上应用广泛。2011年8月至2014年8月，我科对23例急性闭合性跟腱远端断裂患者在经皮微创的基础上采用Revo带线铆钉进行缝合，有效的解决了以上问题，随访效果良好。现报道如下：

1　资料和方法

1.1临床资料

病例纳入标准：①符合跟腱断裂的诊断标准；②无开放性伤口，皮肤软组织条件良好；③受伤时间不超过1周；④术前影像学证实断端距止点＜3 cm或＞3 cm，但远端腱性组织不完整，可缝合部分较少，X线片显示无合并跟骨骨折及严重骨质疏松症等。

本组病例23例，男15例，女8例；左侧13例，右侧10例；年龄19～46岁，平均（33.6±0.3）岁；全部患者均可以扪及跟腱断端的间隙，Thomson征均为阳性，MRI提示跟腱完全断裂，无骨折或脱位。致伤原因：运动伤19例，意外伤4例；受伤至就诊时间1～16 h，平均（5.9±1.8）h，受伤至手术时间1～3 d，平均（1.3±0.6）d。内固定材料：Revo软组织带线铆钉，钛合金材料，自攻螺纹，直径5 mm，长度14 mm，不可吸收聚酯尾线，直形不锈钢导针手柄。

1.2手术方法

患者取俯卧位，采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，将患足尽量跖屈，掌心朝上。首先通过触摸跟腱凹陷处确定跟腱断端，然后于患侧小腿跟腱止点内外侧各做一0.5 cm的小切口，分别钻入1枚带线铆钉，铆钉拧入方向与跟腱夹角呈45°，C型臂X线机透视下确认铆钉完全埋入骨质内。铆钉两条线尾部都带有缝针，将缝针分别做多个交叉斜行贯穿跟腱远近断端。缝针穿出皮肤部位可做辅助小切口，方便缝针穿出。在跟腱近端左右斜行贯穿缝合后，再返回斜行交叉贯穿跟腱至远端初始点。跖屈踝关节，抽紧缝线，触摸跟腱断裂处无空虚，Thompsons试验阴性。剪断缝针，打结，缝合（图1）。

图1　手术示意图A点为铆钉置入点，B、C、D三点分别为一侧导针交叉穿出皮肤位点，最后交叉穿插跟腱后返回到A点打结

1.3术后处理

术后踝关节跖屈20°，膝关节屈曲30°位长腿石膏固定3周后，改短腿石膏踝关节中立位固定3周，期间禁止负重，去除石膏后允许患肢部分负重行走。并开始足尖-足跟站立训练以及腓肠肌、比目鱼肌训练。后期可配合相应的康复训练。

1.4随访计划及疗效评价

术后前2个月每2周门诊复查一次，之后每月复查一次。随访以门诊复查为主。根据Arner Lindholm标准［3］进行疗效评价：①优：小腿周径较健侧减少＜1 cm，踝背伸或跖屈角减少＜5°；患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常；②良：小腿周径较健侧减少＜3 cm，踝背伸减少5°～10°，跖屈角减少5°～15°；患者有轻微不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱；③差：小腿周径较健侧减少＞3 cm，踝关节背伸角减少＞10°，跖屈角减少＞l5°，患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱。

2　结果

本组所有患者均得到随访，随访时间为12～24个月，平均（15.3±0.3）个月。手术均顺利完成，术中未发生重要血管、神经等组织结构的损伤，术后6周后拆除石膏，伤口均Ⅰ期愈合，未见感染及皮肤坏死，无足跟疼痛、铆钉移位或拔出，无跟腱磨损和再断裂发生。患侧小腿周径平均减少1.28 cm，完全恢复运动时间为5～6个月，平均（5.8±0.3）个月，按Arner Lindholm疗效评定标准对所有的患者进行功能评估：优19例，良4例，优良率为100%。典型病例见图2。

3　讨论

3.1跟腱的解剖学特点

跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱，成人跟腱长约15 cm，起自小腿中1/3，止于跟骨结节中点，自上而下逐渐变窄增厚，在跟骨结节上方3～6 cm处最窄。其止点正位于皮下，止点上方跟腱的前、后面各有一个滑囊衬垫。跟腱周围无腱鞘，仅有疏松的网状组织称作腱周组织，连接肌腱及周围筋膜，其中含有血管以供给营养，跟腱中的血管数量随年龄的增大而逐渐减少。跟腱在跟骨附着点以上2～6 cm处的血液供应较差，肌腱营养不良，最易发生断裂。

3.2急性闭合性跟腱断裂治疗方法的选择

跟腱断裂治疗的目的是恢复跟腱的完整性、坚韧性和保持小腿三头肌的跖屈力量，使患者在较短的时间内恢复工作及伤前的运动，降低跟腱再次断裂率及其他并发症的产生。保守治疗可以避免切口感染、皮肤坏死、跟腱粘连等手术切口导致的相关问题，创伤小、费用低，对于伴有糖尿病、神经病变、免疫缺陷、年龄＞65岁、吸烟、活动量少、肥胖（BMI＞ 30）、周围血管病变、局部或系统性皮肤病的急性跟腱断裂患者，一般采用保守治疗［4］。但保守治疗存在跟腱部分不愈合，再断裂发生几率高，愈后提踵无力等［5］。手术治疗跟腱断裂已被广大学者所认同［6］。急性跟腱断裂手术治疗包括开放和经皮微创两种术式。传统开放术式多样，从单纯的Bunnell、Kessler修补法到更复杂的人工肌腱移植以及腓肠肌肌瓣修复术等［7］，但均需跟腱偏内侧作10～15 cm长切口，充分暴露并游离跟腱两断端。其优点在于跟腱断端显露充分，可以保证跟腱的吻合质量，跟腱再断裂发生率低［8］。但由于跟腱位置表浅，仅有皮肤及薄层皮下组织覆盖，原发创伤以及手术创伤常引起各种术后并发症，如切口边缘坏死、切口开裂、瘢痕增生、肌腱粘连、感染、腓肠神经损伤等。Ma等［9］为减少此类并发症的发生，对17例患者采用经皮跟腱缝合治疗，结果无一例复发性跟腱断裂，效果良好，使经皮微创治疗跟腱断裂成为现实。Khan等［10］通过meta分析证实经皮微创治疗急性闭合性跟腱断裂患者在术后满意度上优于传统切开术，其切口小，对腱周组织损伤少，减少了对跟腱断端血供的破坏，并且可有效降低切口相关并发症的发生率。

图2　患者，男，37岁，运动伤致急性闭合性跟腱断裂，入院第2日行经皮微创带线铆钉治疗A.术前MRI示跟腱远端连续性中断，局部皱褶，腱内信号增高，周围软组织见片状高信号；B.术后X线片示铆钉深埋入骨内，无尾部外露；C.术后12个月复查，伤口无红肿，瘢痕小，外观好，踝关节活动满意

3.3应用带线铆钉经皮修复跟腱断裂的原因

近年来，我科先后开展了经皮修复跟腱断裂手术。在临床实践中发现，急性闭合性跟腱断裂一般系撕裂型或撕脱型，多发生于跟腱远端，断端呈马尾状，可有效缝合的腱性组织少，而且传统的经皮修复系闭合穿刺，无法确保缝针每次都能精准的从跟腱横断面的正中穿过。Soubeyrand等［11］报道，传统的经皮缝针穿刺跟腱尤其是远端跟腱组织，45%的概率缝线位于跟腱组织以外，导致无效缝合。而对于远侧断端在3 cm以内的，可有效缝合的腱性组织更少，缝合时往往由于远端缝线贯穿跟腱组织较少，断端张力过高，缝线的切割作用较强，易导致远侧跟腱断端撕裂，吻合失败；有时需反复多次吻合，甚至转为切开手术。为了避免此类情况的发生，我们在传统的经皮修复的基础上使用Revo带线铆钉，构建了一个骨骼-肌腱缝合系统，依靠带有导针的缝线多次经皮斜行贯穿跟腱远近断端，最终依靠缝线的抽紧作用使跟腱断端复位。通过断裂的近端与跟骨结节直接桥接，将简单的腱-腱缝合变成腱-腱及腱-骨混合缝合，使断端张力分散于远近端肌腱和骨骼，显著降低了吻合时远侧断端撕裂的发生率。即使在远端跟腱切割撕裂的情况下，亦能通过腱-骨缝合对近侧断端的牵拉作用而使断端复位并充分接触，在吻合中起到了“双保险”的作用。本组23例患者无一例发生跟腱再断裂，创伤及瘢痕小，手术效果明显。

3.4带线铆钉修复跟腱断裂的生物力学特性

生物力学研究表明，带线铆钉铆入骨质后可产生强大的把持力，修补跟腱的拉力极限为166 N，等同于跟骨隧道［12］，其缝合后的跟腱强度及抗拉力性均较普通缝线强。另外，小腿三头肌力量可经锚钉传递至跟骨，有效的分散了机械应力，减小了断端的张力，为早期愈合创造了条件；而且经皮微创术式有效保护了跟腱及腱周的血供，保留了跟腱胶原纤维的数量和跟腱长度，亦促进了跟腱的早期愈合，使患者能尽早进行功能锻炼。本组23例患者完全恢复运动时间为5～6个月，平均（5.8±0.3）个月，手术效果明显。

3.5如何避免跟腱磨损

铆钉钉尾过长及位置不佳，宜造成局部磨损、疼痛等并发症。因此，术前应严格把握适应证，以新鲜闭合性跟腱远端断裂为首选病例对象，术前确认无合并跟骨骨折及严重骨质疏松症等，因该类病例容易发生退钉现象；术中C型臂X线机透视确保铆钉置入位置及角度，使铆钉埋入骨质内，尾部不外露。深埋入骨内的钉尾部会被骨组织覆盖包埋，不会对组织和骨质产生切割；而且由于铆钉与跟腱止点周围组织不接触，不会对跟腱及腱周组织造成磨损；同时由于铆钉体积小并带有自攻螺纹，成倒刺样，把持力强，避免了因退钉而导致的局部跟腱磨损。另外，带线铆钉组织相容性好，排异发生率低，无需取出，不会对跟腱组织造成二次损伤。本组23例采用Revo带线铆钉修复急性跟腱远端断裂，术后随访未见铆钉移位及拔出，铆钉置入处无不适感，踝关节功能恢复满意。3.6带线铆钉的费用问题

从经济学考虑，带线铆钉增加了患者耗材部分的费用，但是对于远端跟腱组织过少，传统缝合强度可能不够的跟腱断裂病例，使用该法后，感染及皮肤坏死率明显减少，跟腱再断裂的发生率较普通缝线吻合法显著降低，缩短了患者的住院时间，避免了二次手术的发生，总体的费用并没有明显增加，患者的满意度亦较高。尽管如此，我们仍需严格把握手术适应证，对于合并有跟骨骨折及严重骨质疏松症的病例，尽量避免使用带线铆钉；对于体部断裂的病例，由于可缝合组织较多，笔者仍建议采用传统的经皮缝合，减少耗材的使用。

综上，对于距止点在3 cm以内的急性闭合性跟腱断裂病例，考虑远端腱性组织少，传统经皮吻合失败率高，我们推荐采用经皮带线铆钉修复术，不仅微创，而且提高了吻合强度及质量，降低了跟腱再断裂、术后切口感染、皮肤坏死等并发症的发生，缩短了住院天数，外观好，利于跟腱的早期愈合，踝关节功能恢复满意，值得临床推广。

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Percutaneous treatment of acute closedAchilles tendon ruptures with the Revo suture anchors

MAWenming，DING Lianghua，WANG Kun*，CAO Cheng
（Department of Orthopedics，ThirdAffiliated Hospital of Suzhou University，Changzhou 213000，Jiangsu，China）

】Background：There are many methods for the treatment of acute closed rupture of Achilles tendon.Suture anchors are widely used in ligament repair and reconstruction and used in the treatment of Achilles tendon rupture in recent years.Objective：To investigate the clinical effects of percutaneous minimally invasive treatment for acute closed Achilles tendon ruptures with the Revo suture anchors.Methods：Between August 2011 and August 2014，23 patients with acute closed Achilles tendon ruptures were treated with the Revo suture anchors in our department.There were 15 males and 8 females with an average age of（33.6±0.3）years（ranged from 19 to 46 years old）.The left was involved in 13 cases and the right in 10 cases.The rupture was caused by sports injuries or life accidents.MRI showed complete ruptures of the tendon. The interval between injury and operation ranged from 1 to 3 days.Arner Lindholm system was used to evaluate the functional recovery of ankle joints at the last follow-up.Results：The process of the operation was smooth going without the injury of major vessels and nerves.All patients were followed up for 12-24 months（［15.3±0.3］months on average）.No re-rupture，anchor removal，abrasion or pain around the tendons occurred.According to Arner Lindholm system the treatment outcome was excellent in 19 cases and good in 4，with excellence rate of 100%.Conclusions：Percutaneous minimally invasive treatment can reduce the incidence of re-ruptures，infection and skin necrosis and is a good method for acute closed rupture ofAchilles tendon.

2095-9958（2016）08-0292-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.04-06

王昆，E-mail：66568561@qq.com