个案管理在2型糖尿病患者中的干预效果

陈妍妍　黄　霄　王春梅

（1.天津职业大学社会管理系，天津　300410；2.天津医科大学代谢病医院；3.天津医科大学护理学院）

·论著·

个案管理在2型糖尿病患者中的干预效果

陈妍妍1黄霄2王春梅3

（1.天津职业大学社会管理系，天津300410；2.天津医科大学代谢病医院；3.天津医科大学护理学院）

目的：探讨个案管理对2型糖尿病患者血糖代谢、血脂和自我管理水平的干预效果。方法：从天津市某三级甲等医院选取住院接受治疗的2型糖尿病患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组患者接受6个月的个案管理干预、随访，对照组只进行传统的教育方式。评价指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、体质指数（BMI）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、糖尿病知识问卷得分、自我管理水平各项指标得分，于干预后6个月进行效果评价。结果：干预6个月后，两组患者FPG、2hPBG、HbA1c、TC水平以及总体饮食得分、运动得分、血糖监测得分、足部护理得分、自护行为总分、糖尿病知识得分差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者BMI、TG的水平及具体饮食得分差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：个案管理对2型糖尿病患者的血糖代谢及血脂水平有一定程度的改善，可提高其糖尿病知识水平，改善其自我管理能力。

个案管理；糖尿病，2型；自我护理

目前，我国糖尿病（diabetes mellitus，DM）成人患病率达到9.7%，糖尿病患者总数已达到9 240万例［1］。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担［2］。在糖尿病防治措施中，健康教育是基石和关键，它对该病的控制和管理具有明显的促进作用。个案管理于20世纪80年代被美国政府推荐为单病种管理方式，并在多个疾病中应用，显示出其优越性。在我国香港、台湾地区个案管理已被用于糖尿病的照护系统，并产生了很好的效果。因此，个案管理被越来越受到糖尿病教育者的重视。本研究旨在运用个案管理的干预方法，评价对2型糖尿病患者血糖控制和自我管理水平的影响，以期为糖尿病管理提供有效的临床证据。

1　对象与方法

1.1研究对象2014年10月至2015年7月，从天津市某三级甲等医院选取住院接受治疗且符合纳入标准的2型糖尿病患者60例。纳入标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病的患者；②糖尿病病史大于或等于6个月并正在应用口服降糖药和注射胰岛素进行降糖治疗者；③患者年龄18周岁以上；④意识清楚、能正确应答，有基本的读写能力并自愿参加本研究者。排除标准：①患有各类原发性精神障碍者；②已合并严重并发症，如心衰、严重肾病、严重感染、恶性肿瘤者；③非居住于天津市或天津市周围城镇、农村的患者。

将符合入选条件的患者，按其入院顺序，从随机数字表指定的某行某列，向右录入多个随机数字，依次列于各患者编号之下，随机数字为单号的患者进入观察组，双号进入对照组。两组患者各30例。

1.2干预方法由2名专职糖尿病教育护士（教育者）负责教育与管理。教育者具有护师及以上资格，4年以上糖尿病临床护理经验，熟练掌握糖尿病相关知识与技能。教育者为2组患者主要讲授有关糖尿病基础知识、饮食、运动、血糖监测、胰岛素相关知识及糖尿病自我管理方面的内容。每周安排2次讲课，每次40 min，连续2周。在每次讲课结束后给患者发放涉及相关知识的健康教育材料，以使他们巩固所学知识。两组患者在入院48 h内填写一般资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、病程、职业、服药种类等，填写糖尿病自护行为量表及知识评估问卷。教育者收集临床检查结果：HBAIC、FPG、2hPBG、BMI、TC、TG，将此作为基线资料。于干预6个月后，教育者通知患者来院复查，对两组患者分别进行糖尿病自护行为量表及知识评估问卷的再次测量，并收集相关的临床检测结果。教育者对其自我管理过程中存在的问题进行指导，并发放小礼品以示鼓励。

1.2.1观察组于患者入院当天，征求患者同意，给自愿参加糖尿病个案管理者发放DM知识评估问卷（主要包括DM基本知识、饮食、运动、药物、胰岛素注射、自我管理6方面）及2型糖尿病患者教育计划表（涉及的内容同DM知识问卷相呼应，包含上述6个项目，每个项目分别包含2～4个内容），由患者独立完成。仍由2名教育者负责观察组患者的个案管理工作，实行一对一的教育方式，教育者根据患者选择的想要学习的糖尿病知识，与其协商适合的学习时间，除两组患者都参加的每周2次的集体讲课之外，每次学习时间限定在30 min内。根据患者的知识掌握情况确定教育次数，于讲课结束后发给患者有关本次课的相关资料，可供遗忘时查阅；首次一对一教育结束后，教育者引导患者自己设定一个切实可行的阶段性目标，并与其共同制定自我管理方案；再次进行一对一教育时对患者目标达成情况进行评估并对存在的问题提供针对性指导，若目标达成，可重新设定新的目标。患者出院后接受教育者的电话随访每月1次，随访至6个月时结束。主要内容为询问患者状况、帮助解决面临问题并鼓励坚持正确行为，每次5～10 min。患者也可通过打电话、短信、邮件、QQ、微信等形式获得教育者信息上的支持和帮助，也可以每周二、四的上午到糖尿病教育门诊咨询自我管理中遇到的障碍和困难。

1.2.2对照组患者主要是接受教育者提供的DM知识讲座，自行阅读为其发放的有关DM知识的材料。住院期间患者如有疑问，如糖尿病患者 “怎么吃饭”，“如何运动”，“怎样测血糖、注射胰岛素”等问题可以咨询教育者；教育者在患者出院后6个月时进行电话随访，了解患者血糖控制及自我管理状况，期间患者可通过打电话、短信、微信等形式向教育者咨询自我管理过程中遇到的问题，也可以每周二、四上午到糖尿病教育门诊进行咨询。

1.3评价方法

1.3.1改良的糖尿病自护行为量表由Toobert等修订，用来评定患者为维持血糖进行的自我监测和管理行为，共包括6个维度11个条目，即总体饮食、具体饮食、运动、血糖监测、足部护理、吸烟情况；除吸烟外，其他5个维度各包含2个条目，按0～7分计分，表示患者7天内有几天做到了，0分表示7天中未曾进行相应自护行为，第4题为反向计分题目。量表总分值范围0～70分，得分越高，说明患者自护行为越好。国内有学者对其进行翻译并对条目间相关性进行计算，测得结果除具体饮食条目相关性较低外，其余各方面条目间呈中度至高度相关，r值为0.64～0.99。从继妍［3］对102例2型糖尿病患者自护行为得分进行统计，测得量表整体Cronbach's α为0.73，各方面条目间相关性r值为0.61～0.97。

1.3.2糖尿病患者知识评估问卷该问卷由研究者自行设计，主要包括DM基本知识、饮食、运动、药物、胰岛素注射及自我管理6个方面，共30题，每题2分，问卷总分值范围0～60分，得分越高，说明患者对DM知识掌握程度越高。本研究测得该问卷具有良好的信效度，问卷的总体Cronbach's α为0.78。

1.3.3临床资料患者的身高、体重、FPG、2hPBG、HbA1c、TC、TG等。

1.4统计方法应用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，计数资料采用χ2检验，两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

至研究结束时两组患者均无失访。观察组患者平均年龄（54.80±18.21）岁；罹患糖尿病中位数4.50年。对照组患者平均年龄（56.63±9.42）岁；罹患糖尿病中位数7.50年。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、服药种类等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者基本资料

2.1干预前后两组患者临床代谢指标及体质指数的比较干预前两组患者的血糖代谢、血脂及体质指数比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预6个月后，观察组患者的FPG、2hPBG、HbA1c、TC的水平均得到改善，与对照组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的TG及BMI水平下降趋势均较明显，但与对照组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2　干预前后两组患者代谢指标及体质指数比较（±s）

表2　干预前后两组患者代谢指标及体质指数比较（±s）

2.2干预前后两组患者自我管理能力及DM知识得分的比较干预前两组患者的自我管理各项指标得分及DM知识得分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预6个月后，试验组患者在总体饮食、运动、自我监测血糖、足部护理，自护行为总分及DM知识掌握方面均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而在具体饮食方面，两组患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　干预前后两组患者自我管理能力及DM知识得分比较（±s）

表3　干预前后两组患者自我管理能力及DM知识得分比较（±s）

项目　干预前　t值P值　干预6个月后　t值P值观察组（n=30）　对照组（n=30）　观察组（n=30）　对照组（n=30）总体饮食具体饮食运动血糖监测足部护理自护总分DM知识3.98±1.54 3.93±1.80 2.55±1.87 1.60±1.23 3.38±2.85 30.90±11.03 43.13±13.12 4.12±1.30 4.02±1.89 2.78±2.22 1.58±1.10 2.27±2.20 29.53±11.31 36.57±12.75 -0.38 -0.18 -0.44 -0.06 1.70 0.47 1.97 0.719 0.862 0.662 0.956 0.095 0.637 0.054 5.28±0.93 4.88±1.26 4.03±1.20 2.58±1.00 5.13±1.60 43.83±5.93 56.07±3.54 4.42±1.10 4.35±1.53 3.17±1.81 1.97±1.06 3.38±1.69 34.57±7.94 52.00±5.51 3.27 1.47 2.18 2.32 4.12 5.12 3.40 0.002 0.146 0.033 0.024 0.000 0.000 0.001

3　讨论

3.1个案管理能够改善2型糖尿病患者的自我管理水平本研究中个案管理促进了患者对疾病的态度和认识的转变，提高了DM知识水平，使得患者的自我管理行为得到不同程度的加强，这也与国外研究［4］报道相一致，他们认为个案管理能提高糖尿病患者的自我管理能力。行为目标的制定是支持自我管理行为的有效策略［5］。本研究中，教育者与患者一对一的共同制定计划及目标，并依据患者实际情况有针对性的解决问题。每次讲课前让患者回顾自己计划实施的情况及实施过程中遇到的障碍和困惑，然后一起探讨解决方案，很多患者出院后还会主动去教育门诊咨询所遇到的问题，这说明患者具备了自我管理的意识，有利于自我管理行为的加强，这对良好的血糖控制是有积极意义的。本研究中教育形式采用了个案教育与小组教育相结合的形式，这两种形式被Steinsbekk A等人证明是有效的教育形式［6，7］，二者结合弥补了个案教育缺乏患者间的交流与支持，以及小组教育缺乏个体化的不足。

本研究中，自护行为中的具体饮食方面两组患者间比较差异没有统计学意义（P＞0.05），分析原因是，教育者仅对患者本人进行了干预，缺乏家属或周围人群的参与，对饮食依从性的改善不利。有研究显示，在健康饮食和食物选择上，患者经常受到家属或周围人群的影响。肖晓玲等［8］对50例2型糖尿病患者进行家属参与的教育模式，6个月后，观察组患者的自护行为能力明显提高，两组患者在饮食控制、规律运动等方面均有统计学意义。

3.2个案管理能够改善2型糖尿病患者的血糖水平干预6个月后，观察组患者的FPG、2hPBG、HbA1c、TC的水平均得到改善，与对照组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，个案管理能够有效改善患者的血糖代谢水平，这与同类研究［9］报道相一致。李菁等［10］将个案管理应用于社区的2型糖尿病患者，发现个案管理对患者的血糖代谢水平有一定的改善，可以部分改善其自我管理水平。经典研究中HbA1c每降低1%，糖尿病相关终点危险、死亡、心肌梗死和微血管并发症发生率分别减少21%、21%、14%和37%。所以，个案管理在减轻患者的经济负担，提高生命质量，降低医疗成本方面起到了重要的作用。另外，本研究中教育者还对观察组患者进行每月1次的电话随访，主要了解患者自我管理的状况，帮助解决面临的问题并鼓励其坚持正确行为，这也对患者血糖的改善起到了举足轻重的作用。有研究［11］报道，强化随访管理对2型糖尿病患者的血脂达标有显著的影响，同时有益于减轻患者的体重和改善血糖水平。

干预后两组患者的TG、BMI水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），这与赵芳等［11］的研究相一致。究其原因是因为躯体客观指标对干预措施的反应时间比较长，其效果不一定在干预结束后立即得到呈现，有可能会随着患者生活方式及行为的改善而逐渐表现出来［12］。但是，从表2中可以看出，两组患者的TG、BMI都有下降的趋势，所以建议进行更长时间的随访，观察良好行为的保持及对疾病控制的远期效益。

综上所述，个案管理相对于传统健康教育方式，可有效提高2型糖尿病患者的知识水平，改善其血糖代谢、血脂和自我管理能力，这对延缓并发症的出现，减轻患者的经济负担，具有重要的意义。值得注意的是，建立糖尿病个案管理，需要更加重视定期的随访、互动，以保证计划的实施，并根据病情的变化及时调整各种方案，促进患者的心理和行为发生真正的改变，从而更好地控制糖尿病患者的相关代谢指标，提高其自我管理能力，合理有效利用医疗资源，减少医疗费用［13］。同时，随着个案管理患者人数的增多，需要加强对护理人员的培训及合理、有效地分配安排时间和工作。

〔1〕Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

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〔4〕Brown SA，Garcia AA，Winter M，et al.Integrating education，group support，and case management for diabetic Hispanics［J］.Ethn Dis，2011，21（1）：20-26.

〔5〕Joo JY，Huber DL.An integrative review of case management for diabetes ［J］.ProfCase Manag，2012，17（2）：72-85.

〔6〕Steinsbekk A，Rygg LO，Lisulo M，et al.Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus.A systematic review with meta-analysis［J］.BMC Health Serv Res，2012，12：213.

〔7〕Lou Q，Wu Liao，Dai X，et al.Diabetes education in mainland China：a systematic review of the literature［J］.Patient Educ Couns，2011，85（3）：336-347.

〔8〕肖晓玲，胡秋秋，刘玉萍.家属参与健康教育在2型糖尿病管理中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47（4）：313-316.

〔9〕刘学梅，温士玲，张伟.一对一健康教育在2型糖尿病患者中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9（14）：51-52.

〔10〕李菁，李峥，潘慧，等.2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析［J］.中华护理杂志，2013，48（3）：257-260.

〔11〕赵芳，周立新，王宣，等.加强随访管理降低2型糖尿病患者的血脂水平［J］.中华护理杂志，2011，46（7）：661-663.

〔12〕Zhang J，Wei W，Wang CM.Effects of psychological interventions for patients with systemic lupus erythematosus：a systematic review and metaanalysis［J］.Lupus，2012，21：1077-1087.

〔13〕袁晓丹，楼青青，张丹毓，等.糖尿病个案管理模式的研究进展［J］.中华护理杂志，2013，48（1）：84-86.

（2015-12-11收稿，2016-03-31修回）

The intervention effect of case management in patients with type 2 diabetes

CHEN Yan-yan，HUANG Xiao，WANG Chun-mei
（1.Department of Social Management of Tianjin Vocational Institute，Tianjin 300410；2.Tianjin Metabolic Disease Hospital of Tianjin Medical University；3.Nursing College of Tianjin Medical University）

Objective：To explore the intervention effects on glucose metabolism，blood lipids and self-management level through case management in patients with type 2 diabetes.Methods：60 patients with type 2 diabetes were selected from a tertiary level hospital in Tianjin which received treatment in hospital.They were randomly divided into the experimental group and the control group by random number table，30 cases each.The experimental group received case management intervention and follow-up for 6 months.While the control group received education of traditional way.Fasting blood glucose（FBG），2h postprandial blood glucose（2hPBG），glycosylated hemoglobin（HbA1c），body mass index（BMI），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），score of diabetes knowledge questionnaire，indicators of self-management were measured after the intervention.Results：There were significant differences in FBG，2hPBG，HbA1c，TC，overall diet，exercise，blood glucose monitoring，foot care，score of self-care behavior，score of diabetes knowledge questionnaire（P＜0.05）between the two groups，while no significant difference in BMI，TG and specific diet（P＞0.05）.Conclusion：Case management could effectively improve glucose metabolism and lipid levels in patients with diabetes to some degree，it also could improve their level of diabetes knowledge，to some extent，improve their ability of self-management.

Case management；Type 2 diabetes mellitus；Self care

R587.1

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.001

1006-9143（2016）04-0283-04

陈妍妍（1987-），女，硕士

王春梅（1964-），女，教授，副院长，硕士