吡格列酮对非糖尿病急性冠脉综合征患者冠脉支架植入术后炎性反应的抑制作用

张卫萍　李晶瑾　梁　潇　邓杨阳　郜姗姗　袁祖贻西安交通大学第一附属医：心脏内科，陕西西安710061

吡格列酮对非糖尿病急性冠脉综合征患者冠脉支架植入术后炎性反应的抑制作用

张卫萍李晶瑾梁潇邓杨阳郜姗姗袁祖贻
西安交通大学第一附属医：心脏内科，陕西西安710061

目的观察吡格列酮（PIO）对非糖尿病急性冠脉综合征（ACS）患者冠脉支架植入术后炎性反应的抑制作用。方法选择2007年10月～2008年12月在西安交通大学第一附属医：接受冠脉支架植入术的ACS患者78例，将所有患者随机分为治疗组（38例）和对照组（40例）。在PCI术及常规治疗的基础上，治疗组给予PIO治疗，对照组给予安慰剂治疗。两组患者均治疗12周，分别于治疗前及治疗12周后采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测两组患者血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、基质金属蛋白酶（MMP）-9、可溶性CD40配体（sCD40L）和可溶性CXC趋化因子配体（sCXCL）-16的变化，流式细胞术检测CD14+单核细胞TLR-4受体表达，Real-time PCR检测单个核细胞TLR-4mRNA表达。结果治疗12周后，治疗组血清MMP-9、sCXCL-16、sCD40L与TNF-α水平明显低于对照组（P＜0.05），同时CD14+单核细胞表面TLR-4受体以及单个核细胞TLR-4mRNA表达也明显少于对照组（P＜0.05）。结论PIO能够通过干预单个核细胞TLR-4表达降低非糖尿病ACS患者冠脉支架植入术后的炎性反应，可能与其抑制支架后再狭窄有关。

吡格列酮曰急性冠脉综合征曰炎性反应曰冠脉支架植入术

[Abstract]Objective To observe the inhibitory effect of Pioglitazone（PIO）on inflammation after intracoronary stent implantation in non-diabetic patients with acute coronary syndrome（ACS）.M ethods A total of 78 non-diabetic patientswith ACSundergoing intracoronary stent implantation in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from October 2007 to December 2008 were enrolled and randomly assigned into treatment group（38 cases）and control group（40 cases）.On basis of PCIand conventional treatment，the treatment group was given PIO，the control group was given placebo.Both groups were treated for 12 weeks.The changes of serum tumor necrosis factor（TNF）-α，matrix metalloproteinase（MMP）-9，soluble CD40 ligand（sCD40L）and soluble CXC chemokine ligand（sCXCL）-16 before treatment and after treatment for 12 weekswere detected by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA），the flow cytometry was used to detect the expression of TLR-4 receptor in CD14+monocytes，real-time PCR was used to detect the expression of TLR-4mRNA inmononuclear cells.Results After treatment for 12 weeks，the levels of serum MMP-9，sCXCL-16，sCD40L and TNF-αin the treatment group were significantly lower than those of control group（P＜0.05），and the expression of TLR-4 receptor in CD14+monocytes and TLR-4mRNA inmononuclear cellswere also less than those of control group（P＜0.05）.Conclusion PIO can reduce the inflammation after intracoronary stent implantation in non-diabetic patientswith ACSby intervention of TLR-4 expression inmononuclear cells，whichmay be related to inhibiting restenosis after stent implantation.

[Key words]Pioglitazone；Acute coronary syndrome；Inflammation；Intracoronary stent implantation

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后进行冠脉血运重建目前成为治疗急性冠脉综合征（ACS）最直接有效的方法。但是支架植入后出现血管再狭窄成为PCI亟待解决的问题［1］。在支架植入过程中球囊扩张、支架贴壁等刺激，促进了炎症因子释放，与血管内再狭窄密切相关。吡格列酮（PIO）能够通过激活PPARγ受体而干预部分致炎基因的转录活性，发挥其抗炎作用［2］。同时PIO还能够直接抑制糖尿病或非糖尿病患者PCI后血管内膜增生［3-4］。因此PIO可能通过抑制PCI后炎性反应而减轻支架后再狭窄的病理变化。本研究采用随机对照临床研究，观察PIO对ACS患者冠脉支架植入后炎症的干预作用。

1　资料与方法

1.1一般资料

序贯选择2007年10月～2008年12月在西安交通大学第一附属医：心血管科住：的非糖尿病ACS患者共计78例进行随机、安慰剂对照、单盲的临床研究。将所有患者随机分为治疗组（38例）和对照组（40例）。ACS包括不稳定心绞痛和急性心肌梗死，入选标准：①符合全国高等学校教材《内科学》（八年制）中不稳定心绞痛和急性心肌梗死的诊断［5］；②冠脉造影显示至少一处狭窄接受PCI治疗。排除标准：①已行冠脉搭桥或PCI治疗的ACS患者；②不进行冠状动脉造影的ACS患者；③合并脑卒中，严重肝、肾功能不全；④合并风湿活动等自身免疫性疾病；⑤合并严重的肺部疾患；⑥昏迷或意识丧失的患者；⑦合并糖尿病、感染、高热者；⑧恶性肿瘤患者；⑨妊娠妇女；⑩参与其他临床研究的患者。本研究经医：医学伦理委员会批准，参与患者均签署知情同意书。

1.2方法

入：后依据纳入与排除标准，选择符合诊断要求的ACS患者行PCI治疗，除常规抗血小板聚集、降脂、抑制心室重构（包括阿司匹林、ACEI、他汀类、β受体阻滞剂等）治疗外，治疗组给予PIO 30 mg/（次·d）（15 mg/片，杭州中美华东制药有限公司，批号071201）；对照组给予安慰剂30 mg/（次·d）（外观相同淀粉片），持续12周。

1.3观察指标

1.3.1炎症因子测定在患者入：（不稳定心绞痛或急性心肌梗死发病7 d内）接受PCI治疗后以及试验第12周时，取静脉血5 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定肿瘤坏死因子（TNF）-α、基质金属蛋白酶（MMP）-9、可溶性CD40配体（sCD40L）和可溶性CXC趋化因子配体（sCXCL）-16

水平，具体操作按照试剂盒说明书进行。

1.3.2单核细胞表面t o l l样受体（TLR）-4表达参考文献［6］的方法，采用密度梯度离心法分离单个核细胞。采用流式细胞仪测定CD14+单核细胞表面TLR-4受体的表达量与表达强度。

1.3.3单个核细胞TLR-4 mRNA表达将以上单个核细胞提取总RNA，进行逆转录，合成cDNA第1条链后，按照试剂盒要求对2组样本目的基因TLR-4及内参基因β-Actin进行扩增（Takara试剂盒SYBR® Premix Ex TaqTM）。引物序列与扩增长度见表1。Realtime PCR（IQ5实时定量PCR，美国BioRad公司）扩增条件：预变性：95℃10 s，PCR反应：95℃5 s→60℃10 s→72℃10 s，40个循环。采用2-△△Ct法进行相对定量分析。

表1　TLR-4与β-actin引物序列

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用One-Way ANOVA（单因素方差分析）方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组基线资料比较

两组患者性别、年龄、体重指数、白细胞及分类、血脂、载脂蛋白、血压、冠脉血管病变数及分类、支架植入数和改良Genisi积分，以及用药史等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2～4。

2.2两组治疗前后血清炎症因子比较

治疗前，两组患者血清炎症因子（MMP-9、sCXCL-16、sCD40L与TNF-α）水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗组治疗12周后血清MMP-9、sCXCL-16、sCD40L、TNF-α水平以及对照组血清MMP-9、sCXCL-16、TNF-α水平均明显降低（P＜0.05）。治疗12周后，治疗组血清MMP-9、sCXCL-16、sCD40L、TNF-α水平均明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表2　两组受试者基本情况比较（x±s）

表3　两组受试者冠脉血管病变、支架植入情况和改良Genisi积分比较［n（%）］

表4　两组受试者既往服药情况比较［n（%）］

表5　两组治疗前后血清炎症因子比较（pg/mL，x±s）

2.3两组治疗前后CD 14+单核细胞TLR-4受体表达变化比较

治疗前，两组患者CD14+单核细胞表面TLR-4表达量与表达强度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，治疗组治疗12周后CD14+单核细胞表面TLR-4表达量与表达强度均明显降低（P＜0.05）。治疗12周后，治疗组CD14+单核细胞表面TLR-4表达量与表达强度均明显低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6　两组治疗前后CD14+单核细胞TLR-4受体表达变化比较（x±s）

2.4两组治疗前后单个核细胞TLR-4mRNA表达变化比较

治疗前，治疗组和对照组患者单个核细胞TLR-4基因mRNA表达［（1.02±0.13）、（1.05±0.20）］比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，治疗组单核细胞TLR-4 mRNA表达［（1.05±0.27）］明显低于对照组［（1.47±0.22）］，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3讨论

研究显示炎性反应在血管支架内再狭窄的过程中起着重要的作用［8-9］。在与支架植入相关的炎症中涉及多个炎症信号通路激活及炎症因子参与，sCD40L作为一种跨膜蛋白，促进细胞因子如IL-1、IL-6与IL-8的表达，同时也刺激ICAM-1、VCAM-1与E选择素等黏附分子的表达［10］。血清sCD40L在冠脉药物涂层支架植入后水平明显升高［11］，也对冠脉血管成形术后再狭窄有预测作用［12］。同样CXCL16的细胞外部分被金属蛋白酶AMAD10切断，形成sCXCL-16，可激活表达CXCR6的T细胞，产生多种炎性反应［13］。研究显示CXCL16可被LPS刺激巨噬细胞TLR-4/NF-κB通路活化所分泌的TNF-α诱导，在体表现为sCXCL16水平升高；同时sCXCL16也是炎症、动脉粥样硬化和ACS的重要标志物［14-15］。此外，支架植入后炎性反应的激活也可导致TNF-α、IL-6、γ干扰素（INF-γ）等大量炎性细胞因子的产生，促使包括MMP-9在内的MMPs表达升高［16-17］。本研究首先选择非糖尿病人群作为研究对象，主要排除高血糖状态下炎症激活对植入支架的后机体反应的影响。结果显示非糖尿病ACS患者植入的冠脉支架作为一种外来刺激可以引起CD14+单核细胞表面TLR-4受体以及TLR-4基因mRNA表达明显升高，一定程度上提示冠脉支架植入有可能通过激活TLR-4表达，促进炎症因子的产生，这与既往研究［18］有一致之处。因此通过抑制炎症而减少支架内狭窄以改善预后的是支架植入后治疗的主要措施和方案。PPARγ激动剂通过调控炎症细胞，在抑制动脉粥样硬化的发生和进展中具有明显作用［19-20］。本研究通过PIO对ACS受试者冠脉支架植入后12周的干预发现，PIO可以明显降低受试者血清中TNF-α、MMP-9、sCD40L与sCXCL-16水平，减少CD14+单核细胞表面TLR-4受体以及TLR-4基因mRNA表达，提示PIO明显降低冠脉支架植入激活的炎性反应，这可能是PIO抑制支架后再狭窄的潜在机制。

综上所述，PIO能够抑制ACS患者冠脉支架植入后单个核细胞TLR-4表达，降低血清TNF-α、MMP-9、sCD40L与sCXCL-16水平，因此其抑制支架后再狭窄的作用可能与降低炎性反应相关。但本研究仅对PIO抑制非糖尿病ACS患者炎性反应及其机制做了部分探讨，就其抗炎效应与冠脉支架后管腔狭窄之间的关联性还有待于进一步的研究。

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The inhibitory effect of Pioglitazone on inflammation after intracoronary stent im p lantation in non-diabetic patientsw ith acute coronary syndrome

ZHANGWeiping LIJingjin LIANG Xiao DENG Yangyang GAO Shanshan YUAN Zuyi

Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Shaanxi Province，Xi'an 710061，China

R541.4

A

1674-4721（2016）08（c）-0137-04

2016-05-02本文编辑：张瑜杰）

国家自然科学基金青年科学基金项目（81102843）。

张卫萍（1973.7-），女，心脏内科博士，主要从事冠心病的防治研究。