品管圈在降低普外科护士化疗药物职业危害中的应用

严银英　何小霞



·护理管理·

品管圈在降低普外科护士化疗药物职业危害中的应用

严银英何小霞

目的：探讨品管圈活动降低普外科护士化疗药物职业危害的效果。方法：成立品管圈小组，选定活动主题，对化疗药物的职业危害进行根本原因分析，制定活动计划，采取相应的改进措施。 结果：品管圈活动提高了普外科护士化疗药物职业防护的意识、知识水平，改善了护士的健康指标，同时提高了护士的满意度。结论：品管圈活动能有效提高普外科护士化疗药物职业防护水平，减少职业损伤，提高护士的生活质量，进而确保护士为患者提供优质的护理服务。

品管圈活动；化疗药物；职业防护；外科护士doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.056

品管圈 (QCC)最早是由日本石川馨博士提出，是指为了更好的解决工作问题并提高工作绩效，同一工作场所的人自发的组成一个团体 ，以相互交流 、探讨的方式对问题进行分析 ，并有效解决问题达到提高业绩的目的[1]。目前品管圈已成为国内各大医院品质服务工作改善活动之一[2]，对于解决临床护理工作中存在的问题，提供优质的护理服务，发挥着重要的作用。在恶性肿瘤治疗中，化疗是主要治疗手段之一。化疗药物在直接杀死癌细胞或抑制癌细胞生长的同时也会对机体正常器官的组织造成严重的损伤。化疗药物可以挥发到空气中，形成肉眼看不到、含有毒气微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤、呼吸道和消化道等途径，对人体造成一定的潜在危害，如疲劳、头痛、脱发、皮炎、白细胞及血小板降低、流产、不孕、胎儿畸形以及焦虑等问题。目前我国化疗防护方面处于较低水平。我科化疗患者约占全科患者三分之一，采取有效措施降低化疗药物对护士的职业危害十分重要。2014年6月，我科针对化疗药物职业防护开展品管圈活动，效果满意，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选取我科工作的19名护理人员，均为女性，年龄23～41岁，平均为27.53岁。其中主管护师2名，护师9名，护士8名。工作年限1～20年，在本科至少工作1年或以上。既往身体健康，长期接触化疗药物(>6个月)。

1.2方法

1.2.1成立品管圈以自愿为原则，全科室医务人员投票民主选出1名护理人员作为圈长，6名圈员，其中1名为记录员，圈名为关爱圈，聘科护士长及科主任为辅导员。

1.2.2选定主题制定活动计划召开圈会，通过头脑风暴法，每个圈员提出自己认为科室目前亟待解决的3个护理问题点，所有圈员对每个护理问题实施的迫切性 、重要性 、可行性、上级政策 、圈能力等方面进行评分，选出分数最高的护理问题点并呈报科护长及科主任审核，最终确定“降低化疗药物职业危害”为活动主题，通过甘特图进行活动计划的制定。

1.2.3现状调查收集数据对选定的19名护理人员发放化疗药物职业防护满意度调查问卷、化疗药物职业防护依从性问卷，进行化疗药物、职业防护知识、防护操作考核，收集活动前护理人员的健康体检报告资料。白细胞计数<4×109/L(排除其他疾病导致白细胞计数减少的可能性)为护理人员的白细胞降低。谷丙转氨酶(ALT)>40 U/L或谷草转氨酶 (AST)>37 U/L为肝功能异常。根据WHO化疗药物毒副反应评价标准[3]对护理人员脱发情况进行分级评价。现状调查结果发现，化疗药物职业防护满意度为68.42%，化疗药物职业防护依从性为73.68%，化疗药物、职业防护知识、防护操作达标率分别为78.95%，73.68%，68.42%，白细胞降低3名(占15.79%)，肝功能异常2名(占10.53%)，脱发10名(占52.63%)。

1.2.4根本原因分析调查科室化疗药物防护状况 ，采取化疗药物防护知识、防护操作、化疗药物知识考核方式来衡量护理人员的防护水平。 通过人、机、料、法、环，运用鱼骨图分析逐步找出防护不足的原因，并对找出的原因进行讨论分析，根据柏拉图二八原则，得出化疗药物防护欠缺的4个主要原因。(1)医院及科室管理原因。由于是综合医院，化疗药物管理模式相对落后，肿瘤专科护理起步晚，医院及科室没有相应的规章制度考核、防护操作流程。化疗药物没有集中配置，科室配药室没有相应的空气净化系统、生物安全柜，化疗药物未独立放置，缺少防护培训考核，化疗废弃物处理欠规范。(2)护理人员原因。长期频率高接触化疗药物，护理人员对化疗药物知识及职业防护知识了解不足，主动防护意识薄弱，有护士配置化疗药物时嫌麻烦而未采取正确的防护措施 ，为化疗患者更换化疗药物输液等护理未采取防护措施，化疗药物意外泄露未按操作规程处理。(3)患者原因。化疗患者及家属不了解防护措施，将呕吐物、排泄物以及生活垃圾直接倾倒。(4)防护物品。提供的防护用品有限。防护用品放置离操作台较远，护士取用不方便。

1.3制定改进措施并实施

1.3.1加强化疗药物职业安全管理

1.3.1.1工作环境安全管理改变科室及医院化疗药物管理模式，确保化疗药物处理中心化，使临床科室在使用化疗药物过程中达到安全防护。医院设置静脉配液中心，集中式管理，化疗药物的配置是集中在专门的配药室和生物安全柜由经过专门培训的专业人员负责。根据科室实际情况配备1个“化疗药物溢出紧急处理箱”及集中放置化疗废物的防渗透性加盖密闭容器，以利于化疗废物的集中统一处理，减少环境污染。

1.3.1.2化疗药物运送安全管理配置好的化疗药物贴着“绿色警示标签”，与普通输液“白纸黑字输液标签”区分开来。运送过程中，化疗药物放在防渗透性的密闭容器中，容器表面有“化疗药物”黄色警示标志，与普通补液分开运送，单独放置。

1.3.1.3加强护理人员化疗药物职业安全培训及防护技巧由肿瘤专科护士对护理人员进行授课培训，每月1次，主要培训内容为化疗药物的作用、毒副反应、用药途径及注意事项，化疗药物的职业危害及职业防护。每次授课后立即进行考核，85分及以上为达标。新入职护理人员必须经过培训并考核通过后才可以进行化疗药物相关操作。由于化疗药物职业防护知识在教科书中出现较少，临床护理实习带教时，必须做好岗前化疗药物职业防护培训，从而提高护理人员对化疗药物潜在危险的认识，掌握防护理论知识及操作技能。

1.3.1.4化疗药物给药安全管理输注溶液以软包装输液袋为宜，采用密闭式静脉输液法，避免化疗药物以气体形式溢出污染空气和环境，并通过呼吸道、皮肤或消化道等途径进入人体，对护理人员造成职业危害。进行化疗药物给药时戴双层手套(先戴聚乙烯手套再戴一次性灭菌橡胶手套)，挂上“药物外渗”警示牌，化疗药物输液袋上贴有特殊的绿色药物标签，双重警示标识[4]可以有效地提醒患者家属及巡视的护理人员。更换化疗药物补液时，注意把化疗药物输液袋拿下来，确保输液袋口朝上，避开加药孔(输液袋为双阀的，即加药时输注口与加药口不在同一管的，更换输液时选择未开封的密闭的输液口)，垂直插上输液器针头，然后再把输液袋挂回到输液架上，从而有效地预防在进行化疗药物给药时造成的职业危害。

1.3.1.5化疗患者安全管理化疗患者与非化疗患者分开病房收治，加强化疗患者及家属的自我防护健康教育[5]。在处理化疗后48 h内患者的呕吐物及排泄物时，必须戴口罩、双层手套，必要时穿防护衣，以免污染皮肤及衣物。倾倒呕吐物或排泄物后，立即盖上马桶盖，连续冲水2次。手套被污染时，立即丢弃并按化疗废物处理，流动水下洗手。

1.3.1.6建立护理人员的健康档案定期进行健康检查，对怀孕、哺乳期或体检异常者，安排少接触化疗药物的班位，或者暂时调离岗位。

1.3.2制定化疗药物防护指引

1.3.2.1使用化疗药物护士的自我防护指引(1)化疗药物的安全防护必须遵循两个原则。①医院工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触。②尽量减少化疗药物对环境的污染。(2)加强专业人员职业安全教育，使专业人员全面掌握并规范化疗防护操作程序，增强防护意识。(3)护士操作前自我防护准备完善化，配备一次性口罩、帽子、一次性防渗漏隔离衣、聚氯乙烯薄膜手套、乳胶手套、防护垫、污物专用袋。(4)改善医疗器具，完善防护设施，采用适宜的制剂及包装。使用无排气管的软包装输液袋，防止有毒气体排至空气中。(5)药物集中处理，采用集中式管理，均由配备垂直层流生物安全柜的静脉配置中心负责所有化疗药物的配制及供应，利于废弃物的集中处理，以使污染缩小到最小范围。(6)从事化疗专业人员在妊娠及哺乳期尽量避免直接接触化疗药物，对专业人员定期进行体检。(7)加强化疗废弃物的管理，化疗药物废弃必须与其他药物分开放置，并密闭存放在有特殊标记的特制防漏的污物袋中，统一焚烧处理，以达到细胞毒药物的灭活及废弃物处理中心化。

1.3.2.2化疗药物溢出处理防护指引(1)护理人员遭化疗药物污染后处理[6]。①操作者不慎接触药物立即脱去污染的手套或衣物，以大量流动清水冲洗双手或污染的皮肤大于10 min，肥皂水清洗，有伤口边冲边挤压。②如果眼睛内溅入化疗药物，有水源时立即用冲洗器吸自来水冲洗15 min；无水源时将备用针头插入生理盐水冲洗，用棉垫或密封袋接冲洗污水，再就近找水源冲洗，并进一步找眼科医师处理。(2)化疗药物外溢后的处理。立即疏散现场人员，及时汇报护士长或上级护士，寻求他人协助处理污染物。正确评估暴露在有溢出物环境中的人员，如果接触皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用清水冲洗被污染的皮肤及衣物。(3)化疗药物外溅后应立即标明污染范围，摆放“化疗药物”警示牌，避免其他人员接触。(4)启用“化疗药物溢出紧急处理箱”，清除溢出物时护士必须戴一次性帽子、N95口罩、护目镜、鞋套及双层手套，并穿好防护大衣，做好个人防护后方可处理污染区。(5)初步清理污染区[7]。①如果小量药物溢出(<5 ml)，应用纱布垫从污染边界开始，逐渐向中心吸附溢出的药液，若为小剂量药粉剂则用湿的吸水纱布垫处理，防止药物粉尘飞扬污染空气。②如果大量药物溢出(≥5 ml)，全套防护，应用吸收力强的纱布垫等覆盖在溢出的药液上，将溢出液吸收；若为粉剂应用湿的吸收力强的纱布垫或湿手巾覆盖在粉状药物上，将药物去除，防止药物粉尘飞扬污染空气。③外溢药物区域需用75%酒精由周边向中心擦拭3遍，用洗洁剂擦洗3次，再用清水冲洗干净。(6)将打破的玻璃瓶及一次性污染材料(手套、口罩等)放入密封袋，再放入密封医疗垃圾箱处理，并标明特殊的警示标志。(7)凡要反复使用的物品(如工作服、被单等)应由受训人员做好个人防护，采用清洁剂清洗两遍，再用清水清洗，放入专用洗衣袋中立即送洗。(8)参与溢出药物处理的工作人员，去除全部的防护用具，彻底洗手并淋浴。撤离警示牌。(9)认真评估并记录化疗药物溢出的原因、药物名称、溢出量、处理过程及相关人员，并分析整改。

1.4评价方法比较品管圈活动前后我科19名护理人员化疗药物职业防护满意度(分为满意、基本满意、不太满意、不满意4个等级)、化疗药物职业防护依从性(工作中严格按化疗药物职业防护做好的为完全依从3分，只按化疗药物职业防护做到部分要求的为部分依从2分，完全不按化疗药物职业防护做的为完全不依从1分)，活动6个月期间，防护知识、防护操作、化疗药物知识进行考核6次，85分或以上为达标。 体检结果为活动前后6个月的化验指标。

2　结　果

2.1品管圈活动前后护士职业防护满意度比较(表1)

表1　品管圈活动前后护士化疗药物职业防护满意度比较(名)

2.2品管圈活动前后护士职业防护依从性比较(表2)

表2　品管圈活动前后护士化疗药物职业防护依从性比较(名)

2.3品管圈活动前后护士防护知识 、防护操作、化疗药物知识达标率比较(表3)

表3　品管圈活动前后护士防护知识、防护操作、 化疗药物知识达标率比较　名(%)

2.4品管圈活动前后护士健康体检异常情况比较(表4)

表4　品管圈活动前后护士健康体检异常情况比较(名)

注：品管圈活动前护理人员出现白细胞降低3名，肝功能异常2名，脱发10名；品管圈活动后护理人员出现脱发3名

3　讨　论

开展品管圈活动后，我科护理人员化疗药物职业防护的满意度、依从性明显高于活动前，化疗药物防护知识 、防护操作、化疗药物知识水平有所提高，健康体检异常指标明显得到控制，说明品管圈活动能有效提高普外科护士化疗药物职业防护水平及防护意识，减少职业损伤，从而提高护士的生活质量。

品管圈活动提高了护理人员的团队合作意识和能力。通过品管圈活动，医院采取了集中管理模式，化疗药物通过PIVAS集中配置，临床科室实现了化疗药物“零”配置的目标；化疗药物废弃物集中放置在有“细胞毒性废弃物”标志的坚固、防漏、带盖密闭的容器里，且静脉给药时能采用全密闭式输注系统，不但减少了对工作环境的污染，还利于自我防护。

通过品管圈活动，护理人员的职业防护意识及依从性明显提高，护士在给药或处理化疗患者的分泌物、呕吐物、排泄物时戴双层手套和一次性口罩，且在给药时必须做到双重警示标识，即化疗药物输液袋上贴有特殊的绿色药物标签，同时挂“药物外渗”警示牌； 在输注化疗药物过程中加强巡视，及时更换，确保茂菲式滴管1/3至1/2满，更换时把输液袋从输液架上取下来，确保输液袋开口朝上，然后迅速垂直插上输液插头，再挂到输液架上，从而减少有毒药物的溢出和泄露；科室配备了“化疗药物溢出紧急处理箱”及充足的一次性医用口罩、一次性薄膜手套及乳胶手套以便医务人员取用。

品管圈活动使我科形成了一个化疗药物职业防护的氛围，护理人员的防护意识大大增强，防护技能和知识水平显著提高，有效地了低化疗药物对护理人员的职业危害，使我们护理人员的健康得到了更好的保护。

[1]彭翠娥,王卫红,谌永毅.品管圈活动在肿瘤患者疼痛护理中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,49(30):3866-3869.

[2]徐静,黄建丰,吕时花，等.开展品管圈活动提高PICC带管出院患者导管维护遵循率[J].护理学报,2012,19(11B):27-29.

[3]闻曲,刘义兰,喻姣花.肿瘤护理学[M].北京:人民卫生出版社,2011:519-520．

[4]黄敏,魏燕萍,唐瑶，等.提升化疗药物外渗安全管理质量的实践与效果[J].中华护理杂志,2012,47(5):428-429.

[5]曾满萍,候英兰,刘向月.肿瘤科陪伴人员化疗防护意识调查及护理对策[J].中外健康文摘,2011,8(35):21-23.

[6]胡瑞霞,郑小蕾,康丽, 配置化疗药物时护士的自我防护[J].中国医药导报,2008,5(2):129.

[7]钱玉丽,曾飒.静脉药物配置中心化疗药物溢出的处理[J].中国临床护理,2013,5(6):473-474.

(本文编辑崔兰英)

Application of quality control circle in reducing occupational hazard of chemotherapeutic agents on nurses in general surgery department

YAN Yin-ying,HE Xiao-xia

(The Third Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Guangzhou510150)

Objective:To explore the effect of quality control circle activities in reducing occupational hazard of chemotherapeutic agents on nurses in general surgery department.Methods:Established quality control circle team, selected and determined activity theme, analyzed root causes of chemotherapeutic agents’ occupational hazard, made activity plan and took corresponding improvement measures.Results:Quality control circle activities improved general surgery department nurses’ awareness and knowledge level of occupational protection on chemotherapeutic agents, improved nurses’ health indicators, and simultaneously enhanced nurses’ satisfaction.Conclusion:Quality control circle activities can effectively improve the protection level of chemotherapeutic agents’ occupational hazard of nurses in general surgery department, reduce occupational injury, enhance nurses’ life quality, and thus ensure nurses to provide excellent nursing service for patients.

Quality control circle activities;Chemotherapeutic agents;Occupational protection;Surgical nurse

510150广州市广州医科大学附属第三医院普外二区

严银英：女，本科，护师

何小霞，女，本科，主管护师

2016-01-21)