超前护理目标干预在抢救危重烧伤延迟复苏病人中的应用

郭建军，游贵方，袁淑兰，范　敏，郭志晖



超前护理目标干预在抢救危重烧伤延迟复苏病人中的应用

郭建军，游贵方，袁淑兰，范敏，郭志晖

[目的]探讨超前护理目标干预在抢救危重烧伤延迟复苏病人中的应用效果，培养护士的预见性护理能力，提高延迟复苏病人的抢救成功率。[方法]对2012年7月—2015年6月收治的40例危重烧伤延迟复苏病人(观察组)实施超前护理目标干预，用于休克期抢救，与2010年1月—2012年6月收治的30例危重烧伤延迟复苏病人(对照组)的护理效果进行比较。[结果]观察组器官并发症低于对照组，抢救成功率高于对照组；观察组休克期心率、抢救耗时、机械通气时间、休克纠正时间低于对照组，中心静脉压(CVP)、每小时尿量高于对照组。[结论]超前护理目标干预能降低危重烧伤延迟复苏病人的并发症发生率、缩短抢救时间、提高危重烧伤延迟复苏病人抢救成功率。

危重烧伤；延迟复苏；超前护理

我院是粤北地区唯一设有烧伤专科的三级甲等医院，接收来自粤、湘、赣地区烧伤病人的救治，但由于山区交通不便、经济欠发达，烧伤整体救治水平相对低下，烧伤院前急救技术薄弱，导致严重烧伤延迟复苏病人较为多见。一般认为伤后6 h开始接受正规补液为延迟复苏[1]。严重烧伤的延迟复苏实质上就是低血容量性休克的复苏治疗，休克是危重烧伤病人早期常见的并发症之一，也是烧伤早期并发脏器功能不全的病理生理基础，延迟复苏病人多脏器功能衰竭、全身性感染发生率高，延迟复苏仍是妨碍我国烧伤治愈率提高的重要因素[2]。休克救治是否及时正确、休克期是否平稳关系到整个烧伤治疗的成败。因此，如何配合医生抢救危重烧伤延迟复苏病人、提高延迟复苏病人的液体复苏效果、缩短抢救时间、减少护理失误、预防脏器并发症、提高烧伤延迟复苏病人治愈率是一个重要课题。为此，2012年开始对护士进行预见性思维培训并运用于严重烧伤延迟复苏病人的抢救中，取得较好效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2010年1月—2015年6月在我院烧伤整形科住院治疗的70例危重烧伤延迟复苏病人为研究对象。其中男40例，女30例；年龄18岁～80岁(39.8岁±18.5岁)，烧伤总面积45%～98% (70.2%±17.1%)；Ⅲ度烧伤面积10%～90%(59.3%±19.9%)；75.7%(53/70)合并不同程度的吸入性损伤。按入院时间将病人分为两组，2010年1月—2012年6月收治的30例病人为对照组，2012年7月—2015年6月收治的40例病人为观察组。纳入标准：①入院时≥6 h才开始正规输液；②Ⅱ度烧伤体表面积>50%或Ⅲ度烧伤体表面积>5%的病人(中国九分法)，或伴有中重度吸入性损伤；③年龄≥18岁；④意识清楚，有阅读、理解、语言能力，能够配合研究；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①有功能性或器质性精神障碍；②理解力差及不愿意参与本研究者。两组病人性别、年龄、烧伤面积、烧伤深度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1干预方法对照组按烧伤护理常规行入院抢救及处置，遵医嘱给予输液、吸氧及对症处理。观察组给予超前护理目标干预：①依据超前护理目标迅速评估伤情，立即建立静脉通道、吸氧、保持呼吸道通畅，保证有效通气；实施生命体征监测，维持有效循环，早期肠道营养，缩短抢救时间，减少脏器并发症。②实施超前护理措施，如提前备好抢救物品，配合医生行动静脉置管，呼吸困难者给予预防性气管切开，对低氧血症者尽早应用呼吸机，实施“小潮气量、低呼气末正压通气(PEEP)、低吸气压和允许性高碳酸血症”的肺保护性通气策略。③按计划输液复苏，施行多指标综合监测[3]，如有创血压监测测量中心静脉压(CVP)、心电监护、血气分析、血氧饱和度监测等。④留置胃肠营养管，早期行肠内喂养，严密观察病情，对病情做出预见性分析及处理、预防脏器并发症。⑤留置尿管，记录每小时尿量和24 h出入量，密切配合医生进行诊断性操作。⑥病人入住烧伤层流重症病房，实行重症监护管理模式，保证护理措施落实到位。

1.2.2观察指标观察两组病人心脏、肺脏、肾脏多器官功能不全的发生率及抢救成功率，两组病人休克期CVP、每小时尿量；入院抢救耗时、休克纠正时间。

2　结果

2.1两组病人心脏、肺脏、肾脏多器官功能不全的发生率及抢救成功率比较(见表1)

表1　两组病人心脏、肺脏、肾脏多器官功能不全的发生率及抢救成功率比较　例(%)

2.2两组病人休克期心率、CVP、每小时尿量、入院抢救耗时、机械通气时间、休克纠正时间比较(见表2)

表2　两组病人休克期心率、CVP、每小时尿量、入院抢救耗时、机械通气时间、休克纠正时间比较±s)

3　讨论

3.1实施超前护理目标干预可缩短抢救时间、提高抢救成功率超前护理也叫预见性护理，是护理人员在实施护理前以及实施护理的过程中预测病人可能出现的问题，确定护理重点，及早采取有效防治措施[4]，提高护理质量。预见性护理思维有助于护士根据病人的症状及病情提前做出判断，做好治疗和护理准备，为病人接受治疗和护理争取时间，使治疗和护理能够有条不紊地进行。据文献报道：总体表烧伤面积50%～59%时病死率为36.66%，且病死率随总体表烧伤面积增加而升高，当总体表烧伤面积>90%时，病死率达83.45%[5]；烧伤合并中度、重度吸入性损伤时病死率将提高2倍[6]。而危重烧伤延迟复苏病人的死亡危险性更高，抢救关键取决于时间，它贯穿于病人抢救的全过程，直接影响抢救的成功。在危重烧伤延迟复苏病人的抢救中实施超前护理目标干预，抢救目标明确，措施落实到人，充分调动了护理人员工作积极性和创造性，增强了对抢救的重视，同时能规范护士的护理行为，提升了专科护士的技术水平和护理质量。本研究结果显示：观察组抢救时间、休克纠正时间短于对照组，抢救成功率高于对照组。观察组在病人到达后，护理人员依据超前护理目标，在医生接诊的同时采用预见性护理程序进行救护工作，通过吸氧—建立静脉通道—维持循环—抽血化验、备血—测量生命体征—留置尿管—做各种药物敏感试验的预见性护理程序，迅速投入到护理抢救中，使烧伤延迟复苏病人得到及时有效的液体复苏，为病人尽早接受正规专科救治赢得宝贵时间。通过合理安排人力，分工合作，在最短的时间里执行最有效的护理措施，提高了危重烧伤病人抢救成功率。

3.2预防在先，使护理工作由被动变为主动对病人施行多指标监测，预防脏器并发症。烧伤后延迟复苏可加重缺血-再灌注损伤及氧应激-脂质过氧化损害，会使机体在缺血缺氧的基础上产生新的损害，最严重的是多器官组织的再灌注损伤，包括全身性细胞缺氧性损害和代谢障碍；如果缺血缺氧不能及时纠正，机体处于一种逐渐加重的低灌流和严重缺氧状态，组织器官、细胞的损伤将是不可避免的，并且损伤程度与缺血缺氧的严重性及时间有直接关系。因此，休克复苏的本质不仅仅要恢复“正常生命体征”，而且要恢复组织灌流、细胞氧合和机体代谢[7]，纠正脏器隐匿性休克。复苏开始时间越早，重要脏器细胞的代谢紊乱恢复得越明显。观察组从入科就立即建立和保持4通道(即气道、静脉通道、动脉通道、尿道)通畅，迅速实施抢救措施，是保证快速安全复苏的关键。快速是指病人入院后在较短的时间内快速输入一定量的液体，以迅速补充血容量，恢复组织灌流；安全是指在复苏输液过程中，既保证速度，又不因输液速度过快而发生心肺等并发症。静脉补液遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的原则。因为单位时间内补液过量，心脏负荷过重，会造成肺水肿、肺动脉高压和心力衰竭等严重并发症。观察组在快速补液的同时施行多指标监测，监测的重点是意识、生命体征、血流动力学和血气分析、CVP、尿量的变化。准确记录每小时出入液量，观察尿液颜色、性质及量，有血红蛋白尿和沉淀出现时应通知医师，及时处理，防止急性肾小管坏死，维持尿量50 mL/h 左右，为安全复苏保驾护航。护士必须熟练配合医生行动静脉置管、气管切开术；掌握心电监护技术、CVP、有创血压监测及呼吸机使用技术。熟记各种主要指标的正常值和临床意义，如CVP低(<6 cmH2O)、心率快、血压低、尿量少，提示有效血容量不足，可加速输液或输血浆；CVP高(>12 cmH2O)，心率快、血压低，提示心功能不全或血容量相对较多，可提醒医生给予强心治疗；根据心功能和其他血流动力学指标的变化随时调整补液速度，保证补液安全。对重点护理问题，护士长或护理组长写在护嘱单上，班班落实，避免不良事件的发生。

3.3规范危重烧伤病人救护管理体系，培养护士的预见性思维决定抢救成败的3大因素:病人因素、医护因素、抢救物品设备因素[8]。在医护因素方面：注重培养护理人员的超前护理意识，提高抢救技能及监护水平。首先从基本技能培训开始，静脉穿刺、吸氧、吸痰、导尿、插胃管等；其次是抢救技能培训，心肺复苏术、气管切开术及动静脉置管术的配合，呼吸机的应用、心电监护、有创血压及中心静脉压监测；最后是制定危重烧伤病人抢救程序和应急预案并加强演练，从抢救过程中考察及训练应急能力，从疑难病例查房中培训发现问题、分析问题及解决问题的能力，每天早晨护士长利用10 min从病区病例中学习提升病情观察和规范护理文书书写能力。在抢救物品设备因素方面：应用预见性护理思维，急救物品组合放置如我们设计的气管切开盒，盒里包括了气管切开的所有用物；还有中心静脉导管穿刺柜，这种科学放置物品方式，使抢救得心应手。急救物品的组合放置有效提高了工作效率。另外抢救器械、抢救药品由专人管理，物品的准备齐全、完备、无菌。这种预见性思维的应用，使护理工作变被动为主动，体现了护理工作的独立性、科学性。

[1]郭振荣．烧伤休克期补液[J]．中华烧伤杂志，2008，24(5):328．

[2]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社，2001：20.

[3]田社民，魏莹，刘凤云，等.严重烧伤患者休克期实施多指标综合监测的临床研究[J].中华损伤与修复杂志(电子版)，2010，5(2):188-189.

[4]陈信芝，刘光娥，徐燕娇，等．预见性护理在活体肝移植手术护理配合中的应用及效果评价[J]．中国实用护理杂志，2011，27(30)：22．

[5]Veeravagu A，Yoon BC，Jiang B，etal．National trends in burn and inhalation injury in burn patients：results of analysis of the nationwide inpatient sample database[J]．J Burn Care Res，2014，10(24)：918-946.

[6]Brnsselaers N，Monstrey S，Vogelaers D．etal．Severe burn injury in Europe：a systematic review of the incidence，etiology，morbidity，and mortality[J]．Crit Care，2010，14(5)：188.

[7]闫柏刚，杨宗城，黄跃生，等．延迟复苏对烧伤休克犬氧代谢的影响[J]．中华烧伤杂志，2005，21(4)：285-288．

[8]吴姝玲．预见性护理思维在急诊抢救患者中的应用[J]．实用临床医学杂志，2011，12(4)：105．

(本文编辑范秋霞)

Application of advanced nursing targeted interventions in rescuing severe burn patients with delayed fluid resuscitation

Guo Jianjun，You Guifang，Yuan Shulan，et al

(Yuebei People’s Hospital，Guangdong 512026 China)

2013年度韶关市医学科研基金项目，编号：Y13133。

郭建军，主任护师，本科，单位：512026，粤北人民医院；游贵方、袁淑兰、范敏单位：512026，粤北人民医院；郭志晖单位：512026，韶关学院医学院。

引用信息郭建军，游贵方，袁淑兰，等.超前护理目标干预在抢救危重烧伤延迟复苏病人中的应用[J].护理研究，2016，30(9B)：3287-3289.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.031

1009-6493(2016)09B-3287-03

2015-12-27；

2016-08-25)