超声内镜联合CT判断胰头癌可切除性的临床价值

马中林 赵本泉 吴 伟 项建斌

超声内镜联合CT判断胰头癌可切除性的临床价值

马中林 赵本泉 吴 伟 项建斌

目的：探讨超声内镜（EUS）联合CT判断胰头癌可切除性的临床价值。方法：回顾性分析57例胰头癌手术患者的临床资料，按检查分CT组（25例）、联合EUS组（32例），行回顾性阅片，结果行对照研究。结果：CT组和联合EUS组切除率为64.0%和91.0%；差异有统计学意义（P＜0.05），CT组术中6例血管侵犯，联合EUS为1例，差异有统计学意义（P＜0.05），CT组2例区域淋巴结转移，EUS组为10例，差异有统计学意义（P＜0.05），CT组3例术中远处转移，EUS组为2例，差异无统计学意义（P＞0.05），CT组准确分期14例（56%），联合EUS组为26例（81.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：EUS组可切除性评估及准确分期，血管受侵及淋巴结转移判断的临床价值高于CT组；但对远处转移的判断并无差别。

胰头癌 超声内镜 CT扫描 胰十二指肠切除术

胰头癌缺乏典型的临床表现，发展快，易侵犯周围血管，手术困难，创伤大，术后并发症多，预后差，行胰十二指肠切除术是最佳选择［1］，但多数就诊时已属于中晚期，能否避免不必要的手术探查，已经受到外科医生的广泛重视。因此，影像学正确分期对胰腺癌患者极为重要。

1　资料与方法

1.1病例选入标准

1.1.1入选标准 术前行EUS联合CT（简称EUS组）或CT检查：排除可见远处转移；CT和EUS分期Ⅰ、Ⅱ期，经病理确诊为胰头癌并准确分期的患者。

1.1.2筛除标准 EUS联合CT或CT检查资料不全；手术记录及术后病理记录不详难以明确手术性质及术后分期者。

1.2临床资料 2009年7月-2013年2月六安市人民医院行胰头癌手术共计90例，57例入组。男38例，女19例，年龄33～79岁，中位年龄62岁，平均病程30.5天。按所行检查分为CT组25例，其中Ⅰ期18例，Ⅱ期7例，区域淋巴结转移2例；EUS组32例，其中Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，区域淋巴结转移10例。可切除病例CT组8例伴区域淋巴结转移，9例为Ⅲ、Ⅳ期仅行姑息性手术（6例因血管受侵犯行胆肠内引流，3例远处转移行开关手术），可切除病例EUS 组13例伴区域淋巴结转移，3例为Ⅲ、Ⅳ期仅行姑息性手术（1例血管受侵犯行胆肠内引流，2例远处转移行开关手术）。

1.3仪器 超声内镜为日本产Olympus EU2000型，360°旋转环行扫描.探头频率为5、7.5、12和20 MHz，可互相转换。电子内镜为Olympus GIF240型。CT为德国64排CT Twin flash全身CT扫描机，Medrad高压注射器。

1.4方法

1.4.1检查 ①先做电子胃镜，再行EUS；胰头部分用水囊法扫描，范围为胰头肿瘤、区域淋巴结及门脉血管及肠系膜上动脉、肝左叶、左肾、右侧肾上腺、脾。②CT检查前应避免1周内行钡剂检查，禁食4～6h，碘过敏试验呈阴性；CT平扫+增强扫描全腹。

1.4.2阅片 双盲法，对所有EUS和CT影像回顾性阅片，3名医师独立阅片，2名或2名以上医师认可的结果为最终结果。

1.5术前诊断标准

1.5.1EUS标准 ①肿瘤与门静脉脂肪间隙清晰。②肿瘤与肠系膜上动脉脂肪间隙清晰，腹腔干无包绕。③腹主动脉周围无淋巴结肿大。④血管内无癌栓。EUS扫描转移淋巴结呈圆形或椭圆形低回声，其声性与原发癌的声相似，边界清晰，直径约5mm。

1.5.2CT判断标准 ①肿瘤与门静脉脂肪间隙清晰。②肿瘤与肠系膜上动脉脂肪间隙清晰，腹腔干周围淋巴结无肿大无肿瘤包绕。③腹主动脉周围无淋巴结肿大。④血管内无癌栓。

1.6统计学处理 所有数据均用SPSS 17.0软件处理，评价指标包括切除率，准确分期率，血管侵犯、区域淋巴结转、远处转移情况，组间分析用χ2检验。

2　结 果

2.1两组术前评估手术切除率比较 CT组16例行手术切除，9例行姑息性手术，切除率为64%，EUS组29例手术切除，3例姑息手术，切除率为91%，差异有统计学意义（χ2=4.49，P=0.034）。见表1。

表1　两组术前评估手术切除率比较 （例）

2.2两组术后证实血管侵犯、远处转移情况的比较 CT组术后证实6例血管侵犯，EUS组1例，差异有统计学意义（χ2=3.91，P=0.036），CT组术后证实3例远处转移，EUS组2例，差异无统计学意义（P=0.772）。见表2。

表2　两组血管侵犯、远处转移情况的比较 （例）

2.3两组对区域淋巴结转移术前、术后的比较 CT组术前2例发现区域淋巴结转移，EUS组为10例（χ2=4.57，P=0.033），经手术证实CT组8例存在区域淋巴结转移，EUS组为13例（χ2=0.45，P=0.503），CT组区域淋巴结转移术前术后比较（χ2=4.50，P=0.034），EUS组术前术后比较（χ2=0.61，P=0.434）。

2.4两组对胰腺癌TNM分期与术后病理比较结果 CT组14例准确分期（56.0%），EUS组26例准确分期（81.2%），差异有统计学意义（P=0.039），过高分期差异无统计学意义（P=1.000），过低分期差异有统计学意义（P=0.021）。见表3。

表3　两组对胰腺癌TNM分期与术后病理比较 （例）

3　讨 论

胰腺癌起病隐匿难以早期发现，预后差，胰十二指肠切除术是治疗胰头癌的标准术式，一旦肿瘤侵犯PV/SMV，手术切除效果差，目前手术切除率不足20%［2］，胰腺癌无法切除主要因为术前错误评估。

胰腺癌可切除性评估主要基于影像学，影像学分期极为重要［2］，近10年胰腺薄层CT增强技术、三维重建、EUS的广泛应用，其在临床分期的评估，已为临床广泛接受。虽然CT对动脉血管判断良好，但对门静脉判断较差，超声可精确的测量肿瘤边缘与血管的距离，因此EUS对门静脉受侵判断更为确切［3］，CT判断可能门脉受侵无法切除的病例，EUS检查最终顺利手术切除，但对于部分CT判断有手术指征的病例EUS检查发现门脉受侵放弃手术，因此EUS联合CT可以综合判断门脉情况，EUS组术中发现1例血管侵犯，而单纯CT组术中发现6例血管侵犯，两者差异有统计学意义（P=0.036）。肿瘤的可切除率单纯CT组为64%，EUS组为91%，两者比较差异具有统计学意义（P=0.034），我们认为EUS组对血管侵犯的判断更为准确。

虽然淋巴结转移并不代表手术禁忌但是对临床分期及预后都有重要临床价值［4］，对于胰腺周围5mm及以上淋巴结转移的预测方面EUS拥有较好价值［3］。CT在淋巴结＞1 CM或出现结融合时显示多数为晚期［5］，CT组术前2例发现区域淋巴结转移，EUS组为10例，差异有统计学意义（P=0.033），术后病理证实CT组8例存在区域淋巴结转移，EUS组为13例，差异无统计学意义（P=0.503），表明两组病例区域淋巴结转移实际并无差别只是EUS可以术前发现。CT组区域淋巴结转移手术前后比较，差异有统计学意义（P=0.034），EUS组区术前术后比较（P=0.434），差异无统计学意义，显示EUS的优越性。

EUS对血管侵犯及区域淋巴结转移的判断较为准确，因此与病理分期更为接近，EUS准确分期率为81.2%，CT为56.0%，两者差异有统计学意义（P=0.039），所以EUS联合CT可以获得较为理想的术前分期。CT组及EUS组均存在过低分期或过高分期现象，但CT的过低分期显现较为明显，两者差异有统计学意义（P=0.021），表示CT对患者的实际情况评估不足，低估了患者的手术难度及预后情况。

CT约30%的肝转移及腹膜、网膜的微小转移较难发现。CT判断可切除病例，在术中发现微小转移灶而无法切除约为40%［6］。EUS因扫查范围局限，穿透力差， 对于肝脏的远处转移不能清楚显示。所以实际仍有部分患者存在肝脏、腹膜、或网膜的微小转移灶无法发现，CT组3例，EUS组2例存在肝脏、网膜、腹壁的微小转移灶均不能发现，虽然CT联合EUS组病例较少，但两者差异并无统计学意义（P=0.772），由于CT联合EUS对肿瘤与血管关系的准确判断，以及对淋巴结转移、术前分期判断的总体把握，使EUS联合CT成为胰腺癌可切除性评估较好手段。EUS联合CT可以扬长避短，为胰头癌可切除性评估作出更为准确的判断。

［1］ Hidalgo M.Pancreatic cancer［J］.N Engl J Med，2010，362（17）：1605～1617.

［2］ 赵玉沛.作好胰头癌外科治疗的基本策略与思考［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（1）：1～4.

［3］ 侯宝华，区金锐.胰腺癌术前可切除性评估的研究［J］.实用医学杂志，2010,26（10）：1679～1680.

［4］ 田艳涛，王成锋，单毅，等.不同影像学方法对胰腺癌T、N、M分期及可切除性的评［J］.中华医学杂志，2008，40（88）：2829～2832.

［5］ 张太平,展翰翔,赵玉沛.以规范化手术及综合治疗为策略改善胰腺癌预后［J］.中华肝胆外科杂志，2011,17（6）：441～443.

［6］ 邵永孚,赵东兵.胰腺癌诊断治疗中的几个热点问题浅谈［J］.中华肝胆外科杂志，2012， 18（6）：401～403.

The clinical value of EUS combined with CT in determine resectability of pancreatic cancer

Lu'an People's Hospital,Lu'an 237000,Anhui
MA Zhong-lin，ZHAO Ben-quan，WU Wei，et al

Objective:To evaluate the clinical value of endoscopic ultrasound （EUS） combined with CT determine resectability of pancreatic cancer.Methods:A retrospective review of EUS and CT of 57 patients with pancreatic cancer，the CT group （25 cases），EUS （32 cases）.And the results of each group were compared.Results:Surgical removal rate of CT and EUS group was 64.0% and 91.0%；the difference was statistically significant （P＜0.05），six cases of CT group were intraoperative vascular，1 patients EUS，the difference was statistically significant （P＜0.05），CT group 2 patients regional lymph node metastases，10 cases EUS.There was significant difference （P＜0.05），CT group 3 cases distant metastases in Intraoperative，2 cases in EUS，the difference was not statistically significant （P＞0.05）.CT group 14 （56%） patients were accurate staging；26 cases （81.2%） in EUS，the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion:EUS were higher than CT group in preoperative assessment of resectability ；accurate staging；vascular invasion and lymph node metastasis；but distant metastasis were Undifferentiated.

Pancreatic cancer；Endoscopic ultrasonography；CT scan；Pancreaticoduodenectomy

R735.9

A

1671-8054（2016）04-0029-03

（编审：郭 毅 施仲赋）

六安市人民医院普外科 安徽 237000

2016-05-21收稿，2016-07-01修回