纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗儿童重症支原体肺炎的疗效探讨

苏宇飞，常文毅，王　列，余宏川

(西安市儿童医院急诊科，陕西 西安 710003)



纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗治疗儿童重症支原体肺炎的疗效探讨

苏宇飞，常文毅，王列，余宏川

(西安市儿童医院急诊科，陕西 西安 710003)

目的探讨纤维支气管镜(简称：纤支镜)下支气管肺泡灌洗术及沐舒坦、布地奈德支气管注药联合常规抗生素治疗儿童重症支原体肺炎(MPP)的临床疗效。方法选取2012年11月至2014年12月收治的107例重症MPP患儿，随机分为常规治疗组51例和纤支镜组56例。常规组患儿给予大环内脂类药物治疗，并予以退热、止咳、祛痰等对症治疗，必要时使用激素与免疫球蛋白；纤支镜组在常规组基础上使用纤支镜进行生理盐水支气管肺泡灌洗，及病变部位沐舒坦、布地奈德注药治疗。治疗7d后，检测外周血炎性因子水平，判定临床疗效，比较两组症状体征消失时间。结果治疗7d后，纤支镜组肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CPR)水平均显著低于常规组(U值分别为3.185、2.886、3.882，均P<0.05)。纤支镜组平均体温恢复时间、咳嗽消失时间、啰音消失时间、肺部X线恢复时间及住院时间均明显少于常规组，差异均具有统计学意义(U值分别为4.681、4.624、5.517、4.111、3.681，均P<0.05)。治疗7d内，纤支镜组转为有创通气比例为3.6%，低于常规组的13.7%，差异具有统计学意义(FisherP=0.083)。两组疗效构成无明显差异(Z=1.681，P=0.093)；纤支镜组总体有效率为94.6%，明显高于常规组的82.4%，差异具有统计学意义(χ2=4.049，P=0.044)。结论大环内脂类药物联合纤支镜肺泡灌洗及沐舒坦、布地奈德支气管注药治疗小儿重症MPP，可明显减轻炎性反应，显著缩短患儿症状体征消失时间，提高临床疗效。

纤维支气管镜；肺泡灌洗；沐舒坦；布地奈德；重症支原体肺炎；炎性因子

[Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalefficacyofbronchoalveolarlavage(BAL),ambroxolandbudesonidebronchialinjectioncombiningconventionalantibioticsintreatmentofchildrenwithseveremycoplasmapneumoniaepneumonia(MPP).MethodsFromNovember2012toDecember2014 107severeMPPchildrenwereenrolledinstudyandwererandomlydividedintoroutinegroup(51cases)andBALgroup(56cases).Theroutinegroupwasgivenmacrolidedrugtreatment,andantipyretic,anti-coughandexpectoranttreatmentwasprovided.Hormoneandimmunoglobulinproteinweretakenifnecessary.Besidestreatmentfortheroutinegroup,BALgroupwasgivenBALtreatment,budesonideandambroxolbronchialinjectionatlesions.After7-daytreatmentperipheralbloodinflammatoryfactorswereexaminedandclinicalefficaciesweredetermined.Symptomsandsignsdisappearancetimeoftwogroupswerecompared.ResultsAfter7-daytreatment,peripheralbloodTNF-α,IL-6andhs-CRPlevelsinBALgroupweresignificantlylowerthantheroutinegroup(Uvaluewas3.185, 2.886and3.882,respectively,allP<0.05).InBALgroupaveragetemperaturerecoverytime,coughdisappearancetime,fadingtimeofcrackles,recoveryoflungX-rayandhospitalizationdayswereshorterwithsignificantdifferences(Uvaluewas4.681, 4.624, 5.517, 4.111and3.681,respectively,allP<0.05).Within7-daytreatment,BALgroupwithinvasiveventilationproportion(3.6%)wassignificantlylowerthantheroutinegroup(13.7%) (fisherP=0.083).Clinicalefficacyconstitutionsoftwogroupswerenotdifferentobviously(Z=1.681,P=0.093).TheoverallefficiencyofBALgroup(94.6%)wassignificantlyhigherthantheroutinegroup(82.4%) (χ2=4.049, P=0.044).ConclusionMacrolidescombiningBALtreatment,ambroxolandbudesonidebronchialinjectioncanreduceinflammatoryreaction,significantlyshortendisappearancetimeofsymptomsandsignsandimproveclinicalefficacyontreatmentofsevereMPP.

[Keywords]fiberopticbronchoscopy;bronchoalveolarlavage(BAL);ambroxol;budesonide;severemycoplasmapneumoniaepneumonia;inflammatoryfactor

肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)是由肺炎支原体(mycoplasmapneumoniae，MP)感染引起的肺部急性炎症病变，约占小儿肺炎的10%～30%[1]。MPP发病机制中除MP对肺组织的直接侵袭外，免疫性炎性反应在疾病发生、发展中发挥重要作用，重症患儿出现胸腔积液、肺不张及肺坏死等严重并发症[2]。目前临床对MPP的治疗主要采用大环内酯类抗菌药，但随着临床抗菌药的不规范使用及细菌耐药性的逐年增长，抗菌药的治疗效果逐年降低[3]。伴随纤维支气管镜(简称：纤支镜)技术的发展，纤支镜在小儿呼吸系统疾病中的诊治作用越来越重要，不但成为小儿支原体肺炎的一项重要诊断技术，而且对支原体肺炎具有很高的治疗价值。有研究报道，重症支气管肺炎患儿早期行纤支镜灌洗治疗，可提高疗效、减少并发症[4]。本研究对重症MPP患儿采用大环内酯类抗生素(阿奇霉素)常规治疗联合纤支镜肺泡灌洗加病变部位注药的方法治疗，疗效较为满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年11月至2014年12月期间，在西安市儿童医院就诊的MPP患儿107例。其中男57例，女50例，年龄2～11岁，平均(6.7±2.3)岁。纳入标准：①患儿年龄≥2岁；②有发热、气促、刺激性干咳、肺部罗音等临床表现；③肺部X线检查显示符合肺炎改变；④血清学抗体检查MP-IgM≥80。排除标准：肺炎支原体脑炎、肺结核、癫痫患儿。目前国内外尚未制定统一的儿童重症支原体肺炎的诊断标准，本研究结合临床实际，在满足《诸福棠实用儿科学》第7版中MPP诊断标准[5]的基础上，满足如下条件之一即可确诊为重症MPP：①体温≥38.5℃持续10天以上或经大环内酯类抗菌药治疗7天无效者；②患儿呼吸>50次/min，伴或不伴鼻扇、发绀、三凹征、呻吟等表现；③出现心肌炎、中枢神经系统感染、肝、肾功能损害、心力衰竭或呼吸衰竭；④肺部X线检查显示双肺或多肺叶受累，或胸腔积液、肺叶实变、肺不张、坏死性肺炎等严重并发症。

该研究获得医院医学伦理委员会审查同意，治疗方案均经家长知情同意。

1.2治疗方案

常规组：予面罩吸氧、氨溴索雾化祛痰、止咳平喘、退热等对症治疗，抗炎采用注射用乳糖酸阿奇霉素，10mg-1·kg-1·d静滴(0.25g/支，国药准字H20000426)，疗程为先用5d，停4d，再用3d；多数患儿联合头孢菌素抗生素；必要时给予甲强龙抗炎，对肺换气功能改善不明显者行气管插管或切开辅助通气治疗。

纤支镜组：在常规治疗基础上使用纤支镜生理盐水支气管肺泡灌洗，病变部位沐舒坦、布地奈德注药治疗。步骤为：①表面麻醉：麻醉诱导后予2%利多卡因2～4mL进行鼻、咽、气管喷雾，并予1%丁卡因注射，同时予2L/min氧气持续吸入，监测生命体征，操作过程中如出现鼻粘膜出血，可给予1mL1:10 000肾上腺素局部注入止血；②纤支镜下肺泡灌洗：采用OLYMPUSBF3C-40型纤支镜，经鼻腔逐级观察气管、主支气管以及叶、段、亚段支气管病变，通过纤支镜将1～2mL/kg沐舒坦药液(2mL:15mg，注册证号H20130779)注入支气管粘膜病变部位，而后采用20mL0.9%生理盐水+地塞米松10mg经支气管镜对支气管进行灌洗，而后负压吸引回收灌洗液，反复操作4～5次，灌洗完成后经纤支镜注入2mg布地奈德混悬剂(1mg/支，注册证号H20090903)。住院期间视病情行纤支镜下肺泡灌洗2～3次。

1.3观察项目

外周血炎性因子水平：治疗7d后空腹采集腹静脉血，采用流式细胞学技术(双抗体夹心酶联免疫吸附试验)测定外周血肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平，试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司；另取血样，采用免疫散射比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CPR)水平，试剂盒购上海德灵诊断产品有限公司。

症状、特征消失时间与平均住院时间：记录患儿体温恢复时间、咳嗽消失时间、肺部罗音消失时间、肺部X线恢复时间与平均住院时间。

临床疗效判定[6]：治疗7d后判定临床疗效，显效：症状、体征消失或明显缓解，体温恢复正常，肺部X线检查恢复正常或明显好转。有效：症状、体征缓解，体温下降，肺部X线检查改善。无效：症状、体征无改变或加重，体温无下降，肺部X线检查无改善或恶化或死亡。总体有效率=(显效数+有效数)/治疗总例数。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组临床资料

患儿入院前病程10～24d，平均(17.6±2.8)d；入院伴呼吸衰竭31例、肺不张21例、胸腔积液13例、磷酸激酶(CPK)升高7例。向患儿家长介绍纤维支气管镜的诊断与治疗相关知识，根据患儿家长治疗意愿分为纤支镜组(56例)、常规治疗组(51例)，两组患儿性别、年龄、病程等特征未见显著性差异(均P>0.05)，见表1。

表1两组患儿临床特征比较[n(%)]

Table 1　Comparison of clinical characteristics between twogroups of children[n(%)]

注：*表示Fisher确切概率法得出的P值。

2.2炎性因子水平比较

治疗7d后，两组患儿外周血TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均明显下降，纤支镜组治疗后炎性因子水平明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组患儿治疗前后外周血炎性因子比较±S)

2.3症状体征消失时间比较

纤支镜组症状、体征消失时间与平均住院时间均少于常规组，两组差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3　两组患儿临床症状消失时间与平均住院日比较±S)

2.4临床疗效比较

治疗7d内，两组均未出现死亡病例，纤支镜组转为有创通气比例低于常规组，差异无统计学意义(P>0.05)。两组疗效构成无明显差异(P>0.05)，但纤支镜组总体有效率明显高于常规组，二者差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4　两组患儿治疗7d临床疗效构成比较[n(%)]

注：*表示Fisher确切概率法得出的P值。

3讨论

3.1肺炎支原体肺炎的病理生理学改变

MP进入呼吸道后，其尖端膜表面蛋白与呼吸道黏膜上皮细胞的神经氨酸受体紧密结合，在繁殖的过程中产生大量毒素，破坏呼吸道粘膜上皮细胞，直接影响呼吸道纤毛运动，破坏呼吸道粘膜上皮的完整性；同时MP还能活化肥大细胞，诱导巨噬细胞、外周血白细胞、淋巴细胞等产生TNF-α、IL-6、IL-8、组胺等细胞因子，重症MPP外周血TNF-α、IL-6及hs-CPR浓度急剧升高[7]，这些炎性因子即是瀑布级联反应的始动因子，又可反应MPP的严重程度与预后[8]。重症MPP主要病理改变为间质性肺炎和急性支气管炎，支气管壁充血水肿，气道分泌物增多，导致气道堵塞闭合，出现肺不张，严重可发展为闭塞性细支气管炎、坏死性肺炎等，广泛的免疫炎性反应尚可引起心肌炎、脑膜炎、肾炎等肺外多器官病变后果严重。

3.2纤支镜下肺泡灌洗治疗肺炎支原体肺炎

大环内脂类抗生素是治疗支原体感染的首选药物，但目前抗菌药在临床不规范使用现象比较严重，细菌耐药现象也越来越严重，对部分尤其是重症MPP患儿，单纯使用阿奇霉素甚至联合二代、三代头孢类药物疗效依然欠佳，形成难治性MPP，大环内酯类抗生素抗支原体感染治疗的疗效也呈下降趋势[9]。纤支镜广泛应用于肺部及支气管病变的观察、活检、细菌学、细胞学检查等呼吸系统疾病的诊断，同时也广泛应用于支气管异物摘取、支气管肺泡灌洗、病变部位注药、咳血、肿瘤等的治疗。纤支镜检查可直达肺内病灶，进行支气管肺泡灌洗治疗，有效去除病变部位炎性分泌物、祛除痰液栓子及有害病原微生物，解除气道阻塞，改善通气功能，促进肺复张，同时将药物直接注入至病变局部，促进炎症吸收及病灶愈合[10]。沐舒坦主要成分为氨溴索，具有稀释痰液、促进粘痰排出的作用，并能促进纤毛上皮再生、减少炎症因子形成、清除氧自由基、抑制炎症反应及氧化反应的作用，可有效缓解气道平滑肌痉挛[11]，改善支原体肺炎患儿呼吸道症状。布地奈德是新型合成糖皮质激素，具有减轻气道高反应性、抑制炎性介质生成与释放、减少腺体分泌，改善呼吸道症状的作用[12]。布地奈德脂溶性较高，与糖皮质激素受体亲和力高，经雾化吸入后可直接被呼吸道粘膜吸收，起效迅速，在气道内沉积，对局部病灶抗炎作用强大而持久，同时进入血液的药量较少，可迅速被清除，因此全身副作用相对较少。

3.3纤支镜下肺泡灌洗治疗小儿肺炎支原体肺炎的临床疗效

研究显示，纤支镜肺泡灌洗，可有效去除气道炎症介质及粘附于气道表面的病原体，减轻病原体对支气管粘膜的直接及间接损伤[13]。本研究对重症MPP患儿经纤支镜将沐舒坦注入病灶后采用生理盐水灌洗，有效清除了气道炎症介质以及粘附于气道表面的病原体，减少病原体对气道的损伤，而后在病灶处注入布地奈德混悬液，病变局部药物浓度更高，起效较雾化吸入更快。经过上述治疗，纤支镜组治疗7d后，外周血TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均较常规组明显下降，症状、特征消失时间与平均住院时间均明显少于常规组，且治疗中转为有创通气比例低于常规组，总体有效率达94.6%，较常规治疗组提高了12个百分点。上述结果充分说明重症MPP患儿在常规应用大环内脂类抗生素的基础上，联合纤支镜支气管肺泡灌洗同时病灶局部注入沐舒坦及布地奈德混悬剂，能显著改善患儿临床症状，提高临床疗效。但支气管镜检查与治疗是有创操作，临床应用比较受限。本研究在操作前向患儿家长详细介绍纤支镜检查与治疗的原理，与常规治疗之间的利与弊，充分征求了患儿家长意见，结果证实采用纤支镜肺泡灌洗组患儿临床治疗效果要优于常规治疗组。

综上所述，大环内酯类抗生素联合纤支镜肺泡灌洗同时病变局部注药治疗儿童重症MPP，可明显减轻炎性反应，显著缩短患儿症状体征消失时间，提高临床疗效。

[1]祝雪英.克拉霉素分散片联合阿奇霉素治疗重症支原体肺炎45例的临床评价[J].中国药业,2013,22(12):19-20.

[2]张清友,王秀丽,杜军保,等.儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及激素治疗疗效分析[J].中国实用儿科杂志,2011,26(3):223-224.

[3]TurnerGD,BunthiC,WonodiCB, et al.Theroleofpostmortemstudiesinpneumoniaetiologyresearch[J].ClinInfectDis,2012,54(Suppl):S165-171.

[4]卢根,靳蓉,苏守硕,等.纤支镜术诊治小儿呼吸道疾病作用及安全性分析[J].中国实用儿科杂志,2012,27(11):844-847.

[5]胡亚美,江载芳.诸福堂实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.

[6]滕寅,肖家荣,林鹏,等.血必净注射液对重症肺炎患者细胞免疫及炎症因子的影响[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(17):295-297.

[7]ChistiMJ,GrahamSM,DukeT, et al.AprospectivestudyoftheprevalenceoftuberculosisandbacteraemiainBangladeshichildrenwithseveremalnutritionandpneumoniaincludinganevaluationofXpertMTB/RIFassay[J].PLoSOne, 2014,9(4):e93776.

[8]刘龙,蔡国良.血必净注射液对重症肺炎患者血清中IL-6、IL-10的影响[J].西部医学,2011,23(10):1862-1864.

[9]WaitesKB.What’snewindiagnostictestingandtreatmentapproachesforMycoplasmapneumoniaeinfectionsinchildren?[J].AdvExpMedBiol,2011,7(19):47-57.

[10]赵兰艳,季巧英.床边纤支镜治疗严重肺部感染的价值[J].中国内镜杂志,2011,17(7):759-761.

[11]GuptaPR.Ambroxol-Resurgenceofanoldmoleculeasananti-inflammatoryagentinchronicobstructiveairwaydiseases[J].LungIndia,2010,27(2):46-48.

[12]BalbaniAP.Cough:neurophysiology,methodsofresearch,pharmacologicaltherapyandphonoaudiology[J].IntArchOtorhinolaryngol,2012,16(2):259-268.

[13]PrescottHC,SjodingMW,IwashynaTJ.Diagnosesofearlyandlatereadmissionsafterhospitalizationforpneumonia:asystematicreview[J].AnnAmThoracSoc,2014,11(7):1091-1100.

[专业责任编辑：侯伟]

Clinical efficacy of fiber bronchoscopic bronchoalveolar lavage ontreatmentofchildrenwithseveremycoplasmapneumoniaepneumonia

SU Yu-fei, CHANG Wen-yi, WANG Lie, YU Hong-chuan

(Department of Emergency, Xi’an Municipal Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710003, China)

2015-06-10

苏宇飞(1974-)，男，副主任医师，主要从事儿童危重症诊疗工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.020

R725.6

A

1673-5293(2016)01-0058-04