前列地尔对皮瓣移植患者术后凝血系统的影响

石　健，赵　钢，程春生，查朱青



·短篇论著·

前列地尔对皮瓣移植患者术后凝血系统的影响

石健，赵钢，程春生，查朱青

目的探讨前列地尔对游离皮瓣移植患者术后凝血系统的影响。方法将哈尔滨市第五医院2012年2月～2014年8月收治的200例四肢游离皮瓣移植术后患者纳入观察范围，根据随机原则分为常规治疗组与前列地尔组，每组各100例。常规治疗组使用低分子右旋糖酐、肝素以扩容、抗凝，前列地尔组在常规治疗的基础上于手术当天给予前列地尔注射液(曼新妥,10μg溶于100mL生理盐水)静脉点滴，连续7d。观察患者术后24、72h皮瓣肿胀程度、疼痛评分、患者术后凝血功能检测及72h血管危象发生率。结果前列地尔组术后24h和72h的皮瓣肿胀程度评分、术后72h疼痛评分明显低于常规治疗组(P<0.05)；前列地尔组术后72h血管危象发生率(1.0%)明显低于常规治疗组发生率(5.71%，P=0.02)；两组患者术后同一时间点，凝血各项指标的检测结果比较，差异无显著性(P=1.18)。结论游离皮瓣移植术后应用前列地尔能有效维持皮瓣移植患者术后凝血系统的稳定，抑制血小板聚集，防止肢体肿胀与减轻疼痛，减少血管危象的发生，具有临床应用价值。

皮瓣移植； 凝血； 前列地尔

随着现代工业的飞速发展，创伤呈持续上升趋势，创伤所造成的四肢特别是小腿大面积软组织缺损一直是骨科医生面临的一大难题[1-2]。当前多选择皮瓣移植进行干预治疗，但是很多移植患者术后处于高凝状态，凝血系统较紊乱，对于术后抗凝的要求比较高[3-4]。在干预中，常规抗凝药物肝素的长期应用需要检测凝血项并存在出血倾向等，因此迫切需要寻求疗效确切而无明显不良反应的抗凝药[5-6]。前列腺素E1具有广泛的生物学活性，越来越多地应用于临床各种疾病的治疗。前列地尔主要成分为前列腺素E1，具有抑制血小板聚集、舒张血管等作用[7]。现代研究表明前列腺素E1能升高血小板内环化腺苷酸水平，抑制血小板释放血栓素A2，具有防止血小板凝集和血栓形成的作用；并且具有减小外周阻力，改善血流动力学的作用[8]。但是当前对于前列地尔的应用时间点还有待商榷，术前与术后的使用都有相关报道[9]。本研究评估前列地尔对四肢软组织缺损皮瓣移植患者术后凝血系统的影响，以提供临床依据。

临床资料

1研究对象

选择2012年2月～2014年8月在哈尔滨市第五医院进行诊治的游离皮瓣移植术后患者200例，其中男性89例，女性111例；年龄20～80岁，平均(48.33±4.13)岁。纳入标准：均为创伤患者；胫骨缺损>5cm；年龄20～80岁；患者均为首次手术，手术均由同一组医师完成；双下肢血管均给予彩超检查以排除动静脉血栓形成可能。排除标准：急性感染、肢端组织完整、足底有感觉功能的急性或亚急性损伤患者；糖尿病、血友病患者；无法配合治疗者。入组200例，随机分为常规治疗组与前列地尔组各100例，两组患者的性别、年龄、体重指数、皮肤缺损面积对比差异无统计学意义，见表1。

表1　两组基础资料对比(例)

2治疗方法

所有患者均给予清创固定+血管修复+皮瓣移植治疗，选择连续硬膜外麻醉。患者取仰卧位，将创面坏死组织清除，生理盐水反复清洗创面。对于骨折的固定均采用Orthofix重建外固定架，根据骨残留的血运、长度、骨膜完整情况，在影像学透视下于小腿内侧放置支架，在小腿的远端踝上与踝穴平行打入螺钉，再在膝下以支架为导向，打入与第1枚螺钉平行的第2枚螺钉，然后分别于两端打入第3、4枚螺钉，依据缺损区皮肤软组织及骨组织情况选择皮瓣种类覆盖创面，并进行血管吻合，确保受区可供血管吻合且管腔内无絮状飘浮物。将骨膜行膜下剥离，进行一期截骨。

两组患者在成功皮瓣移植术后予常规支持治疗与护理，对照组使用右旋糖酐、肝素以扩容、抗凝；前列地尔组在使用右旋糖酐、肝素扩容、抗凝基础上，立即给予前列地尔(国药准字H20084565，哈药集团生物工程有限公司)10μg溶于100mL生理盐水静脉滴注，2次/d，共7d。术后均予以抗感染治疗，严格卧床休息，每日恒温60W白炽灯照射皮瓣，如有血管危象，及时进行手术探查。术后早期进行肢体功能锻炼。判断皮瓣颜色、肿胀情况及微循环充盈快慢来决定是否停药。

3观察指标

主要观察指标：术后24、72h皮瓣肿胀程度，疼痛评分，血管危象发生率及患者术后凝血功能。

皮瓣肿胀程度：Ⅰ级：2分，轻微肿胀或正常；Ⅱ级：4分，有明显肿胀，皮纹尚存在；Ⅲ级：6分，有明显肿胀，皮纹消失；Ⅳ级：8分，极度肿胀，皮肤上出现水疱。观察术后24、72h皮瓣皮肤的肿胀情况。

疼痛情况：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评分，0分为无痛；10分为剧烈疼痛，难以忍受；观察两组术后24、72h疼痛指数并予以比较。

血管危象情况：记录两组术后72h皮瓣发生血管危象的情况。

患者术后凝血功能检测：所有患者在术后24、72h各抽取血液标本送检验室进行抗凝作用生物化学试验检测。

4统计方法

选择SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料采用成对数据均数比较的t检验，计数资料对比采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　果

1皮瓣肿胀程度评分对比

经过对比，前列地尔组术后24h和72h的皮瓣肿胀程度评分明显低于常规治疗组(P<0.05)，见表2。

表2　两组术后不同时间点皮瓣肿胀程度评分对比(分，±s)

2疼痛评分对比

经过对比，前列地尔组患者术后24h VAS评分与常规治疗组对比，差异无统计学意义(P>0.05)；72h的VAS评分前列地尔组明显低于常规治疗组(P<0.05)，见表3。

表3　两组术后不同时间点VAS评分(分，±s)

3血管危象情况对比

经过对比，前列地尔组与常规治疗组术后72h的血管危象发生率分别为1.0%和5.71%，前列地尔组术后72h的血管危象发生率明显低于常规治疗组(χ2=7.113，P=0.02)。

4两组患者术后凝血功能比较

两组患者术后同一时间点，凝血功能各项指标的检测结果相比较，差异无显著性(P=1.18)，见表4。

表4　两组用药前后凝血功能各项指标比较±s)

PT:凝血酶原时间；INR：国际标准化比值；APTT：凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原

讨　论

正常人体的凝血与抗凝系统处于一个相对的动态平衡状态，维持着血液的正常黏度，保证了血液循环的良好运行[10]。皮瓣移植术后患者由于创伤、麻醉、手术等应激反应，会增强凝血与抗凝血系统的活力，或使抗凝血系统的活力减低，使血液的凝固性增高，促使机体形成一个高凝状态，不利于患者康复[11]。血管危象是显微外科、手外科血管吻合术后的常见并发症，特别是高凝状态极易在患者血管吻合口形成血栓，造成血液循环障碍，往往致手术失败[12]。术后常规使用药物进行抗凝、扩容，肝素、低分子右旋糖酐是常规用药[13]。肝素可抑制血小板聚集，增强抗凝血酶原的活性，低分子右旋糖酐虽可以降低血液黏滞性、改善微循环，但两种药物临床使用中均存在不同程度的不良反应，如哮喘、过敏性休克、长期使用药物产生蓄积作用，并且在使用过程中要严密监测凝血功能，以防止药物导致出血[14]。

前列地尔是一种高效生物活性天然前列腺素类物质，可以舒张血管平滑肌，减小外周阻力，改善血流动力学；并且可以扩张冠状动脉，减轻心肌低氧缺血，改善微循环；也能降低肺动脉压，减轻肺水肿[15]。有研究报道，新型脂微球包裹的前列地尔具有药物在体内失活速度降低、代谢延迟作用，能够靶向作用于血管痉挛、血栓形成部位，并且脂微球平均粒径仅为0.2μm，使得药物在显微外科治疗中凸显良好优势[16]。本研究中，前列地尔治疗组术后72h的疼痛评分及血管危象发生率明显低于常规治疗组，具有统计学差异(P<0.05)。说明前列地尔能有效抑制血栓形成，提高手术成功率。血液性质变化是血栓形成的又一重要原因，其中就包括血小板数量过多与功能亢进、纤溶活性过低、抗凝物质减少或异常等[17]。常规肝素及低分子右旋糖酐的使用需检测凝血功能变化，预防出血等不良反应的发生，通过表4研究结果表明，前列地尔组与常规治疗组凝血功能无明显差异，即加用前列地尔预防血栓亦不会加重患者出血倾向的危险，且术后早期使用前列地尔还可以缩短肝素、低分子右旋糖酐等药物的使用时间，减少不良反应的发生率[18]。

综上所述，前列地尔可以有效预防显微外科皮瓣移植术后血管危象的发生，防止肢体肿胀与减轻疼痛，降低患者痛苦，而且不会对患者凝血功能产生严重影响，值得临床推广。

[1] 魏人前，李颂梅.小腿外侧皮瓣修复胫前和足软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(6)：455-456.

[2] 崔进，蒋作锋，黄伟光，等．前列地尔对行急诊经皮冠状动脉介入术的急性心肌梗死患者氧化应激的影响[J].广东医学，2012，33(8)：1172-1174．

[3] 倪晓凌，顾大镛，胡国华.前列地尔预防脾切除和断流术后门静脉系统血栓形成的历史对照研究[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(5):351-354.

[4] Ucer M，Ordu C，Pilanc KN，et al.Tracheomediastinal fistula in a patient with lung adenocarcinoma and its treatment with argon plasma coagulation: a case report[J].Medicine (Baltimore)，2014，93(23):156.

[5] 张爱军，蔡茵萍，谢亚平，等.前列地尔注射液对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PTX3水平的影响[J].中国医药导报，2014，11(5):60-63.

[6] 覃涛，何迪生．丹红注射液联合前列地尔治疗急性左心衰竭临床效果分析[J].现代中西医结合杂志，2013，22(23)：2570-2571．

[7] Stöllberger C，Reiter M，Schäffl-Doweik L，et al.Fatal basilar artery occlusion under dabigatran occurring 13 days after femoral embolectomy[J].Vasc Endovasc Surg，201，46(4):347-348.

[8] 孙保国，孟君，项婷，等.参附注射液辅助治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床观察[J].中国中医急症，2014，23(5):925-927.

[9] 孙艳，李晓涛．前列地尔治疗先天性心脏病并发肺动脉高压50例疗效观察[J].陕西医学杂志，2013，42(1)：97-98．

[10] 李德胜，刘羽，林洪明，等.不同药物在游离皮瓣移植术预防血管危象中的疗效比较[J].实用药物与临床，2014，17(7):853-857.

[11] Queiroz MV，Duarte RJ，Shan CJ，et al.Percutaneous radiofrequency ablation of renal parenchyma: experimental study on the optimal temperature and the impact of vasoactive drugs[J].J Endourol，2011，25(12):1895-1902.

[12] 王远平，陈文辉.小剂量肝素钠持续静脉滴注治疗皮神经营养血管逆行皮瓣术后静脉危象34例[J].中国药业，2013，22(1):82-83.

[13] Nabati M，Tabiban S，Ghaemian A，et al.Infective left atrial dissecting flap after cardiac surgery[J].J Cardiovasc Ultrasound，2014，22(3):155-157.

[14] 马文龙，程春生，赵治伟，等.围手术期应用川芎嗪干预游离皮瓣移植的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30(7):714-716.

[15] 劳永光，黄庆，宋晓娟. 前列地尔对重度肺挫伤并发急性呼吸窘迫综合征患者肺动脉压和右心功能的影响[J].广东医学，2012，33(4):532-534.

[16] 颜涛，钟铿，徐志云，等．前列地尔对冠状动脉旁路移植术术后血糖影响的研究[J].中华临床医师杂志(电子版)，2012，6(22)：7387-7388．

[17] 姜霞.蛇毒血凝酶静脉注射用于游离组织瓣移植术的临床观察[J].现代口腔医学杂志，2007，21(5):545.

[18] 黄小兰.低分子右旋糖酐引起过敏性休克的抢救与护理[J].中国医药导报，2009，6(17)：124-125.

(本文编辑： 郭卫)

Effects of Alprostadil on coagulation system in patients undergoing skin flap transplantation

SHI Jian1，ZHAO Gang1，CHENG Chun-sheng2，ZHA Zhu-qing2

(1.Department of Hand Surgery,the Fifth Hospital of Harbin,Harbin150040，China; 2.Department of Hand Surgery，Luoyang Orthopedics Hospital，Luoyang471000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of Alprostadil at different time points on coagulation system in patients undergoing skin flap transplantation. MethodsTwo-hundred patients undergoing free skin flap transplantation from Feb. 2012 to Aug.2014 in our department were selected and equally divided into conventional treatment group and Alprostadil group. Patients in the conventional group were treated with low molecular dextran and heparin for expansion and anticoagulation. Patients in the Alprostadil group were added with intravenous injection of Alprostadil on the basis of conventional treatment from the day of surgery for 7d. The turgidity of skin flap，pain score，vascular crisis occurrence，and determination of coagulation function in patients were observed at 24h and 72h after surgery. ResultsThe turgidity of skin flap in the Alprostadil group was significantly lower than that of the conventional group at 24h and 72h after surgery(P<0.05). The pain score in the Alprostadil group was significantly lower than that of the conventional group at 72h after surgery(P<0.05). The vascular crisis occurrence rate in the Alprostadil group and the conventional group was 1.0% and 5.71%,respectively at 72h after surgery. The vascular crisis incurrence rate in the Alprostadil group was significantly lower than that of the conventional group at 72h after surgery(P=0.02). The coagulation function index showed no significant difference between the two groups at the same time point(P=1.18). ConclusionThe administration of Alprostadil after free skin flap transplantation can keep the stability of coagulation system in patients，inhibit the aggregation of platelets，prevent the turgidity and pain，reduce the vascular crisis incurrence rate and have good clinical application values.

flap transplantation； coagulation; Alprostadil

1009-4237(2016)09-0560-03

150040 黑龙江，哈尔滨市第五医院手外科(石健，赵钢)； 471000 河南，洛阳正骨医院手外科(程春生，查朱青)

R 658

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.015

2015-09-25；

2015-10-28)