腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术22例经验与体会

曾庆敏，雷福明，黄文生，洪宇明，高兆亚

北京大学首钢医院普通外科二病区，北京　100144

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术22例经验与体会

曾庆敏，雷福明，黄文生，洪宇明，高兆亚

北京大学首钢医院普通外科二病区，北京100144

目的 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的初步手术经验与临床分析。方法 整群选取2012年10月—2016年4月该院收治的22例胃十二指肠溃疡穿孔患者施行腹腔镜下缝合修补术，其中胃溃疡穿孔3例，十二指肠溃疡穿孔19例。结果22例手术均成功，其中中转开腹4例，发生并发症3例，其中术后膈下感染1例、术后再穿孔1例、肠梗阻1例，均经治疗而痊愈。无围手术期死亡病例。结论 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术应严格把握临床适应症，为减少手术并发症，术中需牢记手术要点；遇到暴露或修补困难以及怀疑恶性病变穿孔的病例应及时中转开腹。

腹腔镜；胃溃疡；十二指肠溃疡；穿孔；修补术

［Abstract］Objective Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair the preliminary operation experience and clinical experience.Methods Group selection from October 2012 to April 2016 22 cases of gastroduodenal ulcer perforation in patients with laparoscopic suture repair，the gastric ulcer perforation in 3 cases，19 cases of duodenal ulcer perforation.Results 22 cases are performed successfully，including transfer laparotomy in 4 cases，3 cases of complications，including postoperative diaphragm under infection in 1 case，postoperative perforation in 1 case again，intestinal obstruction in 1 case，both the treatment and healing.No perioperative deaths，conclusion laparoscopic Conclusion Gastroduodenal ulcer perforation repair should be strictly grasp the clinical indications，in order to reduce complications，intraoperative need to keep in mind the key points of operation；Revealing or repair difficulties and suspected cases of malignant lesions perforation should be timely transfer laparotomy.

［Key words］Laparoscopic；Gastric ulcer；Duodenal ulcer；Perforation and repair

因抗溃疡药物的进步，近年来胃十二指肠溃疡穿孔病人首选单纯修补手术［1］。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以其创伤小、痛苦轻、手术时间短、恢复快、腹壁瘢痕小等优点，其在临床中的应用日益普及［2-3］。该院普通外科二病区2012年10月—2016年4月共完成腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术22例，取得了满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

该组整群选取的22例病患年龄20～71岁，平均（43.7±12.8）岁，其中男15例，女8例，有胃十二指肠溃疡病史12例，长期口服非甾体抗炎药者2例。腹痛距入院时间2 h～2 d，入院时T3 7.2～38.8℃，WBC12.3×109/L～20.1×109/L，22例均有不同程度的腹痛症状及局限性或弥漫性腹膜炎体征。术前X线提示膈下游离气体17例（77.3%），腹部CT提示腹膜腔游离气体22例（100%），腹腔穿刺抽出混浊腹腔积液19例（86.4%）。

表1　一般临床资料［n（%）］

1.2手术方法

均全麻，按常规急诊开腹手术进行术前准备。脐下做10 mm切口，穿刺Veress针建立气腹，压力维持在12 mmHg，置入10 mm腹腔镜。10 mm主操作孔位于左上腹直肌中点处，辅助操作孔位于锁骨中线右肋弓下约3 cm处，患者取头高足低分腿平卧位，手术台向左倾斜15～20°，术者立于患者左侧，扶镜手立于患者两腿间，如十二指肠穿孔部位暴露不清时，可在辅助操作孔右下方置入第三操作孔，助手立于患者右侧协助暴露。腹腔镜探查穿孔位置明确后，清理穿孔周围脓苔、吸尽肝周积液，用Covidien公司的V-LocTM 90可吸收倒刺线连续全层缝合穿孔，十二指肠穿孔缝合方向与其长轴垂直，距离穿孔缘0.6～1.0 cm进针、出针，注意避免缝合后壁，打结力量均匀收拢组织即可，打结不宜过紧，避免缝线组织切割。然后应用3-0可吸收线在穿孔部位浆肌层缝合3～4针，并将大网膜或取肝圆韧带覆盖穿孔处与缝合浆肌层的缝线打结固定。大量生理盐水多次冲洗膈下、肝周、胃周围以及盆腹腔，直至清洗液清亮。右侧辅助操作孔放置22F多孔硅胶引流管一根至肝下文氏孔处，左侧辅助操作孔放置22F多孔硅胶引流管一根至盆腔，必要时于右侧膈下放置多孔引流管一根。固定引流管、排出气腹、缝合穿刺点、手术结束。

2　结果

该组均无麻醉及术中并发症发生，手术时间45～120 min，平均（66.1±15.9）min；术中出血20～100 mL，平均（39.1±28.1）mL；术后进流质饮食时间2～4 d；术后拔除腹腔引流管时间3～15 d，平均（5.3±2.5）d；住院天数4～20天，平均（7.1±3.4）d。出院后常规口服抑酸制剂，1个月后再次复查胃镜，均愈合良好。该组22例患者中，胃窦穿孔2例，十二指肠球部前壁穿孔17例，十二指肠球部侧后壁穿孔3例，中转开腹共4例，共4例病人发生了腹腔感染、再穿孔、肺部感染、肠梗阻等并发症，均经对症处理后痊愈。

表2　临床治疗结果［n（%）］

3　讨论

腹腔镜溃疡穿孔修补术对患者损伤少、痛苦小、住院时间短、伤口感染率低、病死率低。手术视野开阔，可直视下吸出膈下、盆腔的积液，并进行彻底冲洗，有利于肠功能恢复，减少膈下脓肿和腹腔、盆腔残余感染，显示了微创手术的优越性，符合经典手术的要求［4］。

该研究的22例病人中，有4例（18.2%）患者术中中转开腹手术，其中3例十二指肠球部后壁穿孔因暴露不满意，均选择中转开腹，1例病人因胃窦穿孔直径达2 cm，且穿孔周围胃壁组织充血水肿明显，单纯缝合不满意，予以中转开腹行远端胃大部分切除术。4例（18.2%）患者出现术后并发症，其中1例术后局限性腹膜炎、腹腔感染表现，经复查腹部CT见膈下及盆腔少量积液，经调整引流管位置、通畅引流，并加强抗感染治疗后痊愈；1例患者术后第4天排气排便后，给予拔除胃管并进流食，进食当晚发现文氏孔引流管引出食物残渣，考虑再穿孔，经应用生长抑素抑制消化液分泌、抑制胃酸、抗感染、营养支持等处理，并立即重新放置胃管持续胃肠减压、反复应用10～20 mL盐水冲洗引流管等处理，穿孔自愈，于术后第15天恢复进食，术后20 d出院。1例患者因高龄体弱，未能早期下地活动，术后出现肠梗阻表现，经积极对症治疗后缓解。1例术后肺部感染经积极化痰、抗感染、营养支持等治疗后痊愈。通过总结上述病例，笔者总结如下六点术中操作经验及体会：第一、当遇到十二指肠后壁穿孔或穿孔部位显示不清、缝合困难时，及时中转开腹是保证手术安全的必然选择。第二、将大网膜或肝圆韧带缝合固定于穿孔修补处是非常必要的，这样可以最大程度避免术后二次穿孔［5］。第三、常规在文氏孔以及盆腔各放置一根多孔引流管；对于身体状况较差以及腹腔污染严重的病人加放膈下引流管是必要的，这样可以预防术后膈下感染或脓肿，必要时也可以在术后通过此膈下引流管注入无菌生理盐水行腹腔灌洗，以控制术后腹腔感染。第四、修补穿孔后，应用大量无菌温生理盐水冲洗腹腔，我们常规应用4 000～8 000 mL冲洗液冲洗腹腔直至清洗液清亮，并通过调整手术台角度，依次探查膈下、脾窝、双侧结肠旁沟、肠间隙以及盆腔。第五、当穿孔周围组织僵硬或怀疑恶性病变时，应当钳取病变组织行病理检查。第六、严格把握腹腔镜胃十二指肠修补术的手术适应症，对于高龄、心肺功能差、穿孔时间较长或病情危重的病人不建议腹腔镜手术；其次，术前应详细询问病史，对于术前存在幽门梗阻表现的病人以及近期经规范抗溃疡治疗无效的病人，建议选择开腹手术。

通过上述回顾总结，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术是安全有效的手术方式，在今后的临床工作中，我们还应做好长期随访工作，进一步评估该术式的有效性。

［1］Jamieson GG.Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease［J］.World J Surg，2000，24（3）：256-258.

［2］Byrge N，Barton RG，Enniss TM，et al.Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer：a national surgical quality improvement program analysis［J］.Am J Surg，2013，206（6）：957-962.

［3］Shah FH，Mehta SG，Gandhi MD，et al.Laparoscopic peptic ulcer perforation closure：the preferred choice［J］.Indian J Surg，2015，77（2）：403-406.

［4］Agrusa A，Romano G，Di Buono G，et al.Laparoscopic approach in abdominal emergencies：a 5-year experience at a single center［J］.G Chir，2012，33（11）：400-403

［5］韦世壮，刘锦新，冯关荣，等.腹腔镜肝圆韧带修补严重水肿之胃、十二指肠溃疡穿孔的临床分析［J］.微创医学，2013，8（5）：575-576.

Laparoscopic Gastroduodenal Ulcer Perforation Repair Experience in 22 Cases and Experience

ZENG Qing-min，LEI Fu-ming，HUANG Wen-sheng，HONG Yu-ming，GAO Zhao-ya
Peking University Shougang Hospital General Surgery two wards，Beijing，100144 China

R

A

1674-0742（2016）08（c）－0101-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.24.101

2016-05-27）

曾庆敏（1979.8-），男，北京人，研究生，主治医师，研究方向：胃肠肿瘤外科基础与临床。

雷福明（1967.6-），男，山西合阳人，研究生，主任医师，研究方向：胃肠肿瘤外科基础与临床。