彩色多普勒超声在早期切口妊娠中的应用价值

李昌安 穆仲平

彩色多普勒超声在早期切口妊娠中的应用价值

李昌安 穆仲平

目的：探论孕早期切口妊娠超声检查的表现特点与鉴别方法。方法：对某医院收治的132例子宫疤痕切口妊娠的临床资料进行回顾性分析。结果：经由超声检查后，病理及手术证实，诊断出切口妊娠117例，10例误诊为难免流产，5例误诊为宫颈妊娠，切口妊娠超声检查诊断率为88.6%（117/132）。结论：彩色多普勒超声在孕早期切口妊娠诊断中具有重要应用价值，其能为临床治疗提供有效的诊断依据。

切口妊娠 二维超声 彩色多普勒

剖宫产后切口瘢痕处妊娠（CSP）主要指剖宫产术后胚胎种植在子宫切口瘢痕处，是一种 少见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一，若未能及早诊断或处理不当易发生子宫破裂出血危及患者生命［1］。以往对剖宫产子宫瘢痕处妊娠认识不充分，常常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，近年来随着对该病报道增加，对此病认识也有提高，切口瘢痕处妊娠误诊率已有明确下降［2］。本文旨在探讨CSP声像图特点以及血流频谱表现并进行鉴别诊断，减少临床漏误诊率，现报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料 将我院2012年2月-2016年2月收治的132例子宫疤痕切口妊娠患者作为研究对象。年龄21～44岁，平均（30.2±4.3）岁，停经时间42～84d，平均（59.3±7.8）d。据末次剖宫产时间6个月～15年，经血或尿检查，所有患者的β-HCG均呈阳性，临床常表现为停经或伴阴道少量出血等。

1.2仪器与方法应用 GE Voluson730、PhilipHD-15和Philip IU-22彩色多普勒超声诊断仪，采用经腹及经阴道超声检查，凸阵探头频率1～5MHz，阴超探头频率7.5MHz，患者取平卧或者膀胱截石位，观察子宫腔、宫颈以及双附件的情况，如发现妊娠物位于子宫下段，进一步观察妊娠物着床部位以及子宫下段肌层回声、宫颈形态及回声，观察并记录孕囊大小、形态、内部回声，瘢痕处肌层的厚度、周边血流情况以及血流频谱特点和图像。

2　结 果

2.1超声检查诊断率 经由超声检查后，病理及手术证实，诊断出切口妊娠117例，10例误诊为流产，5例误诊为宫颈妊娠，切口妊娠超声检查诊断率为88.6%（117/132）。

2.2剖宫产瘢痕处妊娠图像表现 117例剖宫产瘢痕处妊娠（CSP）图像表现大致可分为单纯孕囊型、高回声型、混合回声包块型，其结果如下：①单纯孕囊型共90例，64例表现为孕囊位于子宫前壁下段瘢痕处（见图1），21例表现为孕囊一部分或大部分位于下段宫腔，部分妊娠囊伸入瘢痕处，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长，此时妊娠囊常变形（见图2），CDFI示子宫前壁下段切口处血流丰富，可探及高速低阻血流，胚胎存活时可探及原始心管搏动的闪烁血流信号（见图3），5例表现为孕囊位于宫颈管内。②高回声型共12例，表现为紧贴子宫前壁峡部肌层的实性高回声，并可探及来自子宫前壁峡部肌层的血流信号（见图4）。③混合回声包块型共30例，表现为子宫前壁下段的混合性回声，包块与子宫肌层界限不清，内部回声紊乱，包块可向宫内生长或向外突，包块越大，局部外突越明显，包块前方切口处肌层菲薄或消失，CDFI示包块周边见丰富血流信号，频谱显示为低阻滋养血流（见图5）。

3　讨 论

近年来随着剖宫产率的增高以及2015年10月我国全面开放二孩政策的实行，CSP的发病率也呈上升趋势，若妊娠时间超过早孕期并且超声医生对切口妊娠的认识不足，则CSP早期诊断有一定的困难。

3.1CSP的超声图像特点 ①孕囊多位于宫腔下段或宫腔内，也可位于子宫前壁下段切口处或宫颈管。②妊娠物表现为孕囊或不规则高回声或囊实混合性回声。③妊娠物与子宫前壁下段切口处肌层之间界限不清，膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱甚至消失。④妊娠物探及来自子宫前壁下段瘢痕处血流信号，并记录到低阻类滋养层血流频谱。值得注意的是有一部分孕囊位于宫腔内或者宫颈管内的CSP，此类表现的切口妊娠易被漏、误诊，需要引起重视。

3.2子宫切口妊娠需要与以下几种疾病相鉴别 ①难免流产：孕囊位于宫腔下段，变形不规则，孕囊与子宫前壁肌层分界清晰，着床部位子宫肌层血流较丰富，子宫下段和宫颈肌层未见异常血流信号，胎心搏动消失或缓慢，子宫腔内或宫颈管内出现不规则液性暗区及中高、中低回声区（多为血流及血块所致），宫颈内口大多已开放。②宫颈妊娠：宫腔内膜线清晰而无妊娠囊，宫颈膨大，宫颈管内见杂乱回声或妊娠囊，CDFI孕囊周边宫颈壁上见较丰富血流信号，频谱为高速低阻动脉血流信号。③滋养叶细胞疾病：葡萄胎时子宫明显增大，宫腔内多呈蜂窝状或不均质回声，部分性葡萄胎时常可见孕囊样结构，无峡部扩张膨大，子宫前壁峡部肌层连续。血β-HCG异常增高，肌层血流异常丰富。④子宫下段肌瘤变性：肌瘤发生变性时内部回声可呈混合性，可向腔内外突，但血流频谱大多呈高阻动脉频谱，结合妊娠史及β-HCG可鉴别。

分析本研究中10例误诊为难免流产的患者超声图像，宫腔内妊娠囊形态改变，子宫下段前壁肌层回声不均，未对孕囊周边血供来源仔细观察，以辨认孕囊与瘢痕的位置关系，因此造成了误诊。5例误认为宫颈妊娠，究其原因是宫颈管见妊娠囊回声，因对CSP认识不充分，没有结合彩色多普勒超声仔细寻找其着床部位。

3.3子宫下段瘢痕处妊娠（CSP）发病机制 CSP发病机制尚不明确，可能与剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏；受精卵着床，发生底蜕膜缺损；滋养细胞直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等有关。普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等［3］。因有剖宫产史的患者一旦停经并出现无痛性阴道少量出血，尿妊娠试验阳性，在临床诊断早期妊娠时，应首先超声排除子宫下段瘢痕处妊娠，仔细观察子宫前壁下段肌层回声，并采用彩色多普勒，辨认胚胎着床部位，从而为临床早期诊断和治疗提供有价值的依据［4］。

4　结 论

超声多切面联合扫查以及采用彩色多普勒超声能较准确的对早期子宫前壁下段切口瘢痕处妊娠做出诊断和鉴别，方便及时并可重复操作，为临床诊断及制定治疗方案提供准确信息，具有重要意义。

［1］ 鲁红.妇科超声诊断与鉴别诊断［M］.北京：人民军医出版社，2012：183～185.

［2］ 钱鹭葵，陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2011，12（27）：1139～1141.

［3］ 余采茶，水旭娟,焦岩.经阴道彩色多普勒超声对子宫下段剖宫产后切口部位妊娠的诊断价值［J］.现代实用医学，2013,25（7）：745～746.

［4］ 谢红宁.妇产科超声诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：235.

Color Doppler ultrasonography in early pregnancy notch

Hefei Maternal and Child Health care Hospital ,Hefei 230001,Anhui
LI Chang-an，MU Zhong-ping

Objective:To explore the theory of early pregnancy incision pregnancy ultrasound examination of the performance characteristics and differential method.Methods:in our hospital in February 2012 to February 2016 were the clinical data of 132 cases of uterine incision scar pregnancy were retrospectively analyzed.Results:by ultrasound，the pathology and surgery， confirmed diagnosis of incision pregnancy in 117 cases，10 cases were misdiagnosed as inevitable abortion，5 cases were misdiagnosed as cervical pregnancy， incision pregnancy ultrasound diagnostic rate was 88.6% （117/132）.Conclusion:color doppler flow imaging （cdfi） incision in pregnancy diagnosis in the early stages of pregnancy has important application value， it can offer effective diagnostic basis for clinical treatment.

Incision pregnancy；Two-dimensional ultrasound；Color doppler

R714.22

A

1671-8054（2016）04-0027-02

/（编审：吕维富）

合肥市妇幼保健院超声科 安徽 230001

2016-05-10收稿，2016-07-10修回