盆底重建手术的围手术期护理

蒲万敏　任　游



盆底重建手术的围手术期护理

蒲万敏任游

目的：探讨盆底重建围手术期护理方法及效果。 方法：选择2010年1月～2014年12月因盆底器官脱垂在我院妇科接受盆底网片重建手术患者231例，随访了解患者围手术期并发症情况，分析护理在减少并发症、改善治疗效果方面的作用。结果：231例患者均顺利完成手术，无术中并发症，术后无切口感染发生，37例患者术后出现局部淤血，3例患者出现深部血肿，53例患者出现不同程度尿潴留，3例患者出现下肢静脉血栓，6例术后1年内发生网片侵蚀，均得到及时发现和处理。结论：加强围手术护理能减少盆底重建手术并发症，改善治疗效果。

盆腔器官脱垂；盆底重建；围手术期doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.17.042

盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，盆腔器官沿阴道下降，部分或者全部脱出阴道口外的疾病，主要包括阴道前壁膨出、子宫脱垂及阴道后壁膨出。POP是中老年妇女的常见病，严重影响患者的生活质量[1]。盆底网片重建术是使用网片材料重建盆底支持结构，从而达到盆底组织解剖复位、症状改善、功能恢复的目的，提高POP患者的生活质量。由于盆底脱垂患者普遍年龄较大，多合并其他疾病，因此对围手术期护理提出了较高的要求。2010年1月～2014年12月我科共收治盆腔脏器脱垂患者231例，均采用了盆底网片重建手术。 经术前、术后针对性的护理，取得了较好的效果，现将护理方法报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组因盆底器官脱垂在我院妇科接受盆底网片重建手术患者231例，年龄48～94岁，平均年龄68.2岁。所有患者均有阴道分娩史，其中167例阴道分娩2次或2次以上，19例未绝经，32例曾因子宫良性疾病行子宫切除术。患者盆腔脏器脱垂情况见表1。合并高血压病114例，糖尿病86例，脑梗死后遗症27例，心律失常29例，冠状动脉支架植入术后17例，骨盆或者股骨骨折后13例，夹层动脉瘤1例。所有患者术前均进行了残余尿及尿失禁诱发试验检查，残余尿>100 ml 38例，合并压力性尿失禁65例。

表1　231例POP患者盆底器官脱垂部位及程度

1.2手术方法患者采用静脉麻醉或者腰麻，取膀胱截石位，常规消毒铺巾后留置导尿管。前盆底网片重建步骤：生理盐水注入阴道前壁黏膜下，纵行切开阴道前壁黏膜，下达尿道外口下方3 cm，上达前穹窿，分离阴道膀胱间隙，达闭孔。于股会阴皱褶平尿道口水平处做第一穿刺点，于其外下2.5 cm处做第二穿刺点。穿刺器自第一穿刺点穿入，经闭孔前下缘转向阴道膀胱间隙，牵出网片一条引导带，穿刺器自第二穿刺点穿入，经闭孔下缘转向阴道膀胱间隙，牵出网片另一条引导带。调整网片松紧度，荷包缝合阴道前壁黏膜下组织，连续缝合阴道壁。后盆腔网片重建步骤：生理盐水注入阴道后壁黏膜下，纵行切开阴道后壁黏膜，下达处女膜环处，上达后穹窿，分离阴道直肠间隙，于肛门外3 cm、下3 cm处做穿刺点，穿刺器向坐骨棘穿刺，经骶棘韧带转向阴道直肠间隙，牵出网片另一条引导带。调整网片松紧度，荷包缝合阴道后壁黏膜下组织，连续缝合阴道壁。合并尿失禁的患者术中同时行尿道中段无张力悬吊术。

2　护　理

2.1心理护理多数患者患病多年，因为疾病困扰而避免社交活动，一部分人已产生焦虑、抑郁等负面情绪，且患者大多数为老年女性，对疾病、手术等了解不多，加重了其对手术及手术效果的担忧。针对患者的这一心理特点，我们注意与患者建立良好的护患关系，仔细向患者介绍手术的方法和效果，并采用模型、图例或者类比等方法帮助患者理解手术过程，以缓解其紧张心理，以最佳的心态接受手术。 通过医护人员的详细解释，患者增加了对疾病及手术治疗的认识，增强了治愈疾病的信心，缓解了焦虑情绪。

2.2术前准备除术前常规检查和化验外，患者还进行了专科检查，如膀胱容量、残余尿测量、尿失禁诱发试验等。术前准备的具体内容：(1)备皮。术晨剃去阴毛。(2)观察术区有无湿疹、破溃、发红、瘙痒等，以及阴道有无溃疡、破溃，如有异常，应及时报告医师进行诊断和处理。(3)禁食。术前22∶00后禁食水。

2.3术后护理

2.3.1会阴部切口的护理术后24 h内密切观察会阴部及臀部穿刺口有无渗血、瘀斑、血肿等情况。为防止会阴穿刺点感染，术后第1天起开始用无痛碘溶液行会阴擦洗，2次/日。密切观察会阴区切口缝线处有无红肿、渗出等异常表现，注意保持局部皮肤清洁、干燥。

2.3.2排尿的观察及护理尿潴留是该类手术后的近期主要并发症。为防止和减少并发症的发生，我们采取了如下护理措施：遵医嘱术后第3天8∶00拔除尿管，嘱患者多饮水，每1 h排尿1次，如有尿意可随时如厕，不可憋尿。了解患者排尿是否通畅、连续，是否有排不尽感，是否有尿失禁情况，如有上述症状，及时通知医师。于当日14∶00行B超检测残余尿，<100 ml为正常，100～200 ml可鼓励患者定时排尿，或者遵医嘱给予吡啶斯地明口服治疗，>200 ml则需重新置尿管。

2.3.3围手术期合并症护理盆底器官脱垂患者绝大多数为老年人，很多人有内外科合并症，对此我们采取了如下护理措施：(1)对于年龄>60岁或有心脏疾病的患者术后常规使用心电监护6 h，每半小时观察患者心率、血压及神志1次。(2)血糖和血压监测。对于长期服用降压药物的患者，术晨按常规口服降压药，术后注意监测血压。糖尿病患者手术当日停用糖尿病药物及胰岛素，于7∶00，10∶00，14∶00及21∶00点监测指末鞘血糖，若发现血糖异常及时通知医师，术后鼓励患者尽早进食(静脉麻醉术后2 h腰麻术后6 h)，次日可恢复糖尿病用药。(3)预防血栓。静脉血栓是老年患者常见并发症之一，高龄、盆腔手术、术后卧床以及糖尿病等合并症均会增加术后深静脉血栓发生风险，一旦发生，危及患者生命。所有患者入院时均行使用Caprini静脉血栓评分量表进行血栓风险性评估，术后起每半小时帮助患者双腿做屈伸运动各20次，直至术后6 h。鼓励患者主动活动下肢，术后6 h可帮助患者下床活动。有些血栓发生在出院以后，因此我们加强相关内容的出院宣教，一旦回家后发生下肢肿胀、疼痛随时来院复查。

2.3.4并发症的观察和护理网片侵蚀是该手术最常见的并发症，文献报道其发生率0%～33%[2-3]。出院宣教时告知患者于术后1，3，6，12个月要回院复查，如出现阴道排液、阴道持续出血及分泌物异味等症状应随时就诊。盆底重建手术的另一个常见并发症为术后疼痛，主要是穿刺造成的肌肉和小神经损伤，以及网片与肌肉摩擦导致，通常逐渐减轻并在术后数周内消失。术前宣教要告知患者可能有术后疼痛，术后出现疼痛时要多与其沟通，缓解患者紧张的心理，并及时与医师沟通，必要时采用药物镇痛。另有一部分患者在术后恢复性生活时会有性交痛，宣教时需要向患者解释清楚。

2.4出院指导详细告知患者出院后注意个人卫生，保持会阴清洁，防止泌尿系感染。为防止复发，术后6个月内避免增加腹压，如避免剧烈或慢性咳嗽，多食用纤维素，防止便秘，避免深蹲及提重物。指导患者术后起每天早晚各行缩肛运动150次。方法如下：用力缓慢收缩及放松肛门，每次持续3 s，间隔2 s。告知患者术后3～6月需避免性生活。另外，出院前要教会患者自行观察排尿情况并定期随访。

3　结　果

231例患者均顺利完成手术，无术中并发症。所有患者术后无切口感染发生，37例患者术后出现不同程度会阴区或者臀部穿刺口附近渗血、瘀斑情况，及时通知医师，给予中药活血化瘀处理。3例患者出现深部血肿，表现为一侧盆腔深部疼痛，会阴区于术后3～4 d起出现大片淤青，一侧阴道壁饱满，压痛明显，通知医师后给予大黄芒硝外敷及红外线外照射治疗好转。本研究178例患者术后3 d能自主排尿，残余尿少于100 ml，53例患者出现不同程度尿潴留，予安慰、指导排尿或者药物治疗后48例能够正常排尿，5例需要重置导尿管。2例患者住院期间出现下肢静脉血栓，1例患者出院后3周出现下肢静脉血栓，均及时发现并予溶栓治疗。有6例于术后1年内发生网片侵蚀，主要症状是阴道持续出血。行外露网片修剪处理后治愈。

4　讨　论

盆腔器官脱垂是由于盆底肌肉和筋膜组织的薄弱，导致盆腔器官移位，进而发生相应功能障碍。盆底重建手术的理念是使用合成或者生物补片材料，部分替代盆底肌肉、筋膜的承托力量，加固盆底支持系统，使盆腔器官复位[4]。但是手术只是做到解剖复位，而患者的要求是盆腔的器官功能恢复，这要求术后的恢复和功能锻炼，因此，围手术期的护理和康复指导是治疗中不可或缺的一部分[5]。此外，盆底脱垂患者多数年龄较大，本研究中平均年龄68.2岁，许多人合并有高血压病、糖尿病或有血栓性疾病史，各器官功能下降，需要特别注意围手术期的监测和护理。我们在实践中主要强调术前的阴道准备，术后对患者会阴部穿刺口及疼痛的宣教和护理，手术并发症的观察与预防。通过护理，患者术后未发生穿刺口感染，绝大多数患者能够顺利排尿，对术后需较长时间留置尿管的患者，我们做好尿道口的护理，预防逆行感染，没有发生尿路感染。对于血肿、血栓等其他并发症，我们通过仔细观察也做到了早发现、早治疗，治疗结局满意。出院前全面的健康宣教包括排尿的观察和锻炼、盆底肌肉训练及性生活注意事项，教会患者院外康复锻炼，减少复发的风险，提高生活质量[6-7]。

综上所述，重视对盆底重建手术患者的围手术期护理干预，提供个体化、专业化的护理服务，充分满足患者生理、心理需求，减少患者在治疗和康复过程中的痛苦，是达到更为理想的治疗效果的重要方法。

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[6]Glavind K,Larsen T,Lindquist AS.Sexual function in women before and after surgery for pelvic organ prolapse[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2015，94(1):80-85.

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(本文编辑崔兰英)

200065上海市同济大学附属同济医院妇科护理组

蒲万敏：女，大专，护士

任游，大专

2016-04-15)