超早期活动对急性脑卒中病人负性情绪的影响

王　清，沈小芳



超早期活动对急性脑卒中病人负性情绪的影响

王清，沈小芳

[目的]观察超早期活动(脑卒中发生后24 h内离床活动)对急性脑卒中病人心理状态的影响。[方法]选择2014年1月—2015年1月南京鼓楼医院神经内科入院的急性颈内动脉系统脑梗死病人，随机分为观察组和对照组，观察组实施超早期活动，对照组实施常规活动。[结果]观察组于脑卒中后14 d或出院时及脑卒中后3个月日常生活活动能力、自我效能水平高于对照组，抑郁水平低于对照组(P<0.05)。[结论]超早期活动可以促进病人日常生活活动能力的恢复、提高自我效能、降低抑郁水平、提高生活质量。

急性脑卒中；超早期活动；日常生活活动能力；自我效能；抑郁

急性脑卒中病人极易处于脆弱的情感失调状态，卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是最常见的负性情绪[1]。据调查，有33%的病人存在卒中后抑郁[2]，甚至卒中后5年，仍有17%的幸存者存在卒中后抑郁状态[3]。抑郁情绪影响病人的直接体验，也是影响病人自我效能感最重要的变量[4]。国内外研究发现，早期康复锻炼可以降低PSD的发生率[1,4]。近年来，国外学者提出超早期活动(very early mobilization),发现超早期活动可以减少卒中后7 d抑郁发生率[1]。本研究旨在探讨超早期活动在改善急性缺血性脑卒中病人抑郁情绪的可行性与效果，以达到改善情绪、提高病人生活质量的目的。

1　对象与方法

1.1研究对象2014年1月—2015年1月南京鼓楼医院神经内科住院的急性颈内动脉系统脑梗死病人。入选标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊断指南2010版中急性缺血性脑卒中诊断标准[5]，经头颅CT或MRI确诊的急性颈内动脉系统脑梗死病人；②年龄18岁～80岁，意识清楚，能够通过文字或者语言与研究者进行沟通；③生命体征平稳，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4分～16分，肌力评估0级～4级；④发病后24 h内就诊住院；⑤自愿参加，同意配合本研究的急性脑卒中病人。排除标准：①存在意识障碍的病人；②入院后1 h内病情恶化，合并进展性的神经系统疾病；③存在精神疾病或卒中发生前即诊断为抑郁症或抑郁状态的病人；④存在感觉性失语，不能配合本研究者；⑤发病前即有肢体瘫痪或残疾的病人；⑥伴有急性冠状动脉综合征、严重心力衰竭、呼吸衰竭，影响活动的下肢骨折、需要姑息治疗的病人及恶性肿瘤病人；⑦不愿意参加本研究的病人。退出3例，失访2例，两组共完成研究95例，观察组48例，男32例，女16例，年龄(62.40±1.30)岁，首发卒中36例，31例病人为左侧颈内动脉系统脑梗死；对照组47例，男31例，女16例，年龄(63.98±1.38)岁，首发卒中36例，26例病人为左侧颈内动脉系统脑梗死。两组病人在就诊时间、入院时NIHSS评分、Barthel(BI)指数、自我效能及抑郁评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法根据病人入院时间顺序进行排序，计算机生成随机号，奇数组为观察组，偶数组为对照组，观察组实施超早期活动，对照组实施常规活动，本研究获南京鼓楼医院伦理委员会批准，病人签署知情同意书，告知可能会获得两种不同的康复护理方式。

1.2.1.1对照组干预措施根据急性缺血性脑卒中诊治指南进行治疗，根据神经内科专科护理常规及临床护理指引对病人实施标准护理。住院期间发放早期活动相关的健康教育资料，讲解早期离床活动的益处，指导离床活动，由神经内科医生、高年资护士及责任护士、康复师、心理医生等共同参与实施。

1.2.1.2观察组干预措施在常规治疗与护理的基础上，卒中后24 h内指导病人离床活动，根据病情指导病人进行床椅转移、床边坐位、下床站立和行走，离床活动每日2次，每次30 min(以病人感觉不疲劳为宜，如病人感觉疲劳或不适可以减少每次活动时间，增加离床频率)，住院期间记录每日离床活动总时间。在超早期活动期间应用校正改良早期预警评分(Early Warning Score,EWS)对病人的病情及危重程度进行评估，评分0分～1分者给予超早期干预，关注病人的主诉。

1.2.2评价方法及评价指标

1.2.2.1评价方法由未参与分组的责任护士评价病人卒中后14 d或出院时(住院时间小于14 d的病人)、卒中后3个月的自我效能与抑郁评分及日常生活活动能力。

1.2.2.2研究工具①日常生活活动能力：采用Barthel指数评价，该量表由美国物理治疗师Barthel研究设计并且于1955年开始应用于测量病人的康复状况，具有良好的信效度，具体内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯共10个条目，总分100分，得分越高，独立性越好。≤40分为重度依赖；41分～60分为中度依赖；61分～99分为轻度依赖；100分为无须依赖[8]。②自我效能量表：由美国斯坦福大学Lorig等[9]设计，其内容主要包括病人的症状管理、角色功能、情绪控制及与医生沟通等方面的内容，每个项目采用1级～10级评分法，1分表示“毫无自信”，10分表示“非常自信”，得分越高提示自我效能水平越高，对完成某一行为或任务的期望程度越高，自我效能≥7分被认为是高自我效能水平。③Zung抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)：该量表含有20个条目，为4级评分，反映了抑郁状态4组特异性症状(精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍)，分值越低表明病人的抑郁程度越轻，心理状态越好[10-11]。④校正改良早期预警评分：是根据1997年Morgan等首先提出的早期预警评分，经临床实践后对部分内容进行改良演变而来的一种评估病情的工具，内容包括呼吸、血氧饱和度、体温、血压、心率及意识水平，分值越高，病情越重[12]。

1.2.3统计学方法应用EpiData 3.1软件对数据进行录入，应用SPSS 19.0软件包对数据进行统计分析，计量资料通过检验方差齐性，服从正态分布后均采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果(见表1)

表1　两组病人BI指数、自我效能及抑郁水平比较±s)　分

3　讨论

脑卒中以其高发病率、高死亡率、高致残率及高复发率成为严重危害人类健康与生命的重要疾病，卒中后抑郁是卒中后常见的并且持续时间较长的情绪失调状态，我国的患病率为31.34%～61.74%[5]，严重影响病人的神经功能恢复，给病人及家庭带来极大的负担。

3.1超早期活动可促进病人日常生活活动能力的恢复观察组病人脑卒中后14 d或出院时及脑卒中后3个月的BI指数显著高于对照组。早期活动是卒中单元管理的重要内容，可以改善卒中病人脑部的血流动力学，对病人的神经功能恢复起到重要的促进作用。国外研究显示：卒中后24 h内离床活动以及更早、更多的离床活动病人随访3个月后BI指数高于常规活动组，多元回归分析结果表明超早期活动组病人BI指数和运动功能具有独立性[13]。

3.2超早期活动可提高病人自我效能水平自我效能是指个体对自己是否有能力去实施某一行为的期望，是人们对自我行为能力与行为结果期望的影响[14]。本组急性脑卒中病人卒中后24 h内的自我效能感普遍呈低水平状态，可能与急性脑卒中导致的突发肢体运动功能障碍、语言及吞咽功能受损等导致病人不同程度地丧失了日常生活活动能力及工作能力，对卒中带来的功能障碍缺乏康复的信心。本研究结果显示，超早期活动组自我效能水平高于常规活动组，一方面可能与超早期活动可以促进病人神经功能的恢复、改善了病人日常生活活动能力、降低了肌肉失用性萎缩、减少与卧床相关的并发症有关；另一方面，离床活动可以使得病人在自身活动不断改善中感受到了成功的体验，这个直接经验可能在增强病人自我效能感上有积极作用[15]；最后，病人通过更多更早的离床活动，建立了强烈的“控制经验”，在一定程度上提高了自我效能感[16]。

3.3超早期活动降低了病人的抑郁水平急性脑卒中后病人出现肢体功能、语言功能及吞咽功能不同程度的障碍，极容易出现情绪失调，最常见的是抑郁，主要表现为悲观、烦躁、缺乏兴趣、疲乏等，给病人带来躯体与精神上的痛苦，延迟了脑卒中康复的进程，影响神经功能的恢复[17]。国内研究提到：早期康复可以改善病人卒中后抑郁，并且通过改善其神经功能缺损程度，提高其日常生活活动能力，改善认知功能等，从而改善病人心理状态[5]。观察组抑郁评分低于对照组，表明超早期活动可以改善病人的抑郁状态或抑郁程度。国外临床研究显示，超早期活动对脑卒中后病人的心理健康有积极的促进作用[1，18]。超早期活动可降低急性脑梗死病人的抑郁水平，可能与超早期活动降低了脑卒中后因长期卧床而导致的并发症、减轻了神经功能缺损程度、减少因疾病带来的痛苦经历有关；另外，有研究指出，增加运动与身体活动也可以直接地减少健康人群发生抑郁的风险[19]；最后，超早期活动时可能增加了医护人员、家属更多的关注与陪伴，尤其在离床活动期间，病人可以获得更多的来自外界的社会支持，从而改善了病人情绪。

4　小结

本研究结果显示，超早期活动可以促进病人日常生活活动能力的恢复，显著提高脑卒中病人的自我效能感，同时对改善脑卒中后抑郁有重要的作用。但本研究样本量有限，未设多中心研究，并且对脑卒中后抑郁水平的评价时间点设定较少，未对抑郁水平进行分层分析。今后将进一步扩大样本量进行多中心研究，增加评价时间点，对抑郁水平进行分层分析。

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(本文编辑范秋霞)

Influence of very early early mobilization on the negative emotion of patients with acute stroke

Wang Qing，Shen Xiaofang

(Drum Tower Hospital of Nanjing，Jiangsu 210008 China)

南京鼓楼医院院内课题，编号：ZSA559。

王清，主管护师，硕士研究生，单位：210008，南京鼓楼医院；沈小芳(通讯作者)单位：210008，南京鼓楼医院。

引用信息王清，沈小芳.超早期活动对急性脑卒中病人负性情绪的影响[J].护理研究，2016，30(9B)：3273-3275.

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.26.025

1009-6493(2016)09B-3273-03

2015-08-17；

2016-08-10)