自闭症患者胰腺假性囊肿合并顽固性高血糖的护理
2016-10-12叶向红彭南海刘彦莉谢业花
叶向红,吕 玲,彭南海,刘彦莉,谢业花
自闭症患者胰腺假性囊肿合并顽固性高血糖的护理
叶向红,吕 玲,彭南海,刘彦莉,谢业花
自闭症;胰腺;假性囊肿;高血糖;护理
胰腺假性囊肿容易与胰腺癌和胰腺结核相混淆,容易并发内分泌紊乱。胰腺假性囊肿多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤。胰腺囊肿除少部分为肿瘤性囊肿即真性囊肿外,假性囊肿最为常见,约占胰腺囊性疾病的80%[1-3]。胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst,PPC)是胰腺急、慢性炎症或胰腺损伤等疾病的常见并发症,实际上是胰腺周围的包裹性积液,囊壁由纤维组织和炎性肉芽组织构成而无上皮细胞衬托,以此区别于真性囊肿。多位于胰体、尾部,80%为单发。但合并难以控制的高血糖较少见。我院于2016年2月11日收治1例自闭症胰腺假性囊肿合并高血糖的患者,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 患者男,17岁,因“上腹部胀痛不适1个月,加重1 w”,于2016年2月11日入院。 入院查体:体温36.8℃,脉搏80次/min,呼吸14次/min。患者神志清楚,精神差,正常面容,表情淡漠,营养中等,身材匀称,步入病房,自动体位,查体合作,语言不清,声音低微,对答切题,不善于沟通。患者自述1个月前总感上腹有胀痛未重视,1 w前上腹部胀痛突然加重,伴恶心、发热,无呕吐,体温最高达39℃,持续1 d后体温恢复至正常。既往体健,母亲有“糖尿病”。于当地医院检查餐后血糖38~39 mmol/L;尿常规示:尿葡萄糖(++++),尿酮体(++);腹部CT示:胰头部占位;肝内胆管轻度扩张;胆囊稍增大;左侧肾盂积水。外院诊断:胰头占位。当地医院对症治疗后患者有所好转,但血糖控制较差,自述餐后血糖高达20 mmol/L以上。遂于禁食处理,一般情况较差,转入我院继续治疗。
1.2 检查及治疗经过 患者入院后第4 d出现发热,体温升高至39℃,同时伴腹胀、皮肤黄染等症状。 查胆红素明显升高:直接胆红素129.8 μmol/L,总胆红素176.7 μmol/L。考虑患者出现胆道梗阻,给予抗炎、抗感染及保肝治疗后黄疸减轻,胆红素指标逐渐下降。免疫指标示:IgG4 102.0 mg/L、C-肽(C-P)0.13 ng/ml↓、胰岛素抗体6.3 IU/ml。入院后 8 d行结核伽马干扰素释放试验(TSPOT)、结核杆菌培养等相关检查结果阴性。B超示:肝内胆管扩张;胆囊肿大;胰头囊实性包块。腹部CT示:肝左叶海绵状血管瘤;胰头及十二指肠区囊实性病变,伴肝内外胆管、胆总管明显扩张及胰体尾部萎缩、累及十二指肠及左输尿管上段,考虑弥漫性感染性病变可能;左肾萎缩。腹部MRI示:胰头及十二指肠区病变,累及胆总管、十二指肠及左侧输尿管,继发左肾、左输尿管积水,胆囊、胆总管、胰管扩张;双肾小囊肿,左肾萎缩;MRCP示:胆囊、胆总管、胰管扩张;腹腔积液。患者于入院后13 d在B超引导下行诊断性胰腺穿刺活检术。穿刺病理结果示:“胰头附近”穿刺活检标本:见胰腺及周围纤维结缔组织伴急慢性炎细胞浸润。特殊染色:抗酸染色未找见抗酸杆菌。术后5 d CT示胰头占位较之前明显缩小(图1)。综合分析患者病情及各项检查结果后认为,患者系胰腺特异性感染可能性大,因炎性病变导致胰头肿大,压迫胆管,出现感染,从而导致发热、腹胀、腹痛、皮肤黄染等一系列症状,各项检查检验不支持胰头肿瘤可能。患者最后诊断:(1)胰腺假性囊肿;(2)糖尿病;(3)左侧肾盂积水;(4)电解质紊乱:低钾、低镁、低磷;(5)低蛋白血症。患者刚入院时血糖高,控制不稳定(图2、3)。遂予以胰岛素泵控制血糖,每天给葡萄糖约175 g,使用约50 U胰岛素。患者同时存在低钾、低钙、低镁、低鳞等电解质紊乱,且有严重的低蛋白血症(图4),给予补液、输注白蛋白、纠正低钙、低磷、低镁等电解质紊乱的对症治疗。患者住院期间,行肠外营养及鼻肠管下肠内营养支持治疗,营养状况较入院时明显改善。经过15 d的治疗患者一般情况好转,无发热、腹痛等特殊不适症状,皮肤巩膜黄染症状消失、血糖控制良好,经上级医生同意后予以出院。
图1 CT检查结果左图:入院时;右图:胰腺穿刺术后
图2 患者住院期间使用胰岛素后血糖变化
图3 患者住院期间胰岛素用量
图4 患者住院期间白蛋白变化(每日输注20 g白蛋白)
2 护理
2.1 胰腺穿刺护理 患者经完善各项相关检查治疗后,注射哌替啶50 mg和地西泮10 mg镇痛后,进行超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术。患者父母都是农民,受教育程度一般,术前耐心对患者父母说明胰腺穿刺技术的安全性,术后给予正确的健康教育指导,做好穿刺术后护理:(1)术后严密观察患者生命体征,严格卧床休息24 h后方可下床活动。(2)饮食护理:禁食禁水24 h,以后以清淡流质饮食逐渐过渡到正常糖尿病饮食。(3)疼痛护理[4]:术后按我院疼痛学组评估指南要求五指评分法评估疼痛强度,根据疼痛评分合理使用止痛药,结果记录于一般护理记录单,用药期间患者无药物不良反应,术后第2 d患者疼痛评分为0分,停用止痛药。
2.2 顽固性高血糖的管理 糖尿病和胰腺疾病在发病机理上有密切的关系,糖尿病可使患者糖代谢紊乱,机体修复及抗感染能力下降,增加手术风险[5]。因此,血糖控制管理尤为重要,在给予胰岛素降糖时需注意平稳的降糖,根据患者的血糖水平及时调节胰岛素的量[6]。(1)饮食控制、适当运动,定期血糖监测:患者患自闭症,不愿与人交流,血糖居高不下,调查发现其经常偷喝饮料和吃零食。经过与患者父亲沟通后加强其看护,切断不良饮食习惯来源,制定合理的糖尿病饮食,增加饱腹感。住院期间根据医嘱每2 h监测血糖一次,使用胰岛素泵时改为每1 h监测1次,血糖稳定后改为每4 h监测血糖1次。患者出院后每周至少检查血糖2~4次,每3个月复查糖化血红蛋白。(2)正确使用胰岛素:患者住院期间行肠外营养加肠内营养的治疗方案,营养支持治疗时根据血糖值调整胰岛素用量。制定个体化血糖控制方案:空腹血糖6~7 mmol/L,餐后2 h血糖7~10 mmol/L,如空腹血糖>8 mmol/L或<5 mmol/L,餐后血糖>11 mmol/L或<7 mmol/L,可适当增加或减少2~4 U胰岛素。(3)低血糖的预防:生活规律,身边随时备饼干和糖果,低血糖发作频繁时,减少胰岛素或降糖药的用量。教会患者及家属低血糖的常见症状和急救方法。
2.3 自闭症心理干预 自闭症从心理方面来讲,会出现行为不当、语言表达错误现象,严重影响各项护理操作的实施。观察发现该患者性格孤僻、不善于表达、对人冷漠、说话刻意回避对方眼神交流。据该父亲描述:患者不合群,在学校经常遭到同学的排挤、嘲笑及孤立,一直存在自卑心理。在进行心理护理时:(1)给予同情、帮助和鼓励,每天坚持与患者交流,护理操作时尊重患者,不要用异样眼光看待患者,语言亲切和蔼,动作轻柔,让家属及患者感受到护士的人文关怀。由于自闭症患者的特殊心理,所以要根据患者的心理状态给予心理辅导,尝试多次以热情温和的表达方式与其沟通和关爱,减轻患者的恐惧和焦虑。(2)要想与患者进行有效沟通,必须从患者父母方面入手,指导患者父母正确认识胰腺假性囊肿和高血糖的关系,告知家属我科治疗这一疾病的成功案例,树立战胜疾病的信心;根据饮食习惯和运动情况,制定可长期实施的家庭护理计划。
2.4 家属健康教育及网络指导 (1)与当地社区医院取得联系,定期家访,教会患者父亲根据正常糖尿病饮食和运动量制定合理的食谱。(2)教会患者父亲胰岛素注射方法及注意事项,自备血糖仪,教会自我监测血糖;合理运动,定期测量体重;根据患儿情况制定切实有效、可以长期实施的家庭护理方案,采取定期随访的形式对患者实施有效的延续性护理。(3)建立网络指导:该患者父亲自诉平时使用微信,因此通过微信方式给予患者父亲相关疾病指导,并且定期关注该患者的动态变化。并且建立微信群,医护、医患、护患、患患均可以自由的、不受时间、地域限制,即时实现单人或多人互动交流,反馈患者出院后的状态或其他不适,或将当地复查的一些结果和异常指标发至微信群。经管医生或经管护士根据群名片标示,回答自己患者的疑问,并提出解决方案或告知相关注意事项。另外,患者在出院自我护理方面,可以向本科室提出更好的建议或是分享个人经验,给患者带来更多的便利。
3 小结
患者自闭症合并顽固性高血糖目前国内临床较少见,自闭症术后个性化心理干预及胰腺穿刺术后护理很重要,认真做好糖尿病及并发症的护理可促进患者早日康复。
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A
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2016-06-22)
210004南京,南京军区南京总医院普外研究所(叶向红,彭南海,谢业花);成都军区总医院普外肝胆科(吕 玲,刘彦莉)
吕 玲,E-mail:280570554@qq.com