GnRH激动剂/拮抗剂灵活方案相比常规长方案对IVF助孕结局的改善

王克华，连方，张竹梅，孟茜，吴海萃，张楠，薛明月

(山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，济南　250011)



GnRH激动剂/拮抗剂灵活方案相比常规长方案对IVF助孕结局的改善

王克华*，连方，张竹梅，孟茜，吴海萃，张楠，薛明月

(山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，济南250011)

目的评估改良促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)/拮抗剂(GnRH-ant)灵活方案在重复IVF失败(≥2次IVF周期)同时伴有胚胎质量差的患者中应用效果。方法2012年1月至2013年12月期间在本院生殖中心至少2次IVF失败、同时伴有胚胎质量差的卵巢功能正常的患者(共纳入33例)，行改良GnRH-a超短/GnRH-ant灵活方案(GnRH-a/GnRH-ant方案)治疗，并以自身行常规GnRH-a长方案为对照。比较改良方案与患者既往常规GnRH-a长方案的Gn用量、获卵数、受精率、可用胚胎数、平均优质胚胎数、优胚数/获卵数、移植胚胎数、移植日内膜厚度、周期妊娠率。结果GnRH-a/GnRH-ant方案组用药天数少于GnRH-a长方案组，差异有统计学意义(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案组HCG日LH水平高于GnRH-a长方案组，差异有统计学意义(P<0.05)；与GnRH-a长方案组比较，GnRH-a/GnRH-ant方案组受精率、可用胚胎数、平均优胚数、优胚数/获卵数均显著增高，差异具有统计学意义(P<0.05)；两方案获卵数、移植胚胎数均无统计学差异(P>0.05)。结论重复IVF失败(≥2次IVF周期)尤其是其中胚胎质量差的患者在改良GnRH-a/GnRH-ant方案周期中可获得的优质胚胎数量和比例显著升高，同时胚胎种植潜能显著改善，从而改善临床结局。

促性腺激素释放激素激动剂；促性腺激素释放激素拮抗剂；重复IVF失败；优胚率

IVF-ET是目前治疗不孕症的重要手段，控制性促排卵是影响IVF-ET成功与否的关键技术及中心环节[1]。尽管目前为尝试IVF的患者提供了多种促排卵方案，包括各种促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)方案和促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案，但仍无法完全避免由于卵母细胞或胚胎质量差导致反复IVF失败的情况。如何选择患者最适合的药物剂量和种类、获得适量的健康卵母细胞、提高受精率，从而获得足够的优质胚胎一直是众多生殖医生必须直面的问题。近期，我们在尝试选择适于低反应患者的促排卵方案时，发现改良GnRH-a超短/GnRH-ant灵活方案可以显著增加可移植胚胎数、优胚率，从而提高临床妊娠率。因此，我们在重复IVF失败(≥2次IVF周期)同时伴有胚胎质量差的患者中尝试进一步评估改良GnRH-a超短/GnRH-ant灵活方案的效果。

一、对象与方法

1. 研究对象：2012年1月至2013年12月期间在本院生殖中心至少2次IVF失败，同时伴有胚胎质量差的卵巢功能正常的患者(共纳入33例)，行改良GnRH-a超短/GnRH-ant灵活方案(GnRH-a/GnRH-ant方案)，并以自身行常规GnRH-a长方案为对照。

排除严重的子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、下丘脑性闭经及卵巢功能低下患者，男方精液大致正常。根据促排卵方案不同，分为常规GnRH-a长方案组和GnRH-a/GnRH-ant方案。

2. 临床方案：(1)GnRH-a长方案：在治疗周期前1周期口服避孕药(优思明，拜耳医药，德国)周期的第21天使用注射用醋酸亮丙瑞林(贝依，丽珠医药)0.9～1.2 mg降调节，一般用药12～18 d后降调节达标(本中心降调节标准：血E2<183.5 pmol/L；FSH<5 U/L；LH≤3 U/L；孕酮≤3.18 nmol/L；双侧卵巢内无>8 mm卵泡；子宫内膜厚度<5 mm)，然后开始应用促性腺激素(Gn，果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)。根据患者卵巢功能及体重情况，Gn启动剂量介于150～225 U/d，于Gn 刺激的第5天开始根据B超监测及激素水平调整Gn 用量，并适时添加LH(乐芮，默克雪兰诺，瑞士)或尿促性素(HMG，丽珠医药)。(2)GnRH-a/GnRH-ant方案：所有患者在前1周期给予口服避孕药(优思明，拜耳医药，德国)21 d，月经来潮第2天给予1次醋酸曲普瑞林(达必佳，辉凌，德国)0.1 mg皮下注射，月经第3天给予尿促性素(HMG，丽珠医药)进行卵巢刺激，用量参照患者前次周期卵巢反应加减。月经第8天阴道B超开始监测卵泡发育情况，同时监测血E2、LH、孕酮(P)水平，酌情增减Gn用量。当LH水平超过3 U/L时加用GnRH-ant(思则凯，默克雪兰诺，瑞士)0.25 mg/d直至HCG日。当≥3个主导卵泡平均直径≥18 mm 时，当晚21：00注射绒促性素(HCG，丽珠医药)8 000～10 000 U诱导排卵。注射HCG 36～37 h后阴道B 超引导下取卵，取卵术后3 d经腹部B超引导行胚胎移植。黄体支持常规给予黄体酮60 mg肌内注射。移植14 d查血HCG确定妊娠，移植后30 d超声确定临床妊娠。

3. 胚胎评分：按Peter卵裂期胚胎评分系统[2]评估D3胚胎质量。Ⅰ级：卵裂球大小均匀，形状规则，透亮，碎片<10%；Ⅱ级：卵裂球稍不均匀或形状稍不规则，胞质有颗粒现象，碎片在10%～20%之间；Ⅲ级：卵裂球明显不均匀或形状明显不规则，胞质有颗粒现象，碎片在20%～50%之间；Ⅳ级：卵裂球严重不均匀或形状严重不规则，胞质有颗粒现象，碎片>50%。将D3发育到6～10个卵裂球的Ⅰ级胚胎定义为优质胚胎，Ⅱ级胚胎定义为可用胚胎。其余为低评分胚胎。

4. 观察指标：比较两种方案的Gn用量、获卵数、受精率、可用胚胎数、平均优质胚胎数、优胚数/获卵数、移植胚胎数、移植日内膜厚度、移植周期妊娠率等。

5. 统计学分析：采用SPSS 软件包19.0行统计学分析，分别采用t检验、χ2检验或精确概率法，P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

1. 一般情况：本研究共纳入33例患者。平均年龄(32.87±3.90)(26～41)岁，不孕年限(4.94±2.48)(2～11)年；其中原发不孕24例，继发不孕9例。

在尝试GnRH-a/GnRH-ant方案之前已经进行(2.67±0.78)个IVF周期(2～5周期)，既往控制性促排卵(COH)方案中常规长方案53个周期、改良超长方案17个周期、短方案6个周期、微刺激方案12个周期。第1周期均采用常规长方案。

2. 两种方案促排卵用药情况比较：GnRH-a/GnRH-ant方案组用药天数少于GnRH-a长方案组，差异有统计学意义(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案组HCG日LH水平高于GnRH-a长方案组，差异有统计学意义(P<0.05)；GnRH-a/GnRH-ant方案组Gn总量略少于GnRH-a长方案组，但无显著性差异(P>0.05)；两方案的HCG日≥14 mm卵泡数、HCG日E2、HCG日P均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1　两种方案促排卵用药情况(x-±s)

注：与GnRH-a/GnRH-ant方案组比较，*P<0.05

3. 两种方案临床结局比较：与GnRH-a长方案组比较，GnRH-a/GnRH-ant方案组受精率、可用胚胎数、优胚数、优胚数/获卵数显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两方案获卵数、移植胚胎数均无统计学差异(P>0.05)(表2)。GnRH-a/GnRH-ant方案组有1例无可用胚胎而取消移植，而GnRH-a长方案组有4例。GnRH-a/GnRH-ant方案组获得12例临床妊娠，其中1例患者异位妊娠(异位妊娠率8.33%)、1例患者流产(流产率8.33%)，活产率为31.25%(10/32)。

表2　两种方案临床结局[(x-±s)，%]

注：与GnRH-a/GnRH-ant方案组比较，*P<0.05

三、讨论

辅助生殖技术(ART)周期中卵母细胞与胚胎的质量被认为是决定妊娠的关键所在。随着临床经验的不断丰富，促排卵方案也日趋多样化、个体化，其每一步的发展都以获得适量优质卵母细胞、提高受精率及优质胚胎形成率为目的。由于患者个体间、周期间存在较大差异，所以应用同样的促排卵方案与药物，卵巢反应可能会明显不同。研究证明单纯增加Gn用量并不能明显改善患者的周期妊娠率，因此根据患者个体性、周期性差异优化选择促排卵方案，进一步提高卵母细胞质量，减少并发症及周期取消率，提高卵母细胞利用率、优胚率，从而保证妊娠率成为目前的发展趋势[3]。

近期我们尝试将改良GnRH-a超短/拮抗剂灵活方案应用于重复IVF失败(≥2次IVF周期)同时伴有胚胎质量差的卵巢功能正常的患者中，结果显示患者可移植胚胎数、优胚率显著增加，并获得12例临床妊娠。本研究结果与Orvieto等[4]的研究结果相似，表明GnRH-a超短/拮抗剂灵活方案可能成为重复IVF失败伴胚胎质量不佳患者优选的COH方案之一。

在本研究中，我们结合应用口服避孕药(OC)预治疗、GnRH激动剂/拮抗剂的理由如下：(1)OC预治疗不仅可以抑制激动剂治疗前FSH水平，抑制黄体期和早卵泡期非同步卵泡的发育，而且可以减低LH水平和早卵泡期的P水平[5]，同时上调FSH受体，创造最佳的卵泡激素环境和窦卵泡的反应性[6]。因此有学者认为OC能部分甚至完全取代GnRH-a的垂体降调作用，同时避免GnRH-a的过度抑制作用，提高卵巢对Gn的反应性，并且可以显著改善卵母细胞质量[7]。(2)由于GnRH-ant可以在6～8 h内产生拮抗内源性LH的效果，而且拮抗剂方案治疗时间短、Gn需要量低、严重的过度刺激发生率低，因而成为近年来广泛应用的COH方案。然而拮抗剂方案存在卵泡同步性不佳等问题，结合应用OC预处理可以获得更好的卵泡发育同步性。多项研究显示拮抗剂方案可以改善反复IVF失败患者胚胎质量，提高胚胎种植率，从而改善其妊娠率[8-9]。现有的拮抗剂方案相关文献一般均在COH第6天或主导卵泡直径达12～14 mm时添加GnRH-ant，直至HCG日[10-13]。但本研究中由于早卵泡期GnRH-a的应用使LH的波动水平与单纯拮抗剂周期有显著差异，因此我们选择在LH水平达到3 U/L时添加GnRH-ant，每位患者仅需应用GnRH-ant 1～3支，不仅达到了抑制内源性LH的目的，而且显著降低了患者的费用；(3)激动剂超短方案不仅可以使早卵泡期FSH分泌剧增，启动卵泡募集，同时可以抑制卵泡期LH波动[14]。常规超短方案一般应用于卵巢低反应患者，通常在周期第2天开始连续应用短效GnRH-a 3 d，但既往本中心在低反应患者COH过程中，发现在周期第2天应用单次短效GnRH-a的效果优于经典超短方案，改良超短方案虽应用时间短，但同样能持续抑制卵泡期LH 波动，与GnRH-ant联合应用可以有效防止LH峰的提前出现，改善卵母细胞质量，并可增加卵巢功能不良患者的获卵率[15-16]。

有学者认为超促排卵方案是影响重复周期IVF/ICSI助孕结局的关键因素[16]。虽然经典的GnRH-a标准长方案能获得较高临床妊娠率且适用于卵巢功能正常的不孕妇女，是目前临床最常用的促排卵方案，但仍无法完全避免由于卵母细胞或胚胎质量差导致反复IVF失败的情况，因此督促临床医生们在卵巢刺激前详细分析患者的特异性指标以便实施个体化的卵巢刺激方案。本研究中GnRH激动剂超短方案/拮抗剂方案的结合应用综合了早卵泡期微剂量GnRH-a效应与GnRH-ant作用，降低了患者的Gn用量而不会有伴随的促黄体激素升高，使优质胚胎数量和比例显著升高，同时胚胎种植潜能显著改善、妊娠率提高。这个COH方案为治疗反复IVF失败(≥2次IVF周期)尤其是其中胚胎质量差的患者提供了有价值的新工具，但仍需进一步大样本的前瞻性研究阐明GnRH激动剂超短方案/拮抗剂方案对于这类患者的临床效果及作用机制。

[1]Orvieto R，Laufer N. Ultrashort flare gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist/GnRH antagonist protocol：a valuable tool in the armamentarium of ovulation induction for in vitro fertilization [J]. Fertil Steril，2014，102：1254-1255.

[2]Brinsden PR. A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction [M]. New York：The Parthenon Publishing Group Inc，1999：196.

[3]Baart EB，Martini E，Eijkemans MJ，et al. Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo：a randomized controlled trial [J]. Hum Reprod，2007，22：980-988.

[4]Orvieto R，Nahum R，Rabinson J，et al. Ultrashort flare GnRH agonist combined with flexible multidose GnRH antagonist for patients with repeated IVF failures and poor embryo quality [J]. Fertil Steril，2009，91：1398-1400.

[5]Keltz MD，Gera PS，Skorupski J，et al. Comparison of FSH flare with and without pretreatment with oral contraceptive pills in poor responders undergoing in vitro fertilization [J]. Fertil Steril，2007，88：350-353.

[6]Palomba S，Falbo A，Del Negro S，et al. Use of oral contraceptives in infertile patients：A descriptive review [J]. Gynecol Endocrinol，2006，22：537-546.

[7]Barad DH，Kim A，Kubba H，et al. Does hormonal contraception prior to in vitro fertilization (IVF) negatively affect oocyte yields? A pilot study [J]. Reprod Biol Endocrinol，2013，11：28.

[8]Takahashi K，Mukaida T，Tomiyama T，et al. GnRH antagonist improved blastocyst quality and pregnancy outcome after multiple failures of IVF/ICSI-ET with a GnRH agonist protocol [J]. J Assist Reprod Genet，2004，21：317-322.

[9]Lai Q，Zhang H，Zhu G，et al. Comparison of the GnRH agonist and antagonist protocol on the same patients in assisted reproduction during controlled ovarian stimulation cycles [J]. Int J Clin Exp Pathol，2013，6：1903-1910.

[11]陈华，彭献东，韩金兰，等. GnRH激动剂长方案和GnRH拮抗剂方案对IVF-ET结局的影响：一项前瞻性随机对照研究[J].生殖医学杂志，2013，22：8-13.

[12]Stimpfel M，Vrtacnik-Bokal E，Pozlep B，et al. Comparison of GnRH agonist，GnRH antagonist，and GnRH antagonist mild protocol of controlled ovarian hyperstimulation in good prognosis patients [J]. Int J Endocrinol，2015，2015：385049.

[13]Grow D，Kawwass JF，Kulkarni AD，et al. GnRH agonist and GnRH antagonist protocols：comparison of outcomes among good-prognosis patients using national surveillance data [J/OL]. Reprod Biomed Online，2014，29：299-304.

[14]田莉，柏海燕，李昭荣，等. 卵巢低反应患者应用超短方案及微剌激方案促排卵的效果比较[J].生殖医学杂志，2013，22：762-766.

[15]Andersen AN，Witjes H，Gordon K，et al. Predictive factors of ovarian response and clinical outcome after IVF/ICSI following a rFSH/GnRH antagonist protocol with or without oral contraceptive pre-treatment[J]. Hum Reprod，2011，26：3413-3423.

[16]Orvieto R，Nahum R，Zohav E，et al. GnRH-agonist ovulation trigger in patients undergoing controlled ovarian hyperstimulation for IVF with ultrashort flare GnRH-agonist combined with multidose GnRH-antagonist protocol [J]. Gynecol Endocrinol，2013，29：51-53.

[编辑：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.017

2016-01-05；

2016-05-12

山东省重点研发计划(2015GSF119015)；山东省医药卫生科技发展计划(2014WS0163)

王克华，女，山东栖霞人，博士，主任医师，生殖医学专业.(*

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