护理管理者与护士的风险管理现状比较分析

2016-09-23于长颖吴燕妮曲晓菊

护理研究 2016年26期

于长颖，吴燕妮，张　毅，徐　宏，曲晓菊

护理管理者与护士的风险管理现状比较分析

于长颖，吴燕妮，张毅，徐宏，曲晓菊

[目的]调查某三级甲等医院护士与管理者风险管理认知和行为现状。探讨存在的问题及解决办法。[方法]随机抽取某三级甲等综合医院临床科室护士100人，护理管理者35人进行“护理风险管理”相关内容现场问卷调查。[结果]护士风险管理问卷得分排前3位的是：与交接班有关因素，与医嘱、护理记录等有关的因素，与药品有关的因素；风险管理问卷得分排在后3位的是：风险承担与风险转移、风险法律事项准备、风险预防。管理者得分排前3位的是风险法律事项准备、风险管理效果评价、风险监控；得分最低的依次为风险承担、风险教育、风险评估。 [结论]某三级甲等综合医院护理风险管理应重点培训风险处理办法及评估工具的科学应用；建立健全强制性医护人员保险机制，以减少风险事件的发生，提高护理质量。

护理管理者；护士；护理风险管理；护理风险

护理风险是指医护人员或者其他相关人员在病人术后护理阶段一些危险因素可能直接或间接引起病人伤残甚至死亡的风险，护理风险存在于各个护理环节，同时存在后果严重、复杂多变等特征[1-2]。护理风险管理是一种科学管理方法，可识别、评价、评估和处理已有或潜在的护理风险，可有组织、系统地应对护理风险事件，降低风险事件的发生率，使风险对医院和病人带来的经济损失和危害尽可能降低，实现安全保障的最大化以及管理成本最小化[3]。随着护理服务范围的扩大，护理工作模式的转变以及一系列新业务、新技术的开发推广，护理风险增加，风险管理难度也增加。护士处于风险管理的操作层，而管理者处于管理层，他们担当的护理风险不同。为了解护士与管理者对风险管理的认知和行为，对某三级甲等医院相关性人员进行调查，为提高风险管理质量提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象以某三级甲等综合医院护士及护理管理者为研究对象。采用方便抽样法在某三级甲等医院抽取临床护士100人，护士长、护理管理者35人进行调查，采用现场发放问卷现场回收的方式，有效回收率为100%。调查对象纳入标准：①自愿参加本研究，签署知情同意书者；②在该医院工作至少1年，熟悉医院日常工作者。100名护士年龄(27.93±5.72)岁；其中男护士5人； 48人为已婚；护士44人，护师36人，主管护师及以上20人；工龄(7.32±8.14)年；第一学历：本科及以上16人；最终学历：本科及以上72人；55人亲身经历或见过风险事件；67人接受过风险相关培训。35名护理管理者全部为女性；年龄(37.71±6.46)岁；1人未婚；护师4人，主管护师22人，副主任7人，主任护师2人；工龄(17.51±7.55)年；第一学历：本科及以上8人；最终学历：本科及以上34人；31人亲身经历或见过风险事件；24人参加过风险相关培训。

1.2方法

1.2.1研究工具问卷根据风险管理程序及我国医院实际情况编制而成。护理风险管理现状调查问卷由风险识别、风险评估、风险处理、风险管理效果评价4部分内容组成。分为护士版和管理者版。护士版共153个问题，风险识别与风险评估(共59个问题)，其中与病人有关的因素(10个问题)，病房及物品有关的因素(7个问题)，与药品有关的因素(13个问题)，与医嘱、护理记录等有关的因素(9个问题)，交接班有关的因素(9个问题)，与无菌观念有关的因素(6个问题)，与操作有关的因素(5个问题)；风险处理共80个问题，其中风险预防(25个问题)、风险监控(31个问题)、风险承担与风险转移(3个问题)、风险法律事项准备(7个问题)、风险教育(14个问题)；风险管理效果评价(14个问题)。管理者版共102个问题，其中风险识别(10个问题)、风险评估(7个问题)、风险处理(73个问题)，包括风险预防(25个问题)、风险监控(25个问题)、风险承担与风险转移(3个问题)、风险法律事项准备(7个问题)、风险教育(13个问题)；风险管理效果评价(12个问题)。根据病人对问题的回答分别为“一直如此、有时如此、从不如此”“很了解、一般了解、不了解”，或“充足、一般、不够”分别赋值3分、2分、1分。请5名护理专家对问卷内容进行评价，得出该问卷内容效度分别为0.94，0.91。一般资料问卷内容包括调查对象年龄、性别、工龄、学历、职称、职务、风险培训情况、学历、婚姻状况等。

1.2.2调查方法采取问卷调查法，现场发放与回收的方法，统一由研究者本人发放。在获得护理部等相关部门同意后，对不同科室进行调查，调查前解释本次研究的目的及意义，征得护士或管理者的知情同意后签署知情同意书；向研究对象承诺量表及个人资料保密，统一由研究对象自行作答，研究者在旁补充说明的方式收集资料，补充说明客观一致，避免诱导；为保证问卷填写效果，选择临床护士相对轻松的午休时间和下班前，并给予一定物质奖励。问卷填写时间23min～41 min，平均27 min。回答完毕由调查者当场收回并检查有无遗漏，若发现有遗漏及时补充。

1.2.3统计学方法使用Epidata 3.1实时双校对法录入数据，采用SPSS 17.0软件进行统计分析，数据用频数、百分比、均数和标准差进行描述。全部检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1某三级甲等医院护理人员风险管理得分(见表1)

表1　某三级甲等医院护理人员风险管理得分情况

2.2某三级甲等医院护理管理人员护理风险管理得分(见表2)

表2　某三级甲等医院护理管理人员护理风险管理得分

2.3经历过与未经历过风险事件组护士风险管理得分比较(见表3)

表3　经历过与未经历过风险事件组护士风险管理得分比较±s)　分

2.4参加过与未参加过风险管理培训护理管理人员风险管理得分比较(见表4)

表4　参加过与未参加过风险管理培训护理管理人员风险管理得分比较±s)　分

3　讨论

3.1两组人员在护理风险管理方面的相同点结果表明：两组人员风险管理问卷得分最低的均为风险承担与风险转移。结果表明：医院亟待转变医疗风险管理以及改进风险处理方法。风险承担是指医院完全承担医疗风险，医疗事故带来的风险承担责任仅仅留存在医院内部，这种风险处理方法可用于处理预计赔偿额在医院支付能力之内以及发生频度低的情形。但目前我国缺乏法律依据来裁定医疗纠纷的赔偿金额，病人认为赔得不够，医院认为赔不起、赔得冤。针对此种情况，风险转移将是未来医疗风险管理的有效手段和主导方法。风险转移的方式主要包括两种：第一，保险转移；第二，非保险转移。保险转移是指医院为医护人员在保险公司购买医疗责任保险，从而将风险转移给第三方保险机构，建立有效的医疗风险共同承担体制，保证纠纷事件处理更具公正性及公平性，同时避免医疗事故争议的被动应付，将更多精力集中于事故的预防与防范措施，有利于医院的长远、积极发展。目前全世界多个国家(美国、澳大利亚、日本、新西兰等)均已实施医疗风险保险制度。护士可通过购买职业保险来维护个人权益，美国护士发生风险事件时，律师费、专家费、检验费等相关费用均由保险公司支付[4]，降低了护士心理及经济上的压力。1999年开始，医疗风险保险业务已经在我国数家保险公司经营。2001年厦门174家医院替医院全体医护人员购买了医疗责任保险，“执业保险”模式的推行，提高了医护人员的工作积极性和责任心。非保险转移是通过签署协议或合同的形式来将医疗责任和经济损失转移至其他组织或个人。调查医院的风险处理方法与目前国内的大部分医院相同，主要采用风险承担及非保险风险转移，未为全院医生及护士购买医疗责任保险。且只对于高难度、高风险及高龄病人的医疗有创操作及手术采用律师见证的非保险风险转移方式，而对于同类别的高危风险护理技术操作却只采取同病人签署知情同意书，由病人个人承担风险的非风险转移方式。随着护理风险发生频率以及程度的不断增加，护理风险保障机制的不完善已经成为护理人员高离职率及工作满意度、积极性下降的重要因素之一。所以，亟须建立健全强制性医护保险机制，病人或者病人家属在医院机构诊治和住院治疗期间需参加医疗风险保险，相关参保手续由医疗机构办理，同时医疗器械和药品供应商也有义务承担部分投保费用，需要集聚多方力量来共同抵御风险发生后的经济损失[5]。调查结果显示：是否经历过风险事件及参加过风险管理相关培训的两组人员得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。调查医院已建立了护理不良事件监控网络体系及非惩罚性的护理不良事件报告制度，由于时间过短，部分护理人员及护理管理者对于制度理解及执行力欠缺，针对护理不良事件监控网络体系应用欠熟练，导致发生护理不良事件时未积极主动上报，且上报时限存在拖延，有价值的信息及经验不能共享，严重影响对于风险事件的原因分析、制定处理对策及总结经验教训，未能防微杜渐，引以为戒。医护人员对医疗不良事件报告态度主要受对此事件的认知程度影响，继而影响其报告行为[6]。有75% 左右的护士认为压疮不属于不良事件而影响其上报行为；50%左右的护士同样认为院内感染不属于不良事件[7]。另外有研究表明，护士工作繁忙、不良事件上报流程复杂或不熟悉、发生差错后担心被处罚、影响个人及科室评优、晋级，同事之间不支持、不同情、敌对的关系不愿意呈报不良事件[8]。美国病人安全联盟的经验表明，在获取危险事件信息后，对危险事件的分析应该从学习和责任两方面展开。责任系统针对个人，关注这些人能否胜任安全工作；学习系统负责分析事件发生原因以及制定预防方案。两个系统互补，因而风险事件出现后，一方面可有效发现错误发生的源头，另一方面可通过事件分析发现和填补护理安全系统漏洞，提高护士的风险意识，避免雷同事故的出现[9]。

3.2两组人员在护理风险管理方面的不同点护理人员护理风险调查问卷中得分最高的是风险识别与风险评估部分，表明护理人员可有效地识别并评估护理风险事件。护理风险管理体系中，风险识别的目的是确定风险事件的核心环节、高发部位以及高危人群。护理风险评估为后续决策提供量化数据，是定量分析各种不良事件发生概率的过程，可按照风险系数对不良事件进行排序，进而确定应对措施的先后顺序[10]。有研究显示，临床护理风险事件以直接风险为主，且多由护士引起，会给病人造成直接伤害，对医院造成经济损失[11]。临床护理工作主要的风险包括[12]：治疗技术与护理技术的发展水平不一致；资源紧缺，护患比例严重失调，护理队伍较为年轻，人才大量外流；护理核心制度、技术操作规程执行力不够；护士服务较被动，护理告知制度不完善，护患沟通不充分，沟通技巧差；护理记录缺乏客观性、真实性、准确性、及时性及完整性；疾病本身复杂，病人抱有较高的期望值；存在执业权限以外的护理行为；护理工作与服务系统匹配度较低；医院管理制度不健全。调查医院根据各科室的专科特点和风险程度，针对护理风险重点人群、重点环节、重点技术、重点时段制定了完善的护理风险管理制度和操作流程；护理部每年对护理人员分层次制定培训计划及目标，由于护理团队相对年轻化，培训内容主要涉及沟通技巧、护理相关政策及法律法规、专科护理技术操作、护理工作规章制度。通过培养护理风险识别能力及应变技能可有效提高风险监控水平，开展合理有效的预防措施可降低医疗事故的发生频率。

在护理管理者护理风险调查问卷中，得分较高的是风险管理效果评价部分。风险管理效果评价是分析、检查、修正及评价风险处理方法的适用性及效益性，是验证管理者管理效果的标准，同时为下一个周期提供更好的决策。护理风险控制是护理管理者工作的重点，构建并长期维持可控风险是未来护理管理领域的研究热点。作为风险管理的负责人，护理管理者的工作重点是及时发现及分析风险事件的类型、原因，制定有效的管理对策，对实施效果进行评价。护理管理者的临床经验为风险的识别及评估奠定了坚实的基础。管理者由于不能科学地使用风险评估工具，导致管理者在风险识别及评估部分得分不是很高。

[1]李淳.实行风险管理提高服务质量[J].中华现代护理杂志，2005，11(10):953-954.

[2]郑红，张红虹.脑外科病房常见护理风险因素分析及对策[J].天津护理，2006，14(1):42-43.

[3]戴青梅，陈丽英，徐雪艳，等.护理风险管理研究进展[J].中国护理管理杂志，2006，6(8):36-38.

[4]Saufl NM，Fieldus MH.Accreditation a “voluntary” regulatory requirement [J].J Perianesth Nurs，2003，18(3):152-159.

[5]张英洁，李士雪，李永秋.医疗风险及其处理方式的探讨[J].中国卫生事业管理，2006(2):77-78.

[6]罗丹，周立，明星.医疗不良事件报告影响因素的国外研究现状[J].解放军护理杂志，2009，26(11)：37-38.

[7]刘义兰，张亮.对我国护理差错事故管理的思考[J].中华护理杂志，2007，42(9)：827.

[8]蒋乾坤.护理不良事件报告的研究现状[J].右江民族医学院学报，2011，6(3):364.

[9]张瑞敏，杨春玲.护理风险管理与病人安全[M].北京:军事医学科学出版社，2009:47-49.

[10]韦素清.从护理风险管理程序谈临床管理思路及对策[J].护理实践与研究，2007，4(5):80-81.

[11]李晓惠，邹小清.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40(5):375-377.

[12]曾登芬，喻红，邓小丽.护理风险管理的建立与实施[J].护理研究，2007，21(10C):2735-2736.