有创-无创序贯机械通气对急性呼吸窘迫综合征疗效的meta分析

何发明，梁志强，王书鹏，李晓召，张巧玲，曹向波，李朝亮，车丽玲，曹丹丹，冯利霞，李艳凤

有创-无创序贯机械通气对急性呼吸窘迫综合征疗效的meta分析

何发明1，2，梁志强2，王书鹏1，李晓召1，张巧玲1，曹向波1，李朝亮1，车丽玲1，曹丹丹1，冯利霞1，李艳凤1

目的 比较有创-无创序贯机械通气模式对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ，ARDS）患者预后的影响。方法 计算机检索PubMed数据库、Ovid医学数据库、EBSCO全文数据库、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、中国学术期刊数据库（万方数据库）。纳入比较有创-无创序贯机械通气模式和常规有创通气对ARDS治疗有效率的随机对照试验。结果 纳入8项研究，病例404例。meta分析结果显示，有创-无创序贯通气组可以使ARDS患者总机械通气时间缩短［（mean difference， MD）=5.85，95%可信区间（confidence interval，CI） （3.62，8.09）， P＜0.001］；降低呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）发生率［相对风险度（relative risk， RR）=0.25，95%CI（0.16，0.39），P＜0.001］；缩短重症监护室 （intensive care unit， ICU）住院时间［MD=5.95，95%CI（5.16，6.73），P＜0.001］；降低院内病死率［RR=0.35， 95%CI（0.22，0.56）， P＜0.001］。结论 有创-无创序贯机械通气策略可能在一定程度上改善ARDS患者的预后。

有创机械通气；无创机械通气；序贯机械通气；急性呼吸窘迫综合征

机械通气是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的主要治疗手段之一，可以改善氧合，为进一步诊治赢得时间，但有创机械通气相关并发症的发生严重影响患者的整体预后［1］。无创机械通气支持在一定程度上可以减少呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP）等并发症的发生率［2］。有研究显示，在ARDS病情控制后换用无创机械通气序贯治疗，可以改善其预后，缩短重症监护室（intensive care unit， ICU）滞留时间，降低患者花费。本研究旨在通过meta分析，评价该治疗手段对ARDS患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed数据库、Ovid医学数据库、EBSCO全文数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、中国学术期刊数据库（万方数据库）。英文检索关键词为“acute respiratory distress syndrome”“mechanical ventilation”“non-invasive ventilation”；中文检索词为“急性呼吸窘迫综合征”“机械通气”“序贯”“预后”（检索自1990-01-01至2015-05-01中英文文献中以人为研究对象的随机对照研究，辅以追溯相关参考文献及手工检索相关重要期刊）。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）以需要有创机械通气支持的ARDS患者为研究对象；（2）比较有创-无创序贯机械通气的治疗策略与常规有创机械通气治疗对预后的影响；（3）试验设计为前瞻性随机对照试验；（4）预后指标至少包括总机械通气时间、VAP、ICU住院时间、住院期间病死率。排除标准：（1）数据资料不全不能用于meta分析的文献；（2）同一数据资料的重复研究。

1.3 资料提取 制定“文献数据提取表”，由两名评价员阅读全文后独立提取如下数据：作者、发表时间、研究设计、样本量、病例特征、机械通气方案、结局指标等。对于提取数据过程中不一致的地方商量决定或者请教专家。

1.4 偏倚风险评估 每篇随机对照试验（randomized control trial， RCT）由两名评价员根据Cochrane系统评价手册5.3版质量评价标准，阅读全文后对每篇纳入的随机对照研究文献的偏倚风险进行独立评价。Cochrane协作网的“风险偏倚评估工具”包括7个方面：（1）随机分配方法；（2）分配方案隐藏；（3）研究对象及治疗方案实施者采用盲法；（4）对结果测量者采用盲法；（5）结果数据的完整性；（6）选择性报告研究结果；（7）其他偏倚来源。对上述7条作出“低度偏倚”“高度偏倚”“不清楚”三种评价。

1.5 统计学处理 使用RevMan 5.1.7软件进行数据分析，文中涉及到的分类变量采用相对风险度（relative risk， RR）为疗效统计量，效应量以95%可信区间（confidence interval， CI）表示；连续变量采用平均差（mean difference， MD）为疗效统计量，效应量以95%CI表示。在meta分析前采用χ2检验进行临床资料异质性分析，如资料同质采用固定效应模型，资料异质采用随机效应模型，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究特征和偏倚风险结果 计算机系统检索中英文数据库，检索日期截至2015-05-01，共检出文献86篇，参照纳入与排除标准，经筛查和评价，最终纳入文献8篇，并进行meta分析（文献筛选流程见图1）。使用Cochrane协作网推荐的工具进行风险偏移评估，8篇文献均为高度偏倚（表1）。

图1 纳入meta分析的文献筛选流程

2.2 meta分析结果

2.2.1 呼吸机选用模式 纳入8项研究，均为国内学者开展的单中心随机对照研究，共计病例404例，其中采用有创-无创序贯通气技术204例，常规有创机械通气技术200例。对于ARDS的诊断标准，由于研究年限不同，有3篇采用的是2000年呼吸病学会ARDS诊断标准［3-5］，有3篇采用的是2006年重症医学会ARDS诊断标准［6-8］，有1篇采用的是2012年ARDS柏林定义［9］，有1篇未明确说明［10］。纳入病例ARDS病因有2项研究为肺内病变［7，8］，1项研究为急性胰腺炎［6］，5项研究包括多种因素［3-5，9，10］。对于有创通气模式的选择，均采用辅助/控制通气（asist/control mode ventilation， A/C）或者同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV）模式，而无创通气采用双水平气道正压模式（bilevel positive airway pressure， BIPAP）或者持续气道正压模式（continuous positive airway pressure， CPAP） （表1）。纳入的研究对于有创机械通气向无创通气模式转换的时机，均采用“ARDS控制窗”理论：（1）ARDS的诱因基本控制；（2）神志基本清楚，能自主排痰；（3）体温＜38 ℃；（4）自主呼吸潮气量3～5 ml/kg，呼吸频率＜30次/min，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen， PaO2）/吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen， FiO2）≥250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）白细胞计数＜10×109/L；（6）血流动力学稳定；（7）呼吸机压力支持10～12 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），呼气末正压6～8 cmH2O。

表1 纳入研究的偏倚风险评估的meta分析

2.2.2 总机械通气时间 纳入8项研究，比较有创-无创序贯组和常规有创组的总机械通气时间（表2），8项研究存在明显异质性（χ2=96.64， P＜0.001），但查阅文献未见明显异质性来源，故采用随机效应模型。meta分析结果显示，总机械通气时间比较，两组之间差异具有统计学意义 ［MD=5.85，95%CI（3.62， 8.09），P＜0.001］。

2.2.3 VAP发生率、ICU住院时间、院内病死率 纳入8项研究，比较有创-无创序贯组和常规有创组的VAP发生率、ICU住院时间、院内病死率，8项研究无明显异质性（χ2=4.54，P=0.72；χ2=11.00，P=0.14；χ2=1.15，P=0.99）。meta分析结果显示，VAP发生率比较（表3），两组之间差异具有统计学意义 ［RR=0.25，95%CI（0.16， 0.39）， P＜0.001］ ；ICU住院时间比较（表4），两组之间差异具有统计学意义 ［MD=5.95， 95%CI（5.16， 6.73）， P＜0.001）］；院内病死率比较（表5），两组之间差异具有统计学意义［RR=0.35， 95%CI（0.22，0.56）， P＜0.001］。

表2 有创-无创序贯通气与常规有创通气相比总机械通气时间的meta分析

表3 有创-无创序贯通气与常规有创通气相比VAP发生率的meta分析

表4 有创-无创序贯通气与常规有创通气相比ICU住院时间的meta分析

表5 有创-无创序贯通气与常规有创通气相比院内病死率的meta分析

3 讨论

ARDS是一种临床十分常见的急危重症，可以由多种原因引起。以弥漫性肺间质水肿为病理基础，顽固性低氧血症为临床表现，往往需要紧急机械通气支持。近年来随着机械通气技术的进步，肺保护通气策略、允许性高碳酸血症等理念的普及，ARDS抢救成功率以及远期预后均得到了显著改善［11］。但是常规有创机械通气引起的呼吸机相关性肺损伤和VAP等并发症导致患者住院时间延长、花费增多，甚至增加院内病死率。随着无创通气技术的发展，其适应范围也在拓宽，早期关于ARDS的无创通气研究，由于血流动力学不稳定、并发症多等各种因素并未得到有益的试验结果［11］。文献［12］发现，在ARDS早期采用有创通气支持，待原发疾病得到控制、临床症状改善之后，虽然不具备常规拔管撤机的条件，但给予撤机后无创通气序贯治疗的通气策略，可以在一定程度上改善患者的预后。

笔者所在团队采用meta分析的方法，进一步评价有创-无创序贯通气策略对于ARDS患者预后的影响。系统检索了1990-01-01至2015-05-01的相关文献，纳入排除标准，最终纳入8项临床研究，总病例数404例。利用Cochrane协作网提供的Review Manager软件计算相关数据。结果显示，有创-无创序贯通气策略可在一定程度上缩短总机械通气时间，减少VAP发生率，缩短ICU住院时间，降低院内病死率。但是由于纳入的研究均为国内学者单中心研究，且ARDS诊断标准、呼吸机支持模式均有所差异，不同研究结果之间存在一定异质性，降低了证据质量。分析原因得出国外早期关于无创通气应用于ARDS患者的研究发现气管插管率较高，所以无创通气应用于ARDS患者一直存在争议［12，13］。近年来国外关于无创机械通气的研究更多集中于急性肺水肿、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性呼吸衰竭等，少有将有创-无创序贯机械通气模式应用于ARDS的患者的临床研究［14］。

对于无创机械通气支持禁忌证的ARDS患者，在适当时机给予无创通气支持可以增加其舒适度，减少镇痛镇静药物应用，减少呼吸机相关肺损伤及VAP发生，减少了发生多器官功能障碍的风险，进而改善其整体预后。但是过早序贯无创通气，可能导致病情进一步恶化，二次气管插管，对患者产生进一步打击；过晚序贯无创通气则不能更好的融合有创和无创通气的优势，仅仅起到无创通气康复、辅助的功能。文献［14］中采用的有创-无创转换时机为ARDS控制窗理论，根据患者的原发病控制情况、生命体征及呼吸机支持条件等指标进行综合评估，在ARDS早期控制基础上过渡无创通气，更好的改善患者预后。但是其中也有2篇文献提及无创失败的情况，失败率为8%～11%，因而无创通气过程中应动态监测生命体征变化，一旦发现病情恶化应及早气管插管。

综上所述，对于ARDS患者，有创-无创序贯机械通气策略可在一定程度上缩短总的机械通气时间，减少VAP发生率，缩短ICU住院时间，降低院内病死率。

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（2016-06-27收稿 2016-08-22 修回）

（责任编辑 宋宫儒）

A meta-analysis on curative efficacy of invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome

HE Faming1，2， LIANG Zhiqiang2， WANG Shupeng1， LI Xiaozhao1， ZHANG Qiaoling1， CAO Xiangbo1， LI Chaoliang1， CHE Liling1， CAO Dandan1， FENG Lixia1， and LI Yanfeng1. 1. Department of Cardiac Surgical ICU， 2. Department of Cardiac Surgery， Henan Provincial Chest Hospital， Zhengzhou 450003， China

Objective To evaluate the curative efficacy of invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods A review of randomized controlled trials with meta-analysis performed by searching databases of PubMed， Ovid， EBSCO， China Biology Medicinedisc （CBMdisc）， VIP database （VIP）， Wan Fang data. Randomized controlled trails compared invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation with conventional invasive ventilation in patients with ARDS were eligible for inclusion. Results Eight trials were included， involving 404 ARDS patients. Meta-analysis showed that invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation compared with control group， was found shorter total duration of ventilation support ［（mean difference， MD）=5.85， 95% confidence interval （CI） （3.62，8.09）， P＜0.001］ and hospital stays in intensive care unit （ICU） were serially determined ［MD=5.95， 95%CI（5.16，6.73）， P＜0.001］ and lower ventilator associated pneumonia （VAP） incidence ［relative risk （RR）=0.25， 95%CI（0.16，0.39）， P＜0.001］ and mortality rate ［RR=0.35， 95%CI（0.22，0.56）， P＜0.001］. Conclusions Invasive and noninvasive sequence mechanical ventilation may improve the prognosis of ARDS patients to some extent.

invasive mechanical ventilation； noninvasive mechanical ventilation； sequential mechanical ventilation； acute respiratory distress syndrome

R563.8

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.004

河南省医学科技攻关重点项目（201502025）

何发明，硕士，副主任医师，E-mail：13838338095@163.com

450003 郑州，河南省胸科医院：1.心外ICU，2.心外科