GnRH拮抗剂方案与激动剂超短方案应用于卵巢低反应患者的临床效果比较

杨菁，冯亭亭，孙伟，倪媛

(1.武汉大学人民医院生殖中心，武汉　430060；2.山东中医药大学第二附属医院生殖医学中心，济南　250001)



GnRH拮抗剂方案与激动剂超短方案应用于卵巢低反应患者的临床效果比较

杨菁1，冯亭亭1，孙伟2*，倪媛1

(1.武汉大学人民医院生殖中心，武汉430060；2.山东中医药大学第二附属医院生殖医学中心，济南250001)

目的探讨GnRH拮抗剂方案和激动剂超短方案在卵巢低反应(POR)患者中的临床效果。方法回顾性分析了171例POR的184个IVF/ICSI周期，根据促排卵方案不同分为GnRH激动剂超短方案组(110个周期)和拮抗剂方案组(74个周期)。比较两组的基本资料及临床结局。结果两组HCG日雌激素值及子宫内膜厚度、获卵数、卵裂率、可移植胚胎率、优质胚胎率、周期取消构成比、流产率等差异均无统计学意义(P均>0.05)；拮抗剂组促性腺激素(Gn)使用时间、Gn总量、HCG日LH值均低于激动剂超短方案组，而2PN受精率高于激动剂超短方案组，差异有统计学意义(P<0.05)。拮抗剂组周期取消率略低于激动剂超短方案组(23.0% vs. 36.4%)，胚胎种植率、移植周期妊娠率略高于超短方案组，但差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论在POR患者中，GnRH拮抗剂方案可节约Gn用量、缩短Gn时间，降低经济成本，因此拮抗剂方案也是POR可以选择的、比较理想的促排卵方案。

卵巢低反应；IVF-ET；GnRH激动剂超短方案；GnRH拮抗剂方案；不孕症

【Abstract】

Objective：To assess the efficacy of GnRH antagonist (GnRH-ant) protocol and ultra-short GnRH-agonist (GnRH-a) protocol in poor ovarian responders undergone IVF.

Methods：A retrospective analysis was performed in a total of 171 patients with 184 IVF/ICSI cycles. Among them，110 cycles were administered in ultra-short GnRH-a protocol (group A)，while 74 cycles were adopted GnRH-ant protocol (group B). The general conditions and the clinical outcomes of the two groups were compared.

Results：There were no statistical differences in E2levels and endometrial thickness on the day of HCG injection (HCG day)，number of oocytes retrieved，cleavage rate，available embryo rate，high-quality embryo rate，cycle cancellation rate，and abortion rate between the two groups (P>0.05). Total gonadotropin (Gn) dose，duration of Gn used，LH levels on HCG day were significantly lower in group B than those in group A，and the 2PN fertilization rate in group B was significantly higher than that in group A (allP<0.05). The embryo implantation rate and clinical pregnancy rate were slightly higher (P>0.05)，and the cycle cancellation rate was slightly lower in group B compared with group A(23.0% vs. 36.4%，P=0.054)，but there were no significant differences.

Conclusions：In the poor ovarian responders，GnRH-ant protocol can decrease the Gn dosage，short the time of Gn used，and reduce the economic cost. GnRH-ant protocol is a alternative and avalid treatment protocol.

(JReprodMed2016，25(9)：794-798)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)为广大不育夫妇带来了福音，其中控制性超促排卵(COH)是IVF-ET获得成功的关键环节，由卵巢反应性决定其助孕效果。然而，在COH中，卵巢低反应(POR)者对促排卵药物反应不良，导致促排卵周期促性腺激素(Gn)用量多、获卵数少、卵母细胞质量差、优质胚胎数目少、周期取消率高，并且妊娠率低。有文献报道POR大约为9%～24%[1]，近年还有上升趋势。这种由POR带来的较差妊娠结局不仅给不孕不育夫妇带来较大的经济负担以及心理压力，同时一直也是生殖医学的难题。本研究回顾性分析171例分别采用GnRH激动剂(GnRH-a)超短方案及拮抗剂(GnRH-ant)方案治疗的POR患者，比较二者的妊娠结局。

资料与方法

一、基本资料

回顾性分析2014年3月至2015年7月在我院行GnRH-a超短方案及GnRH-ant方案促排卵行IVF/ICSI治疗的171例患者，共184个周期。

所有患者纳入标准采用2011年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)共识中对POR定义提出的博洛尼亚标准[2]：(1)女性高龄(≥40岁)或具备POR的任何危险因素；(2)曾有卵巢低反应(常规刺激获得≤3个卵母细胞)史；(3)卵巢储备试验结果异常，如窦卵泡计数(AFC)<5～7个，或抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml。以上3条中至少符合2条可定义为POR。

排除标准：不满足POR的纳入标准；卵巢早衰需要供卵者；男方因素中严重少弱精子症以及需要供精者。

二、方法

1.控制性卵巢刺激方案：(1) GnRH-a超短方案：月经周期的第2天阴道超声检查，若子宫内膜厚度<5 mm、最大卵泡直径<10 mm，则开始使用GnRH-a (醋酸曲普瑞林注射液，达必佳，瑞士辉凌制药，0.1 mg/支) 0.1 mg/d皮下注射，连用2～3 d，于月经周期第3天开始给予起始剂量Gn(注射用重组人促卵泡激素，果纳芬，德国Merck Serono，75 U/支或450 U/支)150～450 U/d，根据窦卵泡计数、体重指数以及既往促排卵史有所调整，此后依据阴道超声监测卵泡的发育以及激素情况调整Gn的用量，直至HCG注射日。(2)GnRH-ant方案：月经周期的第3 天行血清性激素水平检测及B超检查，评估卵巢功能，给予Gn(果纳芬)200～300 U/d，监测卵泡发育情况并调整Gn用量。一旦主导卵泡直径达到14 mm时，注射0.25 mg/d的GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，美国默沙东)，直至HCG注射日。

2.取卵、受精以及胚胎移植：当阴道B超检测见双侧卵巢中至少有1～2个主导卵泡的平均直径为16～18 mm时，当晚肌注HCG(珠海丽珠医药) 6 000～10 000 U，诱导卵泡的最后成熟。在HCG注射后34～36 h 经阴道超声引导下穿刺取卵，常规体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)方式进行受精(精液采用精子分离液密度梯度离心方法处理)，培养至3 d移植1～3个胚胎，采用黄体酮60 mg/d肌注或HCG黄体支持，移植后12～14 d采集患者空腹静脉血检测-HCG，并以5周后B超检查见孕囊者确诊为临床妊娠。妊娠者监测至妊娠3个月，妊娠3个月内出现的流产为自然流产。

3.胚胎质量评判：本研究对胚胎质量的评估和优质胚胎的选择在取卵后70～72 h进行，依据卵裂球的规则性和碎片的多少划分胚胎等级：Ⅰ级胚胎卵裂球大小均匀，无或仅有极少碎片；Ⅱ级胚胎卵裂球大小均匀，碎片<20%；Ⅲ级胚胎卵裂球不均匀，碎片21%～50%；Ⅳ级胚胎卵裂球不均匀，碎片>51%。取卵后2 d出现4～5细胞胚胎或取卵后3 d出现至少为7细胞胚胎，而且卵裂球碎片<20%，提示胚胎质量良好，定为优质胚胎。

4.观察指标：记录两组患者的年龄、不育年限、体重指数、基础窦卵泡数(AFC)、基础FSH、基础LH、不育原因构成比、Gn用药天数和剂量、HCG日E2、LH、孕酮(P)水平、内膜厚度、获卵数、受精率、卵裂率、优质胚胎数(率)和可移植胚胎数(率)、周期取消率(构成比)、胚胎种植率、移植周期妊娠率、流产率。

三、统计学方法

结　　果

一、两组患者的一般资料

两组患者的年龄、不育年限、体重指数、基础FSH、基础LH、AFC、不育原因构成比均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者的临床及实验室检查结果

两组患者比较，Gn使用时间、平均Gn总量、HCG日LH值以及2PN受精率，均具有显著性差异(P<0.05)；GnRH-ant组可移植胚胎数、优质胚胎数略高于GnRH-a超短方案组，但差异无统计学意义(P>0.05)；HCG日雌激素值、子宫内膜厚度、获卵数、卵裂率、可移植胚胎率、优质胚胎率组间比较均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者临床妊娠结局

GnRH-a超短方案组的周期取消率略高于GnRH-ant组(36.4% vs. 23.0%)，但无统计学差异(P>0.05)；两组胚胎种植率、移植周期妊娠率、流产率以及周期取消原因分析，均无统计学差异(P>0.05)(表3、表4)。

表1　两组患者的一般资料比较[(x-±s)，%]

表2　两组患者的临床及实验室指标[(x-±s)，%]

注：与GnRH-a超短方案组相比，*P<0.05

表3　两组患者的临床妊娠结局(%)

表4　两组患者周期取消原因分析(%)

讨　　论

1983年Garcia等[3]首次描述了POR患者的相关特征，给超促排卵中卵巢反应不良带来了新的概念。该概念不断得到延伸以及进一步的完善，2011年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)共识中对POR定义提出了博洛尼亚标准，但该标准适用于欧洲人群，对亚洲人群，尤其是中国人群可能存在不同质问题，并不完全实用。因此，我国学者在博洛尼亚标准基础上对POR的定义、诊断标准、病因、IVF周期促排卵方案等方面重新进行了一系列详细的阐述，形成了一套完整的适用于中国人的POR专家共识[4]。

目前，临床上常用年龄、AFC、AMH、FSH值评估POR患者的卵巢储备功能，尤其是AFC、AMH，希望寻求到最佳的促排卵方案。对于POR患者的治疗常用方案有微刺激方案、超短方案、短方案、拮抗剂方案、自然排卵周期取卵等[5]。由于各家报道的临床结局并不完全一致，加上每一方案对于POR患者的治疗均存在某种程度的缺陷，达不到正常人群的助孕结局，另外，缺乏大规模、多中心的前瞻性研究，因此对于POR患者的处理仍是一个较大的难题[6]。

Orievto等[7]报道，GnRH-a超短方案能够改善POR患者的助孕结局。超短方案使用短效GnRH-a，利用早期“flare-up”作用，使FSH分泌增加，强化早期卵泡的募集，另外GnRH-a应用时间短，约2～3 d，对垂体抑制程度轻，注射HCG时垂体功能已基本恢复，故超短方案逐渐成为临床医生的选择，但超短方案未充分降调节，卵泡发育不同步，不能有效抑制内源性LH峰，增加周期取消率[8-9]。本研究通过比较GnRH-ant方案与GnRH-a超短方案的助孕效果，显示二者有类似的临床结局，两组患者获卵数、卵裂率、可移植胚胎率、优质胚胎率、胚胎种植率、流产率均无统计学差异，而GnRH-ant方案组患者Gn用量及用药时间均少于GnRH-a超短方案组，提示GnRH-ant在POR患者中的应用是有效、经济、可选择的。

GnRH-ant快速抑制内源性GnRH对垂体的兴奋作用，同时可迅速抑制中晚期内源性LH峰，而不抑制早卵泡期的卵泡募集，减少了外源性Gn的用量，降低周期取消率，停药后卵巢能快速恢复反应性，同时卵巢过度刺激的风险也低[10-11]。本研究中GnRH-ant组患者Gn用量及用药时间均少于GnRH-a超短方案组，这与众多文献的结论一致。GnRH-ant组HCG日LH为3.48 U/L，没有提前排卵的案例，而GnRH-a超短方案组HCG日LH为4.59 U/L，有2例发生提前排卵，对助孕结局不利。

GnRH-a超短方案早期的GnRH-a的刺激作用，启动卵泡的募集，并给予外源性的Gn，促进了卵泡的发育，获得更多卵母细胞。文中数据显示两组获卵数、优质胚胎数、优质胚胎率无显著性差异(P>0.05)，但超短方案组2PN受精率低于GnRH-ant组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与过量的Gn会干扰卵母细胞的减数分裂、影响卵泡质量、增加卵母细胞染色体畸变的风险，进而影响正常的受精有关[12]。结果表明GnRH-ant方案不影响胚胎质量，有助于卵母细胞的正常受精。

胚胎种植经历了一系列的、复杂的分子机制的变化过程，涉及到子宫内膜和胚胎之间多种趋化因子、细胞因子和生长因子的“cross-talk”，该阶段不仅需要优质的胚胎，更需要与胚胎发育同步的子宫内膜环境[13]。研究中两组HCG日子宫内膜厚度均是适宜的胚胎种植厚度，二者比较无统计学差异(P>0.05)。Kolibianakis等[14]报道，GnRH-ant可能使子宫内膜成熟提前，影响子宫内膜容受性，进而影响胚胎种植。本研究中两组胚胎种植率(14.3% vs. 19.8%)的差异无统计学意义，推测一方面由于GnRH-ant组样本量偏小，另一方面GnRH-a超短方案中内源性LH的升高可能也对内膜存在影响。另外，移植周期妊娠率、流产率、周期取消率在两组间也无显著性差异。最近的研究分析中，Pu等[15]在比较GnRH-ant和GnRH-a对反应不良患者的临床结局时，结果显示临床妊娠率、周期取消率没有显著性差异。

在周期取消原因分析中，两组比较无显著性差异。但本研究数据表明胚胎质量差导致无可移植胚胎这一因素可引起较高的周期取消率，这可能与纳入患者平均年龄较大、不育年限长、个体原因有关，也进一步表明POR患者年龄所致卵母细胞质量差是引起临床结局不良的重要原因，这与最近的一篇meta分析报道[16]的结论一致。

对于POR患者，大多数有多次促排卵史，承受较大的心理负担，另外用药花费高。GnRH-ant组Gn用量少、时间短，从卫生经济角度考虑，可降低患者的经济花费，这方面优于GnRH-a超短方案，与Pandian等[17]报道一致。

综上所述，对于POR患者来说，GnRH-ant方案与GnRH-a超短方案有类似的临床结局，但GnRH-ant方案Gn的用药疗程短、注射频次少，可降低Gn的花费，减轻患者的经济负担及心理压力，提高患者的依从性，不失为POR患者较为理想的促排卵选择。由于本研究为回顾性研究，样本量偏小，且病例全部来自本院生殖中心，实施及结果测量等方面可能存在偏倚，研究结果可能存在一定偏差，故后期应继续随访，观察继续妊娠率、活产率，同时，开展多中心大样本量的前瞻性研究，为POR患者寻求最合理的促排卵方案。

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[编辑：辛玲]

Comparison of clinical efficacy between GnRH antagonist protocol and ultra-short GnRH-agonist protocol in poor ovarian responders

YANG Jing1，FENG Ting-ting1，SUN Wei2*，NI Yuan1

1.ReproductiveMedicalCentre，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060 2.DepartmentofReproduction，SecondAffiliatedHospital，ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine，Jinan250001

Poor ovarian response；IVF-ET；GnRH-antagonist protocol；Ultra-short GnRH-agonist protocol；Infertility

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.006

2015-12-15；

2016-01-31

杨菁，女，湖北武汉人，主任医师，医学博士，生殖内分泌专业.(*

，Email：graceful@qq.com)