膝关节周围闭合性骨折伴骨筋膜综合征诊疗分析

张　博，苏建敏，侯江伟，李中心，关春辉，周占峰，王　勇

河南大学附属郑州第一人民医院骨科，河南郑州　450000

膝关节周围闭合性骨折伴骨筋膜综合征诊疗分析

张博，苏建敏，侯江伟，李中心，关春辉，周占峰，王勇

河南大学附属郑州第一人民医院骨科，河南郑州450000

目的 探讨膝关节周围闭合性骨折并发骨筋膜室综合征的患者，早期筋膜减压、骨折切开复位内固定（open reduction with internal fixation，ORIF）及负压封闭引流装置（vacuum sealing drainage，VSD）治疗的可行性。方法 整群选取2012年9月—2015年10月该院收治的463例膝关节周围闭合性骨折患者中出现骨筋膜室综合征的76例，43例先行骨筋膜切开减压，VSD装置覆盖减压创面区，二期骨折固定闭合切口，术后20例在7～26 h内见患肢皮肤张力逐渐增加，二次手术腘窝筋膜室减压并探查。33例行小腿骨筋膜室及腘窝筋膜室同期减压探查并骨折固定，VSD覆盖。结果43例中20例二期手术切开探查腘窝筋膜室，4例腘动脉出现了血栓并截肢，5例缺血性肌挛缩。33例小腿骨筋膜室及腘窝筋膜室同期切开减压探查并行骨折内固定治疗，VSD装置覆盖，术后功能良好。结论 膝关节周围闭合性骨折并发骨筋膜室综合征手术早期行患侧切开减压并探查腘窝筋膜室，松解腘窝动静脉血管、行骨折的内固定及VSD装置覆盖创面，在临床上是一种切实可行的治疗方案

膝关节周围骨折；骨筋膜室综合征；腘动脉；负压引流

［Abstract］Objective To discuss the possibility of the treatments to patients of Fracture round knee joint with osteofascial compartment syndrome，by incision decompression，vacuum sealing drainage（VSD）and open reduction with internal fixation（ORIF），then to offer a new clinical method to such patients．Methods Group selection 76 cases of osteofascial compartment syndrome in 463 cases of fracture round knee joint from September 2012 to October 2015 were treated.The 43 cases by opening decompression，VSD and ORIF，then to offer a new clinical method to such patients．20 cases of postoperative found the crus swelling subsided is not obvious，and increased muscle tension，and after 7～26 h second surgery exploration the fascia of popliteal space.33 cases of osseous fascia compartment and fascia of popliteal Incision decompression in the same period，The VSD cover it.Results 20 cases of second surgery，including 4 cases of arterial thrombosis and amputations.including 5 case of Ischemic contracture of the leg.The rest of the 33 cases recovered well.Conclusion Early treatment of opening decompression，ORIF and VSD to patients of fracture round knee joint with osteofascial compartment syndrome is a reliable and effective method．And it is worth to promoting in clinic．

［Key words］Fracture round knee joint；Osteofascial compartment syndrome；Popliteal artery；VSD

高能量骨折所致打的膝关节周围闭合性骨折中多伴有周围血管的损伤。尤其在膝关节周围骨折，对于早期的发现及时明确诊断上存在一定困难，治疗也有一定难度［1］，如未能及时发现血管中的损伤，那么在临床上对下一步治疗存在患者截肢致残及危及生命等并发症，膝关节周围闭合性骨折中，腘动脉血管的并发损伤致残率较高，据统计报道曾高达50%以上［2］。受伤机制中骨折断端间的错位及部分骨折块局部压迫腘窝中的动静脉血管，而骨筋膜室会有破裂的血管致血肿渗入、软组织细胞肿胀及血管持续出血等原因均可导致骨筋膜室综合征发生。膝关节周围闭合性骨折中，尤其合并小腿挤压伤、血管挫伤或撕裂等情况下极易发生较为严重并发症，临床上对于能否及时诊断及处理意义重大。治疗方案目前采用较多的为首要对骨筋膜室减压，但手术当中是否对腘窝筋膜室切开减压并无过多的研究，该院在2012年9月—2015年10月期间对收治的463例膝关节闭合性周围骨折并发骨筋膜室综合征中的76例（16.41%）进行了临床治疗研究方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取76例患者中男51例，女25例，平均年龄38（20～52）岁（2012年9月—2015年10月住院患者）。受伤机制车祸伤38例，坠落伤21例，砸伤17例，其中胫骨外侧髁骨折23例，胫骨内侧髁骨折15例，髁间伴有髁间脊骨折13例，双侧髁均骨折14例，股骨髁上、髁间骨折11例。（以上所有患者均签署科研知情同意书，得到伦理委员会批准。）

1.2治疗方法

膝关节周围闭合性骨折患者在入院后严格监测生命体征并密切观察皮肤张力和患侧皮肤张力情况、患者的主观感觉和末端血液循环情况，查体见皮肤及软组织张力逐渐增加，患者主观感觉上出现不同于骨折引起疼痛症时，疼痛并呈加剧状态下皮肤较硬，皮肤水泡相继多发出现，跖、趾关节被动牵拉试验阳性，足动脉搏动减弱，上述情况发生即入手术室急诊处理。其中43例先进行患侧骨筋膜室切开减压、负压引流装置覆盖创面区，外固定骨折，其中20例术后发现患侧皮肤张力增加，负压吸引生物膜张力增大，分别在术后8～24 h内进行二次手术行腘窝筋膜组织切开减压，对腘窝血管手术探查，术中见腘窝筋膜室张力增高，不同程度血管挫伤多见于腘动脉及胫后动脉，解除血管压破后动足背脉搏动良好，再行骨折固定。33例术中方案选择腘窝筋膜室及小腿骨筋膜室切开减压探查后并行骨折内固定治疗。

1.3术后处理

所有患者术后转监护室行生命体征监测，根据病情抗生素应用，低分子右旋糖苷扩容作用，但要注意避免过敏，甘露醇消除组织水肿，山莨菪碱预防血管平滑肌痉挛，维持水电解质酸碱平衡，预防脏器的衰竭，预防缺血再灌注的损伤。切口减压创面经生物膜覆盖后保持持续负压状态，及时观察生物覆盖下有无积液及漏气等情况发生，观察吸引流量的大小，如生物膜漏气或积液及时修补生物膜。如发现引流瓶内持续血性引流液，超过500 mL均应考虑有小血管损伤存在，予下调吸引流量，及时调控为间断吸引或者停止负压吸引，及时复查生化指标及血常规，补充血容量。生命体征平稳6～10 d术后皮肤软组织张力明显减小，创面清除炎性肉芽组织后直接缝合，或可考虑行皮瓣游离植皮。

2　结果

33例术中方案选择腘窝筋膜室及小腿骨筋膜室切开减压患者，术后第1天10例出现皮肤张力性水泡，足背动脉波动减弱5例，术后3 d见VSD装置生物膜张力明显减退，远端肢体血液循环良好，8 d后拆除VSD装置闭合切口，其中切口闭合后不愈合，切口持续分泌物，加强换药，延迟愈合5例。43例先进行患侧骨筋膜室切开减压、负压引流装置覆盖创面区，外固定骨折，术后第1天25例出现皮肤张力性水泡，足背动脉波动减弱10例，其中20例术后发现患侧皮肤张力增加，负压吸引生物膜张力增大，分别在术后8～24 h内进行二次手术行腘窝筋膜组织切开减压，对腘窝周围血管手术探查，其中4例术中探查见腘动脉血栓，1例肢体截肢处理，5例后期小腿缺血改变，多次清理坏死软组织，创面延迟愈合，后期随访见部分肌肉缺血性挛缩，余无其他并发症。术后拆除VSD装置闭合切口，其中切口感染延迟愈合8例。患者系统随访时间1～3年。肢体活动良好，远端血运及皮肤感觉良好见表1。

表1　术后两字方案并发症（n）

3　讨论

对于膝关节周围闭合性骨折伴骨筋膜综合征的患者临床治疗方案仍有争议，目前有学者认为先修复血管可以降低截肢率，主张先行骨筋膜室及腘窝筋膜室探查修复血管后再固定骨折；另有学者认为应先行骨筋膜室切开减压，后期处理骨折，因为腘窝筋膜的探查及骨折复位及固定中有再次损伤血管的可能，主张先行骨筋膜室减压，后期骨折处理［3］。由于腘动、静脉解剖位置相对固定，周围软组织缓冲力小，膝关节周围损伤很容易并发腘动、静脉在骨折块或骨折断端受压、或挫伤撕裂血管［4］。骨折块的错位及部分局部压迫腘窝中的动静脉血管，而骨筋膜室会有破裂的血管致血肿渗入、软组织细胞肿胀等原因均可导致骨筋膜室综合征发生可能。

该次研究中，针对33例膝关节周围骨折患者同期行骨筋膜室及腘窝筋膜室同期切开探查，术后取得一定效果，早期判断是否存在血管损伤方面十分重要，皮下可触及局部血肿较大或感觉血肿下有波动性存在及足背动脉搏动消失或触感明显减弱；存在挤压伤或砸伤等暴力损伤2～3 h内远端肌肉有收缩功能，随后肌肉运动功能逐渐丧失；患肢皮肤颜色苍白，用针刺足趾远端观察针刺无出血或出血不明显；患肢皮肤温度触之和其他肢体存在明显异常［5］。43例先进行患侧骨筋膜室切开减压中，二次手术20例中在现在的临床科技设备应用，可以很大程度提高诊断率［6］，最可靠的方法普遍认为多普勒超声检查、DSA血管造影有很大诊断意义［7］。所以早期查体及辅助检查明确的诊断，对患者治疗意义重大。患肢血管的损伤据统计导致肢体截肢的概率明显增加［8］。所以在手术当中处理损伤血管前应先处理血管床问题，避免修复的血管在牵拉中损伤，适合采用相对简单可靠的骨折固定方法，手术当中通常采用外固定架，在尽可能节省时间的条件下复位并固定骨折。Dar等［9］进行了一系列动物肢体缺血实验，肢体在血管损伤后缺血1～6 h内有90%样本成活，在12～18 h有50%样本成活，24 h外成活样本仅为20%。Frykberg等［10］认为伤后6～8 h已被公认为修复血管最为重要的“黄金阶段”。

该次研究与以往不同的是负压吸引装置的应用，比较以往的治疗方式和感染率明显降低，在以往的手术中骨筋膜室切开减压之后最常见的并发症就是细菌感染，因为术后暴露时间平均超过1周，切口范围大，需二期闭合减压切口，较普通无菌手术感染率高［11］。在样本收集过程中VSD装置覆盖创面较其他方法处理创面有一定效果，迅速降低骨筋膜室内压力，引起筋膜室形成负压，负压吸引下生物膜覆盖可以促进软组织的血液供应，促进肉芽组织生长，生物膜的覆盖对外界污染切口起到了一定的屏障作用，在后期负压的持续吸引的引流液减少了细菌生长存在培养基的可能［12］，一定程度上促进切口愈合。相关研究证实经VSD装置覆盖创面肿胀消退时间及切口愈合时间、住院治疗时间明显缩短，不同程度上较少了患者的痛苦，高能量损伤中大面积软组织损伤给临床带来新的课题［13］。

综上所述，随着经济和交通高速发展，高能量伤和复合伤日益增多，需要高度重视膝关节周围闭合性骨折的患者，很有可能伴发血管的损伤。早发现，及时处理，降低后期并发症，提高生活质量，早期行手术切开减压探查，骨折内固定，减压创面区行VSD装置生物膜覆盖的临床治疗策略简化了工作程序，减少了医疗资源的使用，无需更多复杂或者特殊设备，术后早期功能锻炼，膝关节功能也得到良好恢复，是一种治疗闭合性膝关周围骨折值得在临床上推广应用的一种方式。

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The Treatment of Fracture Round Knee Joint with Osteofascial Compartment Syndrome

ZHANG bo，SU Jian-min，HOU Jiang-wei，LI Zhong-xin；GUAN Chun hui，ZHOU Zhan-feng，WANG Yong
Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Henan University，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

R4

A

1674-0742（2016）08（c）－0123-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.123

2016-05-27）

张博（1985.8-），男，河南台前人，硕士，主治医师，研究方向：脊柱及附件损伤、四肢骨折、软组织损伤的诊治和周围神经损伤的修复方面的研究。