生育保险产妇自然分娩产褥期用药管理探讨

北京市海淀区妇幼保健院（100082）由悦

自然分娩属于生理现象，但存在发生病理变化的可能。其中，最常见的就是产后子宫复旧不良，并可能导致产妇感染、贫血甚至失血性休克，严重影响产妇健康甚至危及生命。为了预防产妇在产后发生子宫复旧不良、产褥期感染等并发症，产后预防性用药在产后康复治疗护理中占有极重要的地位。在我院，目前产褥期预防性药物医嘱开出率可达99%。

自2005年政府出台生育保险相关政策后，女性职工的生育保障问题得到了有效的解决，而对各大医院及妇幼保健院来说，在管理经营方面也遇到了极大的挑战。生育保险，是指女职工因怀孕、分娩而无法从事正常的生产劳动，中断经济来源时，由国家和社会给予医疗保健服务和物质帮助的一种社会保障制度。在生育保险管理中，如何能做到医、患、保三方共赢，是各大医院医保管理者不断探索的问题。临床路径管理可以有效地缩短平均住院日、降低住院费用，同时保证医疗服务质量，规范诊疗护理过程，在医疗保险制度日益完善、医疗竞争日益激烈的我国具有非常现实的意义和广阔的应用前景[1]。

因此，在临床路径中指导使用有效、低费用预防产后子宫复旧不良发生的方法是医保管理者的职责。本文以某产区2013年4～9月阴道分娩患者为管理对象，在调整了产后预防性用药方式后，通过监测平均住院日、人均产后药费及人均定额差等三项指标，对自然分娩产妇产后用药管理进行了探讨，以实现合理使用医保基金、保障患者最大利益、提高医院收益的最终目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择某二甲定点医院某产区2013年4月～9月期间生育保险孕产妇在院自然分娩患者198人，年龄23～32岁，平均26岁；孕35～41周，平均39.2周；单胎头位无明显头盆不称，无心、肝、肾疾病及慢性高血压等合并症。所有患者均正常自然分娩，无分娩期并发症。

1.2 研究方法 采用前后组对照的方式，调取某产区2013年4月～2013年9月期间生育保险孕产妇在院自然分娩患者，4～6月份共100人（对照组），7～9月份共98人（管理组），4～6月该产区产后联合用药主要以八珍鹿胎颗粒、阿胶黄芪口服液、阿胶生化膏和益母草分散片四种药物联合应用为主；自7月初对此由医保办公室征求医院药事委员会及产科专家组的综合意见后，建议该产区将产后预防性药物调整为八珍鹿胎颗粒联合益母草分散片二联用药，分别统计该产区4～9月的人均中成药费用、定额差及平均住院日，并对两组数据进行对比分析。详见附表。

附表 某产区4～9月人均药费与人均定额差对比

2 结果

经过对产后用药的规范化管理，管理组较对照组的人均中成药费用有明显减低，人均定额差显著提高，平均住院日无明显变化。

3 讨论

生育保险是关系到国家人口与经济、社会、资源、环境的协调发展，维护公民的合法权益，促进家庭幸福、民族兴旺与社会进步的社会保险制度，做好生育保险医疗服务管理是医院管理的重点之一。生育保险是以按病种付费为主，结合按项目付费的支付形式，而对生育保险患者就医管理的最高效的方法就是临床路径的建立。临床路径是近几年在国外发展起来的一种新型的医疗质量管理方法，它具有可以界定标准住院日、缩短平均住院日、规范诊疗护理行为和降低医疗成本，限制医疗费用的增长，使患者得到最佳照顾，提高医院的社会效益和经济效益，促进了医疗质量效益型管理模式的实现等优点。在提倡“优质、高效、低耗”的医疗服务改革中，临床路径在保证医疗质量的同时，提高了医疗资源的有效利用，大大减少了过度治疗、不合理用药的医疗资源浪费现象的发生。

自然分娩属于生育保险中按病种付费类型，对自然分娩患者的产褥期管理，直接影响到产妇的健康恢复，也关系着医院的经济效益。子宫复旧指的是分娩后子宫由妊娠时增大的状态通过子宫肌肉正常收缩恢复到非孕状态的过程，一般需要1～2个月。部分产妇分娩后可能出现子宫复旧不良的情况，症状常见为阴道不规则出血，腹痛，甚至出现大出血的情况。为了避免或减少子宫复旧不良的发生，目前临床常规会给予促宫缩药物辅助治疗，此类药物中，又以中成药疗效好、对母儿影响小等优点而应用较广。但由于产后使用的中成药物品种多，临床无明确的诊疗常规予以约束，临床医师在使用时较为轻率，多种药物联合应用甚为常见，这样，不仅增加了母儿用药的风险，同时造成了医保资源的浪费，并且加重了患者的经济负担，也降低了医院的经济效益，所以，对临床的药品规范化管理，势在必行。

实践证明，临床路径的实施在控制医药费用中起到积极作用。妇产科主任、责任主治医师应指导下级医生严格按照临床路径管理产妇的诊疗过程，避免产后超量、超范围用药，自然分娩者可使用预防性药物治疗，即八珍鹿胎颗粒联合益母草分散片治疗，减少医疗费用的不必要开支；同时加强产褥期的护理和宣教，严密观察宫缩和恶露情况，每日应在同一时间先排空膀胱，测量宫底高度，观察恶露的量、颜色和气味，以了解子宫复旧情况，为医师产后用药的选择提供临床依据，让产妇享受到最佳的医疗和护理服务。

医保办公室需要定期对临床科室医务人员进行医保药品目录及支付政策培训，其目的是在医疗服务中准确执行政策；制定一套完整的临床路径，加强对产科用药的管理和监督，选择使用更安全、价廉、有效的药物，杜绝产后药物的滥用。

按病种付费模式，对药品费用的控制只是一种途径，有人建议合理控制并降低药费比例，需要引入针对药费比、用药量、人均费用、床日数等关键影响因素的实时监控机制，通过流程再造和定期合理用药培训等建立涉及医务科、药剂科、医保办等多个职能部门协同配合的新型医疗管理模式。