米索前列醇配伍戊酸雌二醇在宫腔镜术前的应用研究

赵玲娥，杜进龙，陈麒翔，高娟娟

(华亭县人民医院妇产科，甘肃 平凉744100)



米索前列醇配伍戊酸雌二醇在宫腔镜术前的应用研究

赵玲娥，杜进龙，陈麒翔，高娟娟

(华亭县人民医院妇产科，甘肃 平凉744100)

目的探讨绝经妇女宫腔镜术前应用戊酸雌二醇联合米索前列醇的作用。方法前瞻性研究2010年12月至2014年1月华亭县人民医院行宫腔镜检查的102例绝经妇女，根据随机数字表法分为3组，A组(34例)给予米索前列醇联合戊酸雌二醇，B组(34例)仅给予米索前列醇，C组(34例)不做任何处理。观察手术指标、治疗前后雌激素水平、子宫内膜厚度以及不良反应。结果A组手术时间和出血量均显著少于B和C组(t值分别为3.29、6.47、6.10、10.42，均P<0.05)，B组手术时间和出血量均显著少于C组(t值分别为5.89、5.44，均P<0.05)。A组宫颈软化程度、疼痛评估均显著优于B和C组(χ2值分别为3.61、10.59、2.87、3.36，均P<0.05)，B组宫颈软化程度、疼痛评估宫颈软化程度均显著优于C组(χ2值分别为6.98、2.75，均P<0.05)，治疗后A组E2水平和子宫内膜厚度均大于B和C组(t值分别为5.32、5.02、8.79、9.50，均P<0.05)。A组术中不良反应少于C组(1例vs8例)，3组不良反应相比，差异具有统计学意义(P=0.03)。结论绝经期妇女行宫腔镜术前应用米索前列醇联合戊酸雌二醇，有利于宫颈软化，减少手术时间和术中出血量，增加雌激素水平和子宫内膜厚度，并减少不良反应发生。

米索前列醇；戊酸雌二醇；宫腔镜；雌激素；不良反应

[Keywords]misoprostol;estradiolvalerate;hysteroscope;estrogen;adversereaction

目前宫腔镜已广泛用于子宫内膜病变的诊断和治疗，因其术前常规需要扩张宫颈口，而绝经后女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平减低，导致其子宫和宫颈均萎缩、变硬，宫颈管及子宫内外口狭窄，使得宫腔镜进入宫腔操作困难，同时增加了子宫出血、穿孔等并发症的风险。自1985年起，前列腺素类药物常用于宫腔镜术前促宫颈软化，由于绝经后女性缺乏雌激素，使得此类药物宫颈软化作用欠佳，而联合小剂量雌激素药物可增加子宫颈腺体分泌，软化宫颈口，使子宫内膜腺体和间质增生，增加内膜的厚度和耐受性，降低子宫穿孔的发生[1]。本研究旨在探讨米索前列醇配伍戊酸雌二醇片在绝经妇女宫腔镜手术前促宫颈软化中的疗效及安全性。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2010年12月至2014年1月在华亭县医院拟行宫腔镜手术的102例绝经后女性为研究对象，根据随机数字表法分为A组、B组和C组，每组34例，3组患者患者年龄、体重指数、绝经年限、孕史以及分娩史比较，差异不具有统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会同意，全部患者签署知情同意书。

表1　3组患者的一般资料比较

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①绝经年限>1年；②无行宫腔镜禁忌症；③无米索前列醇、雌激素使用禁忌症；④无药物过敏史。排除标准：①既往无乳腺癌或妇科恶性肿瘤史；②乳腺小叶增生或包块；③凝血功能障碍；④青光眼；⑤严重的心血管、肝、肾和血液疾病；⑥精神病史；⑦近期口服甾体激素类药物(目前行激素治疗)。

1.3用药方法

A组(34例)：术前连续口服戊酸雌二醇片3mg/d，连续7d，于宫腔镜术前2h阴道放置米索前列醇片400μg；B组(34例)：仅于宫腔镜术前2h阴道放置米索前列醇片400μg；C组(34例)：不做任何处理[1]。

1.4宫腔镜检查方法

应用OlympusOES4 000宫腔镜系统，配备电视显像系统。宫腔镜外鞘为4.5mm，无需扩宫，外鞘为6.5mm需扩宫至6.5～7.5mm，方可置入宫腔镜，配备活检钳、剪刀、异物钳等器械，用于活检或取异物。操作过程：取膀胱截石位，需同时行腹部B超监测者膀胱贮尿，常规消毒外阴、阴道、宫颈，宫颈钳夹持宫颈前唇，探宫腔深度及方向，置入4.5mm宫腔检查镜，以5%葡萄糖作为膨宫介质，膨宫压力保持在13～16kPa，按常规顺序依次检视子宫底，双侧子宫角及输卵管开口，子宫腔的前、后、左、右壁；观察子宫腔的形态、内膜厚度及色泽、有无出血及占位性病变，带有宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)者观察IUD的位置、外形与宫腔是否相当，及其四周内膜情况，然后缓慢退出镜体观察子宫颈管。检查中需进行定点活检或全面诊刮、子宫内膜息肉摘除及刮除，断裂及残留IUD在宫腔镜下直视取出者，扩宫至7.5mm再进行相应操作，组织标本均送病理检查。

1.5观察指标

1.5.1一般检测指标

宫颈软化程度标准：①软化：9mm扩张器无阻力地自由出入子宫颈内口；②部分软化：7mm扩张器可顺利通过宫颈口，9mm扩张器稍有阻力；③软化欠佳：宫口紧，需从5mm扩张器进行扩宫，进出宫口有紧张感[2]。

术中评估疼痛采用模拟疼痛程度分级法(visualanaloguescale，VAS)，疼痛评分标准0～10分。0～3分以下：轻度疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠[3]。

1.5.2治疗前后其他检测指标

对比两组治疗前及治疗后(术后14d)的雌二醇(estradiol，E2)水平，使用全自动化学发光免疫分析仪检测；行阴道超声检查两组治疗前及治疗后(术后14d)的子宫内膜厚度。

1.5.3术中并发症

术中有无出血、子宫穿孔、其他脏器损伤、空气栓塞等并发症。

1.5.4随访

术后14d患者门诊复查，告知病理结果，再次评估有无下腹痛、阴道出血等症状，阴道超声检查内膜厚度。

1.6统计学方法

采用SPSS20.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，3组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni法；计数资料采用百分比表示，3组间比较采用比较χ2检验和Fisher确切概率法，进一步两两比较采用卡方分割，等级资料比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，进一步两两比较采用扩展的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1宫腔镜检查目的比较

3组纳入患者宫腔镜检查目的之间比较，无统计学差异(均P>0.05)，见表2。

表2　3组宫腔镜检查目的[n(%)]

2.2手术指标比较

3组间手术时间和术中出血量相比差异具有统计学意义(F值分别为9.59、27.37，均P<0.05)，进一步两两比较，A组手术时间和出血量均显著少于B和C组(t值分别为3.29、6.47、6.10、10.42，均P<0.05)，B组手术时间和出血量均显著少于C组(t值分别为5.89、5.44，均P<0.05)。3组宫颈软化程度和疼痛程度比较，差异具有统计学意义(Z值分别为53.72、30.76，均P<0.05)，进一步两两比较，A组宫颈软化程度、疼痛评估均显著优于B和C组(χ2值分别为3.61、10.59、2.87、3.36，均P<0.05)，B组宫颈软化程度、疼痛评估宫颈软化程度均显著优于C组(χ2值分别为6.98、2.75，均P<0.05)，见表3。

表3　3组手术指标的比较

注：a为与C组相比，P<0.05；b为与B组相比，P<0.05。

2.3治疗前后雌二醇水平及子宫内膜的变化

治疗前3组E2水平和子宫内膜厚度差异不具有统计学意义(F值分别为0.55、0.42，均P>0.05)。治疗后，3组E2水平和子宫内膜厚度差异具有统计学意义(F值分别为14.50、25.31，均P<0.05)，进一步两两比较，A组E2水平和子宫内膜厚度均大于B和C组(t值分别为5.32、5.02、8.79、9.50，均P<0.05)，见表4。

表4　治疗前后E2水平和子宫内膜厚度±S)

注：a为与A组治疗后相比，P<0.05；b为与治疗前相比，P<0.05。

2.4术中及术后不良反应发生情况

术中A组1例出血较多(200mL)，B组1例发生子宫穿孔，1例出血较多(>150mL)，C组3例发生子宫穿孔，5例出血较多(150～300mL)，3组不良反应相比，差异具有统计学意义(P=0.03)。术后14d随访，A和B组无乳房胀痛及阴道出血等不良反应，C组仅1例阴道少量出血，见表5。

表53组不良反应情况[n(%)]

Table5Adversereactionsinthreegroups[n(%)]

组别例数(n)术中并发症A组341(2.94)aB组342(5.88)aC组348(2.53)P0.03*

注：*为Fisher确切概率法；a为P<0.05。

3讨论

3.1宫腔镜手术存在问题

宫颈中含有极其丰富的胶原组织，使宫颈管通常处于紧密闭合状态。因为宫腔镜能否进入宫腔及手术操作取决于宫颈软化的程度，所以宫腔镜术前必须使宫颈充分软化、扩张宫口。如果术前未行预处理，而强行扩张宫颈，可导致宫颈损伤甚至子宫穿孔。研究显示大部分子宫穿孔发生于置入器械时，术前充分软化宫颈可显著降低手术并发症[4]。因此，本研究的目的是评价宫腔镜检查中促进宫颈软化的方法，结果显示米索列醇和E2联合应用可以较好的促进宫颈软化，减轻了患者的疼痛，减少了术后不良反应，提高了宫腔镜检查的安全性。

3.2米索前列醇临床应用

米索前列醇作为一种安全、价格低廉及耐受性良好的前列腺素类药物，已广泛用于人流术、钳夹术和大孕周引产前促进宫颈软化等方面[5]。其药物作用机理为：使宫颈的氨基葡萄糖聚集多酶及宫颈弹性硬蛋白变异，提高胶原酶弹性，改变胶原纤维的排列，有效扩大胶原束的间隙，促使子宫颈成熟、软化扩张[6]。目前关于米索前列醇单独用于绝经后女性的宫颈软化作用尚有争议。部分研究发现宫颈软化过程中的炎症级联反应涉及白细胞和宫颈组织中的雌激素受体，雌激素可直接调节宫颈中的白细胞功能[7]，绝经后女性由于缺乏雌激素，米索前列醇单药用于宫颈软化效果较差；另一部分研究却持相反意见。原玮等于2015年研究发现，使用不同浓度的米索前列醇用于宫腔镜手术前促宫颈软化的研究，结果提示米索前列醇通过调节金属蛋白酶的活性促进宫颈软化。本研究中B组结果提示单独给予米索前列醇的患者，20例宫颈软化，9例宫颈部分软化，5例宫颈软化不佳。

3.3雌二醇临床应用

雌激素中E2作用活性最强，戊酸雌二醇片(补佳乐)作为天然雌激素制剂，可代谢为天然雌激素-17-β-雌二醇，从而发挥雌激素作用。补佳乐通过独特的微粒化和酯化，口服吸收迅速完全，对肝脏的影响小，较传统雌激素药物不良反应及毒副作用低[8]。它可以改善绝经后妇女阴道黏膜下结缔组织弹性、促进黏膜增生、宫颈口变软、子宫内膜增厚，使宫腔操作较易进行，减轻患者痛苦。小剂量的补佳乐可缓解绝经期泌尿生殖系统症状，提高患者日常生活质量，且不会增加子宫内膜癌、乳腺癌的风险。目前国内戊酸雌二醇片联合米索前列醇常用于绝经后妇女取环及阴式手术前准备，其宫颈软化效果显著优于米索前列醇[9]。本研究中联合用药组在手术时间、出血量、宫颈软化程度和疼痛评估等手术指标均优于单独给药组和对照组(均P<0.05)；在改善体内雌激素水平和子宫内膜厚度方面，联合用药组均优于单独给药组和对照组(均P<0.05)；同时联合给药组的不良反应最少(P<0.05)。

3.4米索前列醇联合雌二醇临床效果

目前联合应用多用于米索前列醇与米非司酮，有报道二者联用有增加子宫破裂的风险[10]，本研究中联合应用米索前列醇与E2，研究二者对宫颈的促软化效果。本研究中A组术前连续7d口服补佳乐，并于宫腔镜术前2h阴道放置米索前列醇片，其手术指标(手术时间、术中出血量、宫颈软化程度和疼痛评估)均优于B组(仅使用米索前列醇)和C组(未做任何处理)。A组治疗后E2水平较用药前增高，子宫内膜增厚，而B组和C组与治疗前相比，差异不具有统计学意义，提示米索前列醇无提高雌激素水平作用。治疗后A组E2水平及子宫内膜厚度均优于B组和C组。A组和B组术中并发症均少于C组，A组与B组术中并发症相比，差异不具有统计学意义。

综上所述，宫腔镜术前7d口服小剂量戊酸雌二醇，同时术前2h使用米索前列醇，可促进宫颈软化，利于宫口扩张，减少术中并发症，减轻患者痛苦，此方案值得临床推广。

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Combined application of misoprostol with estradiol valerate before hysteroscopy

ZHAO Ling-e, DU Jin-long, CHEN Qi-xiang, GAO Juan-juan

(Department of Gynaecology and Obstetrics, People’s Hospital of Huating County, Gansu Pingliang 744100, China)

ObjectiveToinvestigatetheroleofmisoprostolcombinedwithestradiolvalerateforpostmenopausalwomenbeforehysteroscopy.MethodsAtotalof102postmenopausalwomenwereprospectivelyenrolledfromDecember2010toJanuary2014,whoweretreatedwithhysteroscopyinPeople’sHospitalofHuatingCounty.Theywererandomizedintothreegroupsbyrandomnumbertable.GroupA(34cases)wasgivenmisoprostolcombinedwithestradiolvalerate,groupB(34cases)wasgivenmisoprostolonly,andgroupC(34cases)wasnottreated.Operationindicators,estrogenlevelsandendometrialthicknessbeforeandaftertreatment,andadversereactionswereinvestigated.ResultsTheoperationdurationandbloodlossdecreasedsignificantlyingroupAcomparedwiththoseingroupBandgroupC(tvaluewas3.29, 6.47, 6.10and10.42,respective,allP<0.05),andthoseingroupBwerelessthanthoseingroupC(tvaluewas5.89and5.44,respectively,bothP<0.05).ThedegreeofcervixsofteningandpainassessmentingroupAweresuperiortothoseingroupBandgroupC(χ2valuewas3.61, 10.59, 2.87and3.36,respectively,allP<0.05),andthoseingroupBwerebetterthanthoseingroupC(χ2valuewas6.98and2.75,respectively,bothP<0.05).TheE2levelsandendometrialthickeningaftertreatmentincreasedsignificantlyingroupAcomparedwiththoseingroupBandgroupC(tvaluewas5.32, 5.02, 8.79and9.50,respectively,allP<0.05).TheadversereactionsingroupAwerelessthanthoseingroupC(1casevs8cases),andtherewasstatisticallysignificantdifferenceamongthreegroups(P=0.03).ConclusionMisoprostolcombinedwithestradiolvalerateforpostmenopausalwomenbeforehysteroscopyisfavorableforcervixripening.Itcanreduceoperativedurationandintraoperativebloodlossandimproveestrogenlevelandendometrialthickness.Furthermore,italleviatesadversereactions.

2015-05-04

赵玲娥(1976 -)，女，主治医师，主要从事妇产科临床工作。

杜进龙，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.037

R719

A

1673-5293(2016)01-0107-04