五苓散对肾综患者水电解质影响的临床观察*

丘余良　余飞兵　张文杰　周梦怡



【临床研究】

五苓散对肾综患者水电解质影响的临床观察*

丘余良1余飞兵2张文杰1周梦怡1

目的观察五苓散对原发性肾病综合征水肿患者水、电解质及血清白蛋白的影响，探寻治疗肾病综合征水肿更有效的、不良作用更小的中药方剂。方法采用随机对照方法将肾病综合征患者50例，随机分为治疗组和对照组各25例，对照组予西医常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上加用五苓散加减方，疗程为7天，观察并记录患者尿量、水肿程度、血钾、血钠、血清白蛋白及中医症候变化。结果治疗后，对照组与治疗组在水肿程度、体重均有减轻，但是治疗组减轻程度较对照组大(P<0.05)，具有统计学差异；治疗组在改善患者水液代谢，增加患者24h尿量优于对照组(P<0.05)，具有统计学差异；治疗组治疗过程中发生电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症、低钙血症的发病率明显低于对照组(P<0.05)，具有统计学差异；治疗组与对照组在升高血清白蛋白水平上未有明显差别(P>0.05)。结论以五苓散为主的加减方能明显增加原发性肾病综合征水肿患者尿量，减轻水肿，同时减少电解质紊乱的发生率。

五苓散；肾病综合征；水肿；电解质紊乱

原发性肾病综合征因肾小球毛细血管对血浆蛋白的通透性改变导致血浆胶体渗透压降低，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿以及高脂血症。国内外对本病的治疗一般都采用免疫抑制剂治疗，在这基础上如何更快的、更少不良作用的减轻患者全身水肿是临床研究的重点，而中西医结合治疗在这一方面具有独特优势。五苓散是《伤寒论》中温阳化气利水的经典方剂，对于肾病综合征水肿具有良好疗效。现将五苓散治疗原发性肾病综合征重度水肿患者水液及电解质代谢影响的临床观察报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2014年6月—2015年6月福建中医药大学附属人民医院肾病科门诊及住院患者共50例，其中治疗组2例，对照组1例未按规定治疗方案用药脱落。完成实验研究的患者共47例，其中男性29例，女性18例，年龄20～70岁。其中治疗组23例，男性15例，女性8例；对照组24例，男性14例，女性10例；两组在年龄、性别、病情上无统计学差异，具有可比性。

1.2病例选择(1)西医诊断标准：西医诊断标准参照《肾脏病学》[1]中肾病综合征诊断标准：①大量蛋白尿，24h蛋白尿定量≥3.5 g。②低白蛋白血症≤30 g/L。③水肿。④高脂血症。其中①②为必备条件。(2)中医诊断标准：中医辨证标准参照《伤寒论讲义》[2]五苓散证的辨证标准：烦渴欲饮，水入即吐，小便不利，水肿，泄泻，舌淡苔白，脉浮或浮数。

1.3给药剂量及方法所有患者均予泼尼松1mg/kg、呋塞米20mg tid、降血压、血糖等基础治疗；必要时予纠正电解质治疗。治疗组在基础治疗上加用五苓散(猪苓9 g，泽泻15 g，白术9 g，茯苓9 g，桂枝6 g，桑白皮6 g，大腹皮9 g，益母草9 g，车前草15 g)，全成分，日1剂，每剂予50ml开水冲服，2次/天，疗程为7天。

1.4疗效观察观察两组治疗前与治疗后水肿程度、体重、24 h尿量、24 h出入量情况，观察血清白蛋白水平，并记录治疗前及疗程结束后钾、钠等电解质的变化情况。

2　结果

2.1两组治疗前各指标比较治疗组与对照组治疗前在体重、24 h尿量、24 h入量、血清白蛋白以及电解质上比较，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。见表1、表2。

表1　治疗组与对照组治疗前各指标比较　±s)

表2　治疗组与对照组治疗前实验室指标比较　±s)

2.2两组治疗后实验室指标比较治疗组与对照组治疗后24h尿量、24h入量、增加的体重、血清白蛋白以及电解质的比较，结果见表3。

2.3两组水肿消退情况比较见表4。

2.4两组治疗前后电解质紊乱情况比较见表5。

表3　治疗组与对照组治疗后实验室指标比较　±s)

注：1)表示组内比较P<0.05，2)表示组内比较P<0.01,3)表示组间比较P<0.05，4)表示组间比较P<0.01

表4　治疗组与对照组水肿消退情况比较　(例，±s)

表5　治疗组与对照组治疗前后电解质紊乱情况比较　(%)

注：1)表示组内比较P<0.05；2)表示组间比较P<0.05

3　讨论

在现代医学中肾病综合征导致的全身水肿的治疗，主要采用利尿消肿的方法。根据患者对利尿反应的不同，可选择噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂或者渗透性利尿剂，必要时还需应用血浆或者白蛋白增强利尿效果。但是利尿药抵抗、肾小管损伤及水电解质紊乱也是西药利尿治疗的常见问题，因此，如何提高利尿效果，同时减少利尿药的损伤，减少水电解质紊乱是临床医生面临的重要问题，而中西医结合在这方面具有很大优势。

肾病综合征合并的浮肿均属于中医学“水肿病”范畴，其病机主要由于肺脾肾三脏功能失调，膀胱气化不利而致。肺位居上焦，主宣发肃降，通调水道，若肺功能失司，水津输布异常则可致水道不利，水液停聚而致水肿。脾处中焦，脾主运化，为水湿运化之中转站，脾功能失司，痰浊内生，痰湿中阻而致水肿。肾气不足，不能温煦膀胱，膀胱气化不力，水湿内生，泛溢于肌肤而为水肿。因此，水肿辨证论治当以温阳通利小便为先。

五苓散出自于汉朝张仲景的《伤寒论》。药物组成是猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，用以治疗太阳蓄水证，其病变部位在膀胱，基本病机为水气内停，膀胱气化不利。方中用猪苓、泽泻、茯苓导水下行，通利小便，三者皆为治疗水液代谢障碍的常用药物；白术补气健脾，燥湿以制水；桂枝化气以行水，兼解表邪。五药合用，重在渗湿利水，兼有健脾化气之功。本研究以五苓散为基础方剂，加上桑白皮、大腹皮以及益母草。其中桑白皮具有泻肺平喘，行水消肿之功，《本草纲目》中记载其具有“泻肺，降气，散血”“长于利小水，乃实则泻其子也”作用，《药性论》云：桑白皮可“治肺气喘满，水气浮肿，主伤绝，利水道，消水气，虚劳客热，头痛，内补不足”。大腹皮下气宽中、行水消肿，《本草纲目》中记载其具有“降逆气，消肌肤中水气浮肿，脚气壅逆，瘴疟痞满，胎气恶阻胀闷”的作用。益母草具有活血调经、利尿消肿的功效，《本草纲目》记载其具有“活血、破血、调经、解毒……打扑内损瘀血，大便、小便不通”之功。全方共奏温阳化气，行气利水，通经祛瘀之功。

本临床观察结果表明，治疗前治疗组与对照组在体重、24h尿量、24h入量、血清白蛋白以及血钾、血钠、血钙上的水平是相近的，两组在统计学上的差异是无意义的。治疗后，治疗组在体重、24h尿量、24h入量、血清白蛋白以及血钾、血钠、血钙方面的比较上疗效显著优于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。在水肿疗效方面上的比较，治疗组平均水肿完全消退人数、平均消退时间明显优于对照组，比较有统计学差异。在电解质代谢方面比较，治疗组疗程结束后电解质代谢紊乱的发生率显著低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。

本研究结果提示五苓散能够增加排尿量，减轻水肿，提高临床疗效，未见明显不良反应及不良作用，降低了患者的负担，疗效显著。日本丁宗铁先生实验研究五苓散对水液代谢有双向调节作用[3]，即人体处于脱水状态，则表现为抗利尿作用，当人体处于水肿状态,则显示利尿作用，从而使人体的水液代谢趋于平衡。现代药理研究表明五苓散对内环境有双向调节作用，其双向调节作用与其组分密切相关。五苓散具有调节失水后机体水盐平衡的作用，其作用机理与 PGFI在肾脏中对ADH的作用有关[4]。研究发现茯苓、泽泻中含有大量钾离子,茯苓中茯苓素对Na+-K+-ATP 酶和细胞中的ATP 酶有显著的激活作用, 猪苓能够调节肾小管对钾离子的重吸收[5]。Na+-K+-ATP 酶可感应血钾水平, 从而调节细胞内外钾离子的运动, 亦可调节肾小管上皮对钾的重吸收。可以推测由于其有Na+-K+-ATP酶的双向调节作用, 所以五苓散全方对血钾的具有双向调节作用, 从而使血钾维持在生理水平[6]。另外，由于血中存在K+-Ca2+的拮抗机制, 可有效纠正低钙血症。还有研究表明[7]，五苓散中约有800余种活性的物质，其中有些活性物质可能对机体水液代谢具有双向调节作用。

总之，五苓散加减治疗肾病水肿能够利水消肿而不伤阴津，健脾和胃，使津液归于正常运化，气血调畅，水肿消而津液得复，故临床疗效显著。此外，五苓散能够对水、电解质具有双向的调节作用，体现了中医辨证论治在治疗水肿病方面的优势, 值得在临床中推广应用。

[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：940.

[2]李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，2008：65-67.

[3]朱海峰，朱同宣.五苓散的双向调节作用[J].泰山医学院学报，1998，19(2):159 -160.

[4]杜文译.利尿剂(猪苓汤，五苓散，柴苓汤)的作用机理[J].国外医学·中医中药分册，1981， 3(5):45.

[5]沈丕安.中药药理与临床运用[M].北京:人民卫生出版社, 2006：537-545.

[6]王凌芬，王占启，李红彦，等.五苓散治疗尿毒症中电解质紊乱的疗效观察[J].河北中医药学报，2007，22(3)：19-20.

[7]夏黎明.五苓散临床应用及现代研究[J].现代生物医学进展，2006，6(6)：75-77.

福建中医药大学校管重点课题学科专项(No.X2014032-学科)

1.福建中医药大学附属人民医院肾病科(福州 350004)；2.福建省厦门市同安区中医医院内科(厦门 361100)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.026

1003-8914(2016)-18-2665-03

(本文校对：吴艺2016-1-25)