闭合复位结合关节内造影弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨小头颈骨折

彭新跃

[摘要]目的 研究闭合复位结合关节内造影弹性髓内针内固定在儿童桡骨小头颈骨折中的应用价值。方法 2014年2月～2015年7月收集本院小儿骨科儿童桡骨小头颈骨折50例，根据治疗方案不同分成对照组（切开复位钢板螺钉系统内固定）和观察组（闭合复位结合关节内造影弹性髓内针内固定），术前术后评估骨折疼痛度、肘关节功能，计算治疗总有效率，记录并发症发生率。结果术后观察组肘关节功能评分高于对照组，疼痛分值低于对照组，并发症发生率（4.00%）低于对照组，治疗总有效率（92.00%）高于对照组（P均<0.05）。结论 闭合复位结合关节内造影弹性髓内针内固定给患儿造成的疼痛较轻，骨折复位良好，并发症少，肘关节功能明显改善，值得应用。

[关键词]内固定；桡骨小头颈骨折；闭合复位；弹性髓内针

[中图分类号]R683.41 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-196-04

儿童桡骨小头颈骨骨折是小儿骨科中常见的创伤性骨折，临床常使用石膏固定等方法对移位角度<30°的OBrien I型骨折进行固定，疗效较好。但中度及重度（OBrienⅡ及Ⅲ型）患儿因桡骨头骺及关节内骨折血供受破坏，生长受累，单纯整复法无法取得良好复位效果，治疗后维持不佳。手术切开复位虽然能取得解剖复位，但术后上尺桡关节融合、桡骨头缺血坏死风险增加，切开复位并发症发生率超过50%，且不便于内固定操作，术后容易再移位。本研究于2014年2月-2015年7月研究闭合复位联合关节内造影弹性髓内钉在儿童桡骨小头颈骨折中的固定效果，取得满意结果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年2月-2015年7月，我院小儿骨科共收治儿童桡骨小头颈骨折25例，均采用闭合复位联合关节内造影弹性髓内钉内固定法，归为观察组，男10例，女15例；年龄2-12岁，平均（7.8±2.1）岁；体质量（17.3～36.3）kg，平均（26.6±2.3）kg；右侧、左侧分别为13例、12例；受伤至手术间隔（2～6）d，平均（4.3±1.2）d；致伤原因：摔伤、被人打伤、车祸伤、其他分别为10例、5例、10例、5例；OBrienⅡ、Ⅲ型分别为13例、12例。2014年2月之前我院采用钢板螺钉系统进行固定，选取25例该时期儿童桡骨小头骨折患者为对照组，男13例，女12例；年龄3～11岁，平均（7.6±2.3）岁；体质量（18.3-34.3）kg，平均（27.0±2.2）kg；右侧、左侧分别为14例、11例；受伤至手术间隔（2～8）d，平均（4.5±0.8）d；致伤原因：摔伤、被人打伤、车祸伤、其他分别为12例、3例、8例、2例；OBrienⅡ、Ⅲ型分别为14例、11例。纳入标准：无手术禁忌证，年龄2～12岁，可耐手术。排除标准：代谢性疾病、病理性骨折、内分泌骨病；合并肝、肾、脑、心功能障碍，造血系统疾病。纳入患者及其家属均知情并同意参与本次研究，两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组：行臂丛麻醉，术前选取直径为1.5-2.5mm的弹性髓内钉，不做预弯准备。所有患儿均接受c型臂x线机透视，使用气囊止血带对上臂近端止血，均采用闭合复位。透视下，在桡骨远端骺板上方约2cm处进针，与桡骨远端背侧行纵向切口，2cm，切口操作中不可伤及桡神经浅支，于桡背干骺端用开路锥垂直钻孔，之后与骨干成45°钻至对侧皮质，将开路锥拔出，在骨孔处置人弹性髓内针1枚，至髓腔，透视下使针头接触骨折端平面，顶端向外侧弯曲；之后行骨折闭合复位。QBrienⅡ型骨折，行Metaizeau髓内针闭合复位，随内针顶端进入骨折近端的髓腔，使桡骨头在推动下抵住肱骨小头，旋转髓内钉至内侧，使针顶带动桡骨头移至内侧复位，关节面倾斜度矫正满意后，使弹性钉顶端触及桡骨近端骺板但不穿过骺板，若骺板与骨折线相距很近，需使弹性钉穿透骺板以取得满意的固定效果。确定肘关节伸屈、旋转正常，将弹性钉尾部减掉，仅在骨皮质外暴露0.5cm即可，可防止皮肤激惹，将切口缝合。若为Ⅲ型骨折，甚至是桡骨近端完全移位，弹性髓内钉无法直接被打进骨折处髓腔，复位不良，应使用克氏针撬拔进行骨折复位，克氏针为1.5～2.0mm，于骨折端平面外侧进针，使克氏针尖端经过骨折端穿至对侧骨皮质，朝近侧将克氏针抬起，撬拔桡骨头完成复位，使弹性髓内钉穿过骨折端至骨折近端固定；若桡骨头仍然外移，使弹性髓内钉继续推至内侧，带动桡骨头内移复位，剪断钉尾。术后使用石膏外固定2周后开始功能锻炼，6个月后将弹性髓钉取出。对照组麻醉方式、体位等与观察组相同，均使用切开复位联合钢板螺钉系统进行固定。

1.3观察指标

Mayo肘关节功能评分：包括疼痛程度、运动弧度、稳定程度等，总分为100分，<60分为差、（60～74）分为中、（75-89）分为良、≥90分为优。术前术后评价疼痛程度，分值越高，疼痛度越重。记录术后并发症发生情况，对比并发症发生率。

1.4统计学分析

数据输入SPSS14.0软件行统计分析资料，计数资料使用x2检验；计量使用t检验，多组计量资料比较使用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组术前术后疼痛评分比较

术前两组疼痛分值差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组疼痛评分均明显下降（P均<0.05）；术后观察组疼痛分值较对照组低（P<0.05）。见表1。

2.2两组术前术后mayo肘关节功能分值比较

术前两组mayo肘关节功能分值差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组mayo肘关节分值均明显升高，其中观察组较对照组更高（P<0.05）。见表2。

2.3两组术后并发症发生情况比较

两组均有骨折疼痛发生，对照组有感染及活动受限情况，对照组并发症发生率高于观察组（P<0.05）。见表3。

2.4两组治疗总有效率比较

观察组中优、良、中、差分别为14例、9例、2例、0例，治疗总有效率为92.00%（23/25）；对照组中优、良、中、差分别为7例、10例、8例、0例，治疗总有效率为68.00%（17/25），两组比较，差异有统计学意义（x2=17.91，P=0.0000）。

3.讨论

儿童的骨骼正在发育中，桡骨近端骨折中90%伴有骺板或干骺端损伤，其中桡骨颈骨折最多，单纯的桡骨头骨折在临床中较少见。由于桡骨头处血供来自骨间上动脉及桡侧返动脉，这两条动脉与旋后肌小动脉形成的骨膜血管网相吻合，并顺着干髓端到达关节为桡骨头提供血液支持。而该关节内部分仍旧由环状韧带包绕，因此关节内骨髓血供亦容易遭受损伤，而髓板形成的骨髓和干髓端间的血运障碍更增加了桡骨颈骨折伴发桡骨头因缺血而坏死的风险。目前，国内治疗儿童桡骨颈骨折的方法较多，其中手法复位石膏托外固定、经皮克氏针斜行固定、经肱骨小头克氏针固定、切开复位内固定等都有显著疗效。但是上述方法普遍存在治疗后肘关节活动限制、骨折不愈合、骨折急性、骺板早闭、骨折再移位、桡骨头生长过度、尺桡骨近端骨性相连、骨折畸形愈合、桡骨头坏死等并发症。传统治疗中手法复位应用较多，多用石膏固定，具有操作简便、无需住院、医疗费用低等优点，但在OBrineⅢ型骨折中少有十分成功的例子，术后可能发生骨折处再移位及角度丢失、畸形愈合，石膏拆除后肘关节较僵硬，因此康复锻炼较辛苦，部分患者有关节功能障碍。因此临床医学者们并不认为手法复位加石膏固定低OBrineⅢ型骨折首选治疗方案。

切开或手法复位后固定存在克氏针或钢板断裂的风险，尤其是钢板固定术后对肘关节活动功能影响较大，克氏针感染风险较高，克氏针固定已经被临床淘汰，手法复位固定骨折限制关节的活动性。切开复位后内固定容易使桡骨头血运被破坏，股骨头缺血逐渐坏死。本次对照组中行手术切开复位，术后并发症发生率为24.00%，其中2例患儿发生桡骨头缺血性坏死。并发症发生率较观察组（4.00%）高（P<0.05）。杨叶锋等研究报道切开复位内固定治疗儿童桡骨颈骨折，术后桡骨头坏死发生率为2.23%，并认为切开复位易引起骨间背侧神经损伤，术后再次切开将内固定物取出有感染等并发症风险，因此认为尽量不使用切开复位。

弹性髓内钉固定是在1970年，Ender报道的股骨转子间骨折使用不锈钢钉髓内固定治疗的基础上改进而来。目前在其他骨折中应用被报道能行闭合复位，同时具有良好的稳定性，骨折愈合快，术后关节灵活性较好，虽有并发症发生，但均为轻度并发症。本次观察组25例患儿术后仅有1例出现骨折疼痛，处理后恢复良好，并未出现深部感染、不愈合、畸形愈合、桡骨头过度生长、桡骨头缺血性死、骺板早闭等严重并发症。安全可靠，有利于术后患儿尽快康复。本次研究发现术前两组患者肘关节功能评分无明显差异，术后观察组为（89.46±8.01）分，较术后的对照组平均水平更高（P<0.05）。提示弹性髓内针固定能更好恢复伤前正常肘关节功能。王鑫等研究者报道：使用弹性髓内针内固定可出现钉端刺破肌肤、组织激惹等局部问题，住院期间有关节积液的可能。本次观察组并未出现皮肤问题，可能与样本偏小有关，关于弹性髓内钉在儿童长骨骨折治疗中具体有哪些不良反应及并发症，还需要今后进行大样本研究。未出现皮肤不良反应考虑是钉尾处理得当，避免了皮肤激惹等问题发生。弹性髓内钉内固定无需将骨膜剥离，避免对骨折端血运造成破坏，具有创伤小、愈合快的优点，早期活动稳定性好。

综上所述，与切开钢板螺钉内固定术相比，闭合复位联合弹性髓内固定治疗儿童桡骨小头颈骨折减少了并发症，创伤小、固定具有可靠的稳定性，术后肘关节活动良好，值得在基层医院广泛推广。