转移性腺泡型横纹肌肉瘤早期误诊1例并文献复习

王 译，苏 毅，孙浩平，刘一岚，陈易华，范方毅，邱 玲，帅燕容，何光翠，付 利

综述·讲座

转移性腺泡型横纹肌肉瘤早期误诊1例并文献复习

王 译，苏 毅，孙浩平，刘一岚，陈易华，范方毅，邱 玲，帅燕容，何光翠，付 利

腺泡型横纹肌肉瘤；误诊；诊断；治疗

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）为青少年常见的软组织肿瘤之一，年发病率为4.6/100万，男女比例约1.3∶1，是20岁以内人群软组织肉瘤中最常见的类型［1-4］。根据肿瘤病理组织学特点，横纹肌肉瘤分为胚胎型（embryonal）、腺泡型（alreolar）、多形型（polymorphic）［2］。由于RMS细胞恶性度高，可发生在除骨之外的任何组织，如果病情出现播散，则预后极差，5年存活率不到20%［4］。RMS早期易发生淋巴及血道转移，常见受累部位为头部、颈部、泌尿生殖系统及肢体末端，但很少累及肝、肾、骨及骨髓等。因该病临床发病表现复杂多样，容易误诊，较多患者在诊断时已出现转移，故早期诊治对提高患者预后非常重要。2013年10月我院收治1例腺泡型横纹肌肉瘤（alreolar rhabdomyosarcoma，ARMS）骨髓转移的危重病例，初诊时误诊为“急性淋巴细胞白血病（ALL）L3”，后免疫组化检查确诊为转移性腺泡型横纹肌肉瘤。经积极抢救和后续化疗，截至2014年6月，病情控制良好。笔者对本例的诊疗经过进行分析，并结合文献复习对该病的发病机制、治疗及预后进行了探讨。

1 病例资料

女，32岁，因“发现右颈部包块2个月余”，于2013年10月25日入住于我院。患者2个月余前无明显诱因发现右颈部（右侧颌下至胸锁乳突肌处）肿大包块，直径约1～2 cm，活动度差，不伴红肿、压痛，无发热、咽痛、咳嗽等，就诊于当地某医院予“抗炎”治疗，病情无明显改善。此后因“颈部包块进行性肿大”，辗转于多家三级甲等医院，行血液检查示：白细胞4.5×109/L，血红蛋白105 g/L，血小板计数27×109/L；骨髓涂片示“急性淋巴细胞白血病L3”。遂急诊收治入院。

2 诊疗过程

入院后查体：右颈部包块约4 cm×5 cm×4 cm，质地较硬，活动差，合并腋窝、腹股沟等多处淋巴结肿大。实验室检查：白细胞13.2×109/L、血红蛋白浓度69 g/L、血小板计数16×109/L；乙肝HBs-Ag（+）、HBe-Ag（+）、HBc-Ab（+）；HBVDNA 9.314×107拷贝数/ml；乳酸脱氢酶1270.7 IU/L；PT 15 s、APTT 60 s、Fig 0.8 g/L；肿瘤标志物 AFP、CEA、CA199、CA125、CA153、自身免疫抗体、免疫球蛋白及补体均未见异常。PET/CT示：双侧颌下、双侧颈部、右侧咽旁间隙、双侧锁骨上下区、右侧腋窝多发淋巴结显示，伴FDG代谢异常增高；双侧多肋骨、双侧肱骨头、脊柱多椎体、双侧髂骨、双侧股骨头、双侧髋臼弥漫性FDG代谢异常增高（图1、2），考虑为恶性病变；脾大。我科予以骨髓流式细胞学、染色体及融合基因等检测，在等待结果回示期间，拟按“急性淋巴细胞白血病”予以第一疗程VDLP方案诱导化疗，予以强的松60m g/m2诱导化疗，颈部包块无明显变化，而血象也无明显改善。约3 d后，骨髓流式细胞学回示：异常细胞群占20.8%，怀疑肿瘤细胞来源。此时我科再次予以颈部包块穿刺活检、骨髓活检，病理科考虑为：小细胞肿瘤侵润，免疫组化：Vim（+）、Desmin（+）、Myogenin（+）、MyoD1 （+）、CD56（+）、CgA（-）、S-100（-）；免疫组化提示“（骨髓、淋巴结）转移性腺泡型横纹肌肉瘤”（图3-8）。在抗乙肝病毒、保肝和积极纠正DIC同时，于2013年11月4日予以减量E-CHOP方案（环磷酰胺0.5 g，第1 d；长春新碱2 mg，第1 d；表柔比星50 mg，第1 d；地塞米松10 mg，第1～5 d；依托泊苷0.1 g，第1～5 d）化疗联合双膦酸盐治疗（唑来膦酸4 mg，1次/30 d）。化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制伴感染：白细胞0.7×109/L，血红蛋白浓度47 g/L，血小板计数1×109/L；体温39.5℃，予以抗感染治疗后好转。于2013年12月13日予以ECOP方案化疗（依托泊苷0.1 g，第1～5 d；环磷酰胺 0.8 g，第1 d；长春新碱2 mg，第1 d；地塞米松10 mg，第1～5 d），两次化疗后，患者血常规明显改善：白细胞5.20×109/L、血红蛋白 92 g/L、血小板51×109/L。完全脱离血液制品输注，颈部包块明显缩小，但腰椎压迫症状仍持续存在。此后予以2个疗程ICE方案化疗以及颈部肿块、腰椎肿瘤转移处局部放疗。历时8个月随访，疗效评价为部分缓解。现患者仍于我院定期化疗和随访中。

图1 PET/CT（头颅，右侧咽旁间隙病灶FDG代谢增高）

图2 PET/CT（脊柱）

图3 骨髓活检（HE，×10）

图4 骨髓活检［CD56（+），×10］

图5 骨髓活检［Desmin（+），×10］

图6 骨髓活检［MyoD1（+），×10］

图7 骨髓活检［Myogenin（+），×10］

图8 淋巴结活检（HE，×10）

3 讨论

目前RMS的发病机制未明，有学者认为在原始间质细胞来源的横纹肌母细胞在分化成熟为骨骼肌细胞的过程中，发生染色体易位、丢失、融合和抑癌基因的改变，故而形成RMS。腺泡型RMS是高度恶性的小圆细胞肿瘤，常发生转移，可与恶性淋巴瘤、原发性神经外胚瘤及Ewing's肉瘤相混淆；82%的ARMS存在t（2；13）（q35；q14）和t（1；13）（q36；q14）两种易位，分别形成了相应的融合基因PAX3-FKHR和PAX7-FKHR［5-6］。免疫组化标记在诊断ARMS中起着至关重要的作用，尤其是Myogenin和MyoD1阳性标本具有较强的特异性［7-9］，故该例符合AMRS诊断（图6-7）。

根据美国国家癌症研究所（NCI）的分型［1-4］，RMS可分为：（1）腺胞状（alreolar），包括经典型、实体型和胚胎-腺泡混合型，预后不良；（2）胚胎型（embryonal），包括经典型、多形型、平滑肌瘤型、侵袭细胞型，预后相对良好；（3）多形型（polymorphic）和其他型RMS。

目前RMS临床分期主要参考美国儿童肿瘤协会美国横纹肌肉瘤组织（IRS）推荐的TNM术前分期法和临床分期法。TNM分期根据肿瘤原发部位、大小、淋巴结侵犯及转移情况分为Ⅰ～Ⅴ期［10］（表1）；临床分期法根据手术切除、术后残留及是否存在远处转移分为Ⅰ～Ⅳ期［11］（表2）。

表1 横纹肌肉瘤TNM分期

表2 横纹肌肉瘤临床分期

一旦确诊RMS，需根据肿瘤大小、位置、组织学分型、局部侵犯、远处转移等进行个体化系统治疗。目前的观点是以手术和放疗控制原发病灶，化疗消除微小残留病灶或预防血行转移的综合治疗［12］。近年来，自体外周血造血干细胞移植（Auto-PBSCT）、免疫治疗和其他生物介入疗法也对于提高RMS疗效具有一定的临床意义。

查阅文献，目前国内外对于转移性ARMS化疗及自体外周血干细胞移植（Auto-PBSCT）的治疗意义已达成共识，常用的化疗药物包括：环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、依托泊苷、放线菌素D、异环磷酰胺、更生霉素和拓扑替康等，用异环磷酰胺取代环磷酰胺可减少生殖系统不良反应。自体外周血干细胞移植治疗AMRS预处理方案可参考CEM方案［13］［卡铂425 mg/（m2·d），-7～-4 d；依托泊苷338 mg/（m2· d），-7～-4 d；马法兰70 mg/（m2·d），-7～-5 d］。

回顾本例的诊治历程，堪称“坎坷”和“戏剧性”。就诊时 “浅表淋巴结肿大”、“全血细胞减少”、“脾大”、“凝血功能异常”、“骨髓涂片考虑ALL-L3”，极易误诊为“ALL”。经强的松诱导试验，各指标并无改善，穿刺处出血加重，凝血功能恶化，与既往收治的ALL患者有较大不同。随后骨髓流式细胞学否认了“AL”诊断，颈部淋巴结和骨髓活检病理确诊为 “骨髓转移的腺泡型横纹肌肉瘤”，TNM分期V期，临床分期Ⅳ期，及时更改化疗方案，挽救了患者生命。此后经8个月治疗和随访，疗效评价为部分缓解。现患者在定期化疗和随访中，拟安排Auto-PBSCT治疗。

综上认为，肉眼下骨髓形态学误诊率不低，骨髓流式细胞学不能取代骨髓病理检查，对诊断不清、临床治疗效果欠佳的病例，应拓宽思维寻找新的诊疗线索，及时邀请多学科协作，共同制定治疗方案，以减少误诊、提高诊疗效果。

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R 685.5

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1004-0188（2016）09-1084-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.048

2015-07-25）

610083成都，成都军区总医院血液科（王 译，苏 毅，孙浩平，刘一岚，范方毅，邱 玲，帅燕容，何光翠，付 利），病理科（陈易华）