人工半肩关节置换术围手术期患者无痛化管理的效果观察

张　蕾　宋国敏

（天津市天津医院，天津 300211）

人工半肩关节置换术围手术期患者无痛化管理的效果观察

张蕾宋国敏

（天津市天津医院，天津 300211）

目的：探讨无痛化管理在人工半肩关节置换术患者围手术期应用的效果。方法：选取2013年10月至2015年8月的27例行人工全肩关节置换术患者，15例观察组采用无痛病房规范化的疼痛管理，12例对照组进行传统疼痛控制，观察两组术后3天内疼痛评分及患者对疼痛控制的满意度。结果：观察组患者术后12 h、24 h、48 h的疼痛评分比对照组低，满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：围手术期规范化的疼痛管理能降低半肩关节置换术患者的术后疼痛，提高患者住院的满意度。

半肩关节置换术；无痛化管理；护理

肩关节是全身活动范围最大的多向球窝关节，一旦出现疼痛或功能障碍，将大大限制患者的活动和工作，严重影响其生活质量。人工半肩关节置换对于一些肩关节疾患如肱骨近端严重粉碎骨折、肱骨头缺血性坏死、盂肱关节骨关节炎等［1，2］是一种行之有效的方法。但由于手术创伤较大，患者术后疼痛较重，且在术后关节功能锻炼时疼痛更加严重，严重限制了患者术后康复锻炼的进行，延缓了肢体功能的康复速度。因此，是否合理、有效地镇痛直接影响手术的结局［3，4］。有研究表明，采用围手术期规范化的疼痛管理办法能够更有效地降低患者术后疼痛，比按需镇痛的传统处理方法的效果显著提高［5，6］。现将近年来我科对行人工半肩关节置换术患者的术后无痛管理经验报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年10月至2015年8月间肱骨近端Neer四部分骨折或移位明显的三部分骨折无法实施内固定的患者。由于2014年10月我院创伤分科后实行无痛化病房管理，故选择2014年10月至2015年8月收治的患者为观察组，共15例患者，其中男5例、女10例，年龄57～68岁，平均（61.4±3.4）岁；2013年10月至2014年5月间收治的患者为对照组，共12例患者，其中男5例、女7例，年龄58～67岁，平均（62.0±3.1）岁。两组患者性别构成和年龄结构无显著性差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手术方法手术采用全麻方式麻醉，患侧肩部用薄枕垫高，呈沙滩椅体位。采用肩前外侧弧形切口，层层剥离后充分暴露骨折部位。取出肱骨头，显露肱骨断端，扩大髓腔，选择假体。之后冲洗髓腔，填充骨水泥，安装假体，并将肱骨大小结节缝合固定于假体柄。术中确认肩关节活动范围正常且假体无脱出，逐层缝合伤口。

1.2.2术后疼痛管理

1.2.2.1对照组采用传统的按需镇痛的处理，即在患者入院后，有镇痛需求时按医嘱予以镇痛处理（通常为氟比诺芬酯100 mg静脉滴注；曲马多100 mg口服及其他口服镇痛药物等）。

1.2.2.2观察组采用围手术期规范化疼痛管理，即包含入院疼痛评估、疼痛宣教、术前镇痛、多模式镇痛及有针对性的个体化镇痛。具体方法为：在患者进入病房后即给予正确、客观的疼痛评估，评估内容包括疼痛的时间、部位、性质、程度、发生频率、持续时间、睡眠影响情况及关节活动时疼痛情况等；同时，对患者及其家属进行系统的疼痛知识宣教，向患者解释疼痛的原因和性质，疼痛控制的重要性，药物和非药物缓解疼痛的方法，疼痛评估的方法和疼痛的控制目标，鼓励患者表达自己的感受和顾虑，以改变他们对疼痛的认知并主动配合镇痛治疗。在入院后第2天，根据患者的身体健康状况、疼痛评分、创伤程度等制定术前镇痛方案。每天对患者的疼痛评估不少于1次，若疼痛评分≤3分，由护士根据三阶梯疼痛管理方案自行处理，给予塞来昔布200 mg bid口服直至术前；若疼痛评分≥4分，则请示医生按照三阶梯疼痛管理方案进行处理，一般给予帕瑞昔布40 mg/12 h静脉滴注连续3天，之后改为口服塞来昔布200 mg bid直至手术前；手术前1天还需给予患者心理疏导，消除其负面情绪，教会患者一些减轻疼痛的方法如分散注意力、调节呼吸、变换体位等。应用药物干预、联合用药、心理护理等多模式镇痛方式，并及时评价镇痛效果，按需进行个体化调整。根据手术范围、手术时长、是否使用止痛泵等制定术后镇痛方案，将疼痛评估纳入护理常规，与生命体征一起监测并记录，每天不少于一次，同样采取多模式与个体化镇痛并举。一般3天内给予患者氟比诺芬酯100 mg/d静脉滴注，并辅以术区局部冰敷、体位调整、放松疗法等。3天后改为口服塞来昔布，并根据疼痛评分结果按照三阶梯疼痛管理方案给予相应处理。

1.3评价方法采用常用的疼痛数字评价量表（Numerical rating scale，NRS）［7］分别于术后12 h、24 h、48 h、72 h对患者进行疼痛评分，患者根据自身疼痛程度在0～10这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度，“0”分代表无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

在患者出院前，采用休斯顿疼痛情况调查表［8］来评价患者疼痛控制满意度及疼痛控制状况。由于问卷内容较多，只取其中“对控制或减轻疼痛方法的满意度”部分，即包括：控制方法比您期望的是好是坏；疼痛的减轻；护士对疼痛的护理；作为一个疼痛患者所受到的关注程度；医师对疼痛的处理。每项均用0～10级数字评分法来评定，0表示无痛、没有缓解、一点都不满意、非常不同意，10表示最严重的疼痛、完全缓解、非常满意、非常同意。分值越高表示疼痛程度、受关注程度、满意度等越高。

1.4统计学方法数据分析采用SPSS 22.0软件进行统计分析，各组计量资料以±s表示，统计方法采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术后患者不同时间段的疼痛程度情况观察组患者术后 12 h、24 h、48 h的疼痛评分与对照组相比差异显著（P＜0.05），术后72 h观察组患者疼痛评分更低，但两组疼痛评分无显著差异，表1。

表1　两组手术后各时间段NRS疼痛评分的比较（分，±s）

表1　两组手术后各时间段NRS疼痛评分的比较（分，±s）

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2.2手术后患者对镇痛的满意度的情况观察组患者与对照组相比，对术后镇痛的总体满意度更高（P＜0.05），其中患者对控制疼痛的方法比预期的效果及疼痛减轻程度更为满意（P＜0.05）见表2。

表2　两组手术后镇痛满意度的比较（分，±s）

表2　两组手术后镇痛满意度的比较（分，±s）

总体满意度研究组对照组组　别　例数　方法的好坏疼痛减轻护士护理受到关注的程度医师处理15 12 7.27±1.10 5.58±1.08 7.67±1.18 6.67±0.89 7.67±1.40 7.08±1.56 7.73±1.49 7.00±1.41 7.53±1.30 6.75±1.54 37.87±5.59 33.08±3.90 tP -3.978 0.001 -2.440 0.022 -1.022 0.316 -1.301 0.205 -1.430 0.165 -2.511 0.019

3　讨论

疼痛是令人不快的感觉和情绪上的感受，现代医学认为其是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五项生命体征［9］，越来越受到医务工作者的重视。

半肩关节置换术是一种创伤较大的骨科手术，术后疼痛控制不佳会对患者产生诸多不良的影响。目前临床针对半肩关节置换术的术后镇痛，还没有一个最理想的方案。随着“无痛病房”理念的出现，规范围手术期的疼痛管理便成为疼痛控制工作的核心。围手术期规范化疼痛管理需要医、护、患三方共同参与完成，其中护士是患者疼痛状态的主要评估者、疼痛管理的具体实施者、患者及家属的教育者和指导者［10］，在疼痛管理中起到了核心作用。所以，护理人员必须认识围手术期疼痛管理的重要性，加强宣教，打消患者的疑虑，改变传统“按需镇痛”的观念，科学地“按时镇痛”，并不断提高护理技能，以减轻患者疼痛，提高患者满意度。

本研究中，观察组术后12 h、24 h、48 h，疼痛评分明显低于对照组，疼痛症状逐渐减轻，说明护士采取的超前镇痛取得了相应的利好效果。在既往的“按需镇痛”中，药物发放及起效时间与患者疼痛感觉的出现具有一定的时间差，另外，疼痛刺激可导致中枢神经系统出现病理性重构，导致疼痛更加难以控制。而超前镇痛克服了这种弊端，使得患者术后疼痛大大减轻，疼痛评分也显著降低。

本研究中对疼痛控制的满意度调查结果显示，患者自觉受到的关注程度和医、护的处理无统计学差异，说明在患者受到无明显差异的关注度及医、护管理条件下，观察组患者对控制方法的有效程度、疼痛的减轻程度和镇痛治疗的总体满意度均高于对照组。这反映出患者对病房规范化疼痛管理方法非常认可，也说明这种疼痛管理方法确实有效地降低了患者术后的痛苦，故而获得了患者更高的总体满意度。

4　小结

综上所述，对行半肩关节置换术患者采取规范化的围手术期疼痛管理，可明显提高对患者的镇痛效果，降低患者的术后疼痛，提高患者的满意度；医务人员需改变“按需镇痛”理念，规范围手术期的疼痛管理，为患者的术后康复锻炼提供良好的保障，达到促进患者早日恢复的目的。

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〔8〕田义华，陈洁，唐永利.全膝关节置换术后患者对多模式镇痛的满意度现状研究［J］.中国实用护理杂志，2015，31（28）：2123-2127.

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（2015-09-21收稿，201-03-17修回）

R473.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.015

1006-9143（2016）04-0312-02

张蕾（1973-），女，主管护师，护士长，本科