妊娠合并肾病综合征54例临床研究

王霖霖，丁慧青，陈丕平，舒　静

(宁波市第一医院妇产科，浙江 宁波 315010)



妊娠合并肾病综合征54例临床研究

王霖霖，丁慧青，陈丕平，舒静

(宁波市第一医院妇产科，浙江 宁波 315010)

目的探讨妊娠合并肾病综合征患者的妊娠结局及肾功能的变化。方法回顾性调查宁波市第一医院自2008年1月至2014年12月间的54例妊娠合并肾病综合征患者(观察组)和随机选取的54例正常妊娠患者(对照组)的临床资料。比较两组临床资料，并进一步分析影响胎儿预后的危险因素。结果肾病综合征组血浆总蛋白、终止孕周数均显著低于对照组(t值分别为4.09、3.30，均P<0.05)，收缩压、舒张压、血肌酐、尿素氮、胆固醇、尿蛋白量、尿酸均显著高于对照组(t值分别为2.72、2.93、4.14、4.09、2.47、10.17、5.44，均P<0.05)。肾病综合征组新生儿窒息发生率显著高于对照组(χ2=4.43，P<0.05)，产后出血发生率高于对照组，但无统计学意义(χ2=3.20，P>0.05)。Logistic回归分析显示，高收缩压的危险系数最高(OR=4.36，P<0.05)，高肌酐值次之(OR=3.54，P<0.05)。结论妊娠合并肾病综合征患者并发症多，对胎儿影响大，其中高血压及高肌酐值是威胁胎儿的首要危险因素。

妊娠；肾病综合征；肌苷；新生儿窒息发生率

[Keywords]pregnancy;nephroticsyndrome(NS);creatinine;incidenceofneonatalasphyxia

肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是一组以水肿、大量蛋白尿(>3.5g/L)及高胆固醇为主要症候群的疾病。妊娠并发肾病综合征是产科的危重症之一，关系到母婴双方的安危，因而受到肾脏科和产科学者的共同关注。医务工作者必须提高对妊娠合并肾病综合征患者的认识，掌握其临床特征，分析其对孕妇孕期肾脏病变和胎儿预后的影响，从而做到早期诊断、治疗及适时终止妊娠，降低孕产妇及围产儿并发症和死亡率。现将我院对妊娠期合并肾病综合征的54例临床研究报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

所有患者均为2008年1月至2014年7月宁波市第一医院妇产科住院的孕妇，其中54例符合妊娠合并肾病综合征诊断为实验组，另54例患者为随机选取非合并肾病综合征孕妇。两组均无心血管等其它相关疾病。肾病综合征诊断标准：①尿蛋白大于 3.5g/d；②血浆白蛋白低于 30g/L；③水肿；④血脂升高，其中①、②两项为诊断的必要条件[1]。

1.2 研究方法

观察两组患者的一般资料、实验室检查结果、并发症及围生儿结局情况，分析NS的临床特点及其对母婴的影响。

1.3统计学方法

应用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料比较采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，危险因素分析采用多因素Logistic回归方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血压及实验室检查比较

肾病综合征组血浆总蛋白、终止孕周数均显著低于对照组(均P<0.05)，收缩压、舒张压、血肌酐、尿素氮、胆固醇、尿蛋白量、尿酸均显著高于对照组(均P<0.05)，见表1。

Table 1　Comparison of blood pressure and laboratory testresults between two groups ±S)

2.2 两组并发症发生比较

肾病综合征组新生儿窒息发生率显著高于对照组(P<0.05)，产后出血发生率高于对照组，但无统计学意义(P>0.05)，表2。

表2产后出血及新生儿窒息的发生情况[n(%)]

Table 2　Incidence of postpartum hemorrhage andnewborn asphyxia [n(%)]

2.3胎儿转归的相关因素分析

对非窒息组和窒息组年龄、血压、蛋白尿、血浆白蛋白、血肌酐、血尿酸情况进行分析，结果发现患者的高收缩压、高肌酐值是影响胎儿转归的危险因素。Logistic回归分析显示，高收缩压的危险系数最高(P<0.05)，高肌酐值次之(P<0.05)，见表3。

表3　影响新生儿窒息的相关因素分析±S)

3讨论

3.1肾病综合征的临床特征和发生机制

肾病综合征是以肾小球基底膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等为主要病变的一类疾病，其发生的确切机制尚不清楚。临床上肾病综合征具有典型的“三高一低”表现，即大量蛋白尿、高度浮肿、高脂血症和低蛋白血症。大量蛋白尿是其发生的基础，水肿是其较突出的临床表现。肾病综合征的免疫反应以肾小球毛细血管为主要靶器官，造成肾小球毛细血管滤过膜损伤、滤过膜电荷屏障或孔径异常、滤过膜通透性增加，导致大量蛋白质丢失和肾功能异常的发生[2]。本研究也显示妊娠合并肾病综合征组的血总蛋白显著低于对照组，而尿蛋白量、血胆固醇等均显著高于对照组。

3.2 妊娠对肾病综合征的影响

妊娠期肾血流量、肾小球滤过率较怀孕前增加约50%，这种生理性改变在受孕后1个月出现并一直持续到产后3个月[3]。肾血流量增加、肾静脉压力增高可致尿蛋白排出量增多，肾功能受损。另外，孕妇及胎儿代谢产物增加亦可加重肾脏负担，导致肾功能损伤进一步加重。本研究显示妊娠合并肾病综合征患者肾功能存在明显异常，血肌酐、尿素氮、尿酸等均显著高于对照组。另外，由于胎盘及肾脏具有相同抗原特性，滋养细胞抗体与肾脏抗原发生交叉反应，导致自身免疫系统产生相应抗体，发生特异的免疫复合反应。免疫复合物沉积在肾小球、子宫胎盘毛细血管上，进而导致患者的肾小球肾炎样改变，基底膜通透性增加，导致蛋白尿增加，而血浆蛋白含量则明显减少。因此，大多数患者表现为严重低蛋白血症，同时胶体渗透压下降发生组织水肿，严重者出现胸腹腔积液等并发症危及孕妇及胎儿健康[4]。血浆白蛋白降低及胶体渗透压下降刺激肝脏合成脂质及脂蛋白，脂质分解代谢缓慢及脂肪库动员增加导致高脂血症，造成典型“三高一低”的表现。妊娠对轻度肾功能不全者无不良影响，但某些胶原病例外。血液浓缩、血流迟缓等增加了血栓形成的机会，一旦发生肾静脉血栓梗死，将使肾功能进一步恶化。如果肾功能轻度受损，及时终止妊娠后，肾功能可逐渐恢复正常，预后较好；若肾功能严重受损，发生急性肾衰竭，且并发多器官功能衰竭时，易导致孕产妇死亡。

3.3肾病综合征对母亲的影响

对孕产妇来讲，除了肾病综合征本身的影响，各种并发症(如产后出血、腹腔积液、子痫、视网膜剥离、胎盘早剥和脑水肿等)的发生率均明显增高[5]。一旦出现腹水则在终止妊娠前病情往往不可逆，且组织水肿易诱发迟缓性宫缩乏力，导致产后出血的发生。本组资料显示妊娠合并肾病综合征产后出血的发生率较对照组高，但差异未发现统计学意义。肾病综合征孕妇易发生胎盘早剥可能与高脂血症、胎盘血管床硬化有关。由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症，再加上妊娠期孕妇本身血液处于高凝状态，造成血液粘稠度明显增加，容易发生血栓、栓塞等并发症，并使胎盘血管粥样硬化，最终导致孕妇胎盘早剥。

3.4肾病综合征对胎儿的影响

本研究结果显示，肾病综合征患者终止妊娠的周数显著小于对照组，新生儿窒息发生率显著高于对照组，并发高收缩压或高肌酐值是影响胎儿预后的首要危险因素。这可能是由于高收缩压时子宫胎盘局部血流灌注不足，造成胎盘血管急性动脉硬化，引起胎盘血流量进一步减少，严重影响胎儿宫内发育，导致小于胎龄儿、围产儿死亡和新生儿并发症的发生率显著增加[6]。另外，大量蛋白尿引起严重的低蛋白血症及肾功能异常， 血浆胶体渗透压降低，组织间隙水肿，严重循环血容量不足，可影响胎儿宫内发育，导致胎儿生长受 限和新生儿严重并发症的发生。此外，围生儿预后不良的原因还有：①孕妇大量蛋白尿所致血浆蛋白低下，造成胎儿营养不良，容易发生胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR) ；②提前终止妊娠：因病情重早期终止妊娠造成早产儿发生率高；③孕妇使用肾上腺皮质激素治疗本病会对胎儿造成不良影响[7]。影响的程度取决于致病原因及肾功能不全的程度。研究发现妊娠并发肾病综合征的胎儿成活率低，尤其是合并高血压病或妊娠早中期就出现大量蛋白尿的患者，胎儿成活率更低， 仅 25%[8-9]。

综上所述，应加强孕期宣教和管理，规范产前系统检查，及早发现、诊断并积极治疗，对于降低围产儿死亡率及减少孕妇并发症尤为重要。严重肾病综合征伴有肾功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。若已经妊娠则应在妊娠早期尽早终止妊娠，肾功能正常或轻度受损者可达足月分娩，但不应超过预产期；若肾功能持续恶化、血压控制不满意或 胎儿窘迫则随时可以终止妊娠。终止前有计划的应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟，有助于降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生[10]。

[1]葛均波,徐永健. 内科学[M]. 8版.北京: 人民卫生出版社, 2013:513-515.

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[4]Palma-ReisI,VaisA,Nelson-PiercyC, et al.Renaldiseaseandhypertensioninpregnancy[J].ClinMed, 2013,13(1):57-62.

[5]WagnerS,CraiciI.Hypertensivepregnancydisordersandfuturerenaldisease[J].CurrHypertensRep, 2014,16(10):484.

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[9]刘丹,邓小艳,谢纲. 妊娠期肾病综合征62例临床特点及围生结局分析[J]. 实用妇产科杂志, 2012,28(4): 288-290.

[10]劳一平,邓熹,彭凌湘. 妊娠期高血压疾病并发肾病综合征的临床研究[J].中国妇幼健康研究, 2010, 21(3): 313-315.

[专业责任编辑：韩蓁]

Clinical study of 54 cases of pregnancy complicated with nephrotic syndrome

WANG Lin-lin, DING Hui-qing, CHEN Pi-ping, SHU Jing

(Department of Obstetrics and Gynecology, Ningbo First Hospital, Zhejiang Ningbo 315010, China)

ObjectiveToexplorepregnancyoutcomesandalterationofrenalfunctionofpregnantwomenwithnephroticsyndrome(NS).MethodsFromJanuary2008toDecember2014,clinicaldataof54pregnantwomenwithNS(observationgroup)andanother54randomlyselectedcaseswithnormalpregnancy(controlgroup)inNingboFirstHospitalwereretrospectivelyanalyzedandcompared,andriskfactorsinfluencingneonataloutcomeswerealsoanalyzed.ResultsSerumtotalproteinandtheweeksofgestationalintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas4.09and3.30,respectively,bothP<0.05),butsystolicpressure,diastolicpressure,serumcreatinine,ureanitrogen,cholesterol,urineproteinanduricacidintheobservationgroupweresignificantlyhigherthaninthecontrolgroup(tvaluewas2.72, 2.93, 4.14, 4.09, 2.47, 10.17and5.44,respectively,allP<0.05).Theincidenceofneonatalasphyxiawassignificantlyhigherintheobservationgroupthaninthecontrolgroup(χ2=4.43,P<0.05).Theincidenceofpostpartumhemorrhagewashigherintheobservationgroup,butthedifferencewasnotsignificant(χ2=3.20,P>0.05).Logisticregressionanalysisshowedthattheriskcoefficientofhypertension(OR=4.36,P<0.05)washighest,followedbyhighserumcreatinine(OR=3.54, P<0.05).ConclusionMorecomplicationsandriskoccurinpregnancycomplicatedwithNS.Hypertensionandhighserumcreatininearetheprimaryriskfactorsoffetus.

2015-07-14

王霖霖(1982-)，女，主治医师，硕士研究生，主要从事妊娠期高血压病研究。

舒静，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.032

R714.2

A

1673-5293(2016)01-0092-02