子宫下段横形环状压迫缝合术治疗剖宫产子宫下段出血的临床分析

顾逢春，朱玉莲

(江阴市人民医院产科，江苏 江阴 214400)



子宫下段横形环状压迫缝合术治疗剖宫产子宫下段出血的临床分析

顾逢春，朱玉莲

(江阴市人民医院产科，江苏 江阴 214400)

目的探讨子宫下段横形环状压迫缝合术(TACS)在治疗子宫下段剖宫产手术中子宫下段出血的疗效。方法回顾性分析2012年12月至2015年4月我院60例剖宫产术中出现子宫下段收缩不良出血、子宫下段胎盘剥离面渗血难以止血的患者。随机分为两组，研究组30例，采用子宫下段横形环状压迫缝合术止血；对照组为30例，在剖宫产术中采用欣母沛子宫下段注射方法止血，部分患者结合传统“8”字间断缝合联合止血。比较两组方法在手术时间、出血量、切除子宫率、节约社会资源等方面的优缺点。结果两组产妇的年龄、分娩孕周、分娩前血红蛋白以及新生儿出生体重比较均无显著性差异(t值分别为0.759、0.000、0.679、0.156，均P>0.05)。研究组手术时间、产后24小时出血量均显著低于对照组(t值分别为-11.697、-4.057，均P<0.05)，研究组术中输血率显著低于对照组(χ2=9.017，P<0.05)，两组子宫切除发生率无显著性差异(χ2=2.069，P>0.05)。结论子宫下段横形环状压迫缝合术在治疗子宫下段剖宫产手术中子宫下段出血简单、快速、有效、经济，值得推广应用。

子宫下段横形环状压迫缝合术；治疗；剖宫产术；子宫下段出血

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheefficacyoftransverseannularcompressionsuture(TACS)inloweruterinesegmentintreatmentofloweruterinesegmenthemorrhageduringcesareandelivery.MethodsRetrospectiveanalysiswasconductedamong60caseswhometloweruterinesegmenthemorrhageforbadcontractionandplacentalseparationhemorrhagehardtostopduringcesareandeliveryfromDecember2012toApril2015.Thecaseswererandomlydividedintotwogroups, 30casesinresearchgrouptocontrolbleedingwithTACSinloweruterinesegmentduringcesareandelivery,andtheother30casesincontrolgroupwithHemabateinjectionatloweruterinesegmentorcombinedwithtraditional8shapedsutureduringdelivery.Twogroupswerecomparedinoperationduration,amountofbleeding,hysterectomyrateandsocialresourcessaving.ResultsMaternalage,gestationalweeks,hemoglobinbeforedeliveryandneonatalbirthweightoftwogroupswerenotsignificantlydifferent(tvaluewas0.759, 0.000, 0.679and0.156,respectively,allP>0.05).Theoperationduration, 24hourspostpartumhemorrhagevolumeoftheresearchgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(tvaluewas-11.697and-4.057,respectively,bothallP<0.05),andtherateofbloodtransfusionoftheresearchgroupwassignificantlylower(χ2=9.017,P<0.05).Thedifferenceinhysterectomyratewasnotsignificant(χ2=2.069, P>0.05).ConclusionTACSappearstobeasimple,effectiveandquickmethodintreatmentofloweruterinesegmenthemorrhageduringcesareandelivery.Itisworthyofpopularizationandapplication.

[Keywords]transverseannularcompressionsutures(TACS);treatment;caesareansection;loweruterinesegmenthemorrhage

目前剖宫产术现已成为一种成熟的产科手术，其在解决难产和各种产科合并症、并发症、挽救产妇和围生儿生命方面具有不可替代的作用，已成为产科领域的重要手术之一。但在临床工作中，产科医师在处理一些前置胎盘、巨大儿、妊娠期糖尿病等高危孕妇剖宫产术中，经常会遇到剖宫产术中产后出血问题，子宫下段收缩不良、胎盘剥离面渗血难以止血的患者，临床处理尤为棘手。若处理不及时，则会出现术后宫腔积血、晚期产后出血、输血、切除子宫、甚至危及产妇生命等。江阴市人民医院自2012年12月份开始应用子宫下段横形环状压迫缝合术治疗剖宫产术中子宫下段出血，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1研究对象

选择2012年12月至2015年4月在江阴市人民医院产科剖宫产术中发生子宫下段收缩不良、胎盘剥离面渗血难以止血的患者60例。在针对术中处理出血选择方法过程中，随机分为两组处理，实验组30例，年龄19～45岁，平均30.17±5.93岁，孕周35～41周，平均37.37±2.62周，孕次1～7次，平均3.17±1.69，其中前置胎盘16例，巨大儿、妊娠期糖尿病、试产失败、疤痕子宫等高危孕妇14例。对照组30例，年龄21～42岁，平均29.10±4.92岁，孕周34～40周，平均37.37±2.31周，孕次1～6次，平均3.38±1.88次，其中前置胎盘为14例，其他高危孕妇16例，两组患者年龄、孕周、孕次等一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2诊断标准

产后出血的诊断参考《妇产科学》第8版，剖宫产产后出血是指胎儿娩出后24h母体出血量≥1 000mL[1]。

1.3手术方法及随访指标

1.3.1研究组

在应用普通缩宫素的基础上，行子宫下段横形环状压迫缝合术。方法：将子宫托出腹腔，用双手压迫子宫下段前后壁，进一步下推膀胱，充分暴露子宫下段，距子宫下段切口下2～3cm，从左侧阔韧带无血管区进针，在子宫颈前方打结结扎。如果仍有活动性出血，可用同样的方法重新结扎一次。常规缝合子宫，术后常规探查宫颈[2]。

1.3.2对照组

在剖宫产术中采用欣母沛子宫下段注射方法止血，部分患者结合传统“8”字间断缝合联合止血。除应用常规宫缩剂缩宫素，对于子宫下段出血多的患者，选用强效的缩宫剂欣母沛。欣母沛注射剂量根据具体病情决定，一般用1mg，如无效，间隔8分钟再次使用1支，少数患者使用3mg。

1.3.3产后出血量的计算

术中采用容积法及面积法计量产后出血。容积法：先记录收集瓶中羊水量刻度，用吸引器收集术中失血量，扣除羊水的刻度，于有效刻度的采集瓶内测量计算出血量；面积法：按接血纱布血湿面积估计失血量，血污纱布面积10cm×10cm为10mL出血。手术结束后，按称重法继续统计产后24小时出血量。术后使用专用纸垫收集，所用敷料称重，以净增重量折算出血量[失血量mL=净增重量/1.05 血液比重(g)/mL]。

1.3.4手术时间的计算

术中手术时间为麻醉建立成功后从手术开始至手术结束的时间，由麻醉师精确到分钟记录。

1.3.5随访指标

孕妇年龄、分娩孕周、分娩前血红蛋白；新生儿出生体质量；手术时间、术中出血量、输血、切除子宫比例等。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，配对资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般情况的比较

两组产妇的年龄、分娩孕周、分娩前血红蛋白以及新生儿出生体重比较均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

表1　两组患者一般情况比较±S)

2.2两组患者观察指标比较

研究组手术时间、产后24小时出血量均显著低于对照组(均P<0.05)，研究组术中输血率显著低于对照组(P<0.05)，两组子宫切除发生率无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2　两组观察指标比较

3讨论

3.1剖宫产手术中子宫下段出血的原因

剖宫产手术中，由于子宫下段肌纤维组织菲薄，收缩力差，不足以使开放血窦缩紧闭合，导致产后出血。本研究结果发现，临床上具有产科高危因素的一些孕妇，如合并前置胎盘、巨大儿、妊娠期糖尿病、疤痕子宫等，剖宫产术中更容易发生子宫下段出血。分析其原因如下：前置胎盘患者，由于胎盘组织附着于子宫下段，子宫下段血供变丰富，胎盘组织剥离后子宫下段收缩欠佳，不能有效闭合血窦，引起出血，如同时合并胎盘粘连或胎盘植入，出血会进一步增多[3]。本研究中有30例患者为前置胎盘术中出血；而疤痕子宫患者由于子宫下段疤痕组织肌纤维弹性差，胎儿胎盘娩出后子宫下段易发生收缩不良；试产失败患者由于胎头压迫子宫下段过久，子宫下段组织水肿，致下段肌纤维过度伸展，脆性增加，容易撕裂，出现收缩不良出血；其他如巨大儿、妊娠期糖尿病等产科高危患者在剖宫产手术中都可能遇到子宫下段肌纤维收缩不良，使用缩宫素效果欠佳，难以止血的困难。本研究中疤痕子宫、巨大儿、妊娠期糖尿病、试产失败等高危患者亦有30例。

3.2剖宫产手术中子宫下段出血的临床治疗

目前，缩宫素是临床上最常用的宫缩药物，价格便宜，起效快但作用时间短，并且反复多量使用缩宫素，不仅因受体饱和而失效，还同时存在水、钠潴留及高血压的风险。本研究中对照组选用强效的缩宫剂(欣母沛)是美国 20 世纪 90年代末研制合成的前列腺素F2的(15s)-15α甲基衍生物的氨丁

三醇盐溶液，为卡前列素与氨丁三醇 1:1 的化合物，是天然前列腺素F2α的合成类似物，但价格昂贵。无论是缩宫素还是欣母沛，其药物作用机制都是通过刺激子宫平滑肌收缩而达到止血目的，但子宫下段因缺乏足够的平滑肌组织，故宫缩主要作用于子宫上段，对下段作用甚微，临床疗效欠佳[4]。

在使用缩宫药物疗效欠佳的情况下，可采用子宫下段局部“8”字间断缝合止血、宫腔填塞纱条法、结扎子宫动脉上行支、结扎髂内动脉、B-lynch缝合法、宫腔内水囊压迫止血等方法止血[5]。临床处理过程中，发现“8”字缝合术暴露视野困难，并且胎盘剥离面渗血往往表现为多处广泛渗血，缝扎困难，反复多处多次肠线缝合，并不能达到预期效果。本研究中有2例患者前置胎盘剥离面出血患者行“8”字缝合术止血，止血效果差，行全子宫切除。

近几年来，子宫下段横形环状压迫缝合术在治疗剖宫产术中止血的应用已有相关报道，但大多应用范围均局限在治疗前置胎盘剖宫产时子宫下段胎盘剥离面的出血止血[6]。本研究通过临床观察与临床试验，发现此术式同样适合疤痕子宫、巨大儿、妊娠期糖尿病等其他高危孕妇术中出现子宫下段出血止血困难的处理。子宫下段横形环状压迫缝合术多能迅速、有效的达到止血目的，减少输血率，节约血资源，降低子宫切除率，并且减少强效缩宫素的使用，为患者减轻了经济负担。本研究结果发现，研究组手术时间、产后24小时出血量均显著低于对照组，研究组术中输血率显著低于对照组。对照组有2例患者因产后出血超过2 000mL为抢救产妇生命而切除子宫，研究组无1例切除子宫，，两组子宫切除发生率无显著性差异。

综上所述，子宫下段横形环状缝合术处理简单快速、经济有效，适用于由于子宫下段收缩不良、胎盘剥离面止血困难的出血。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013,211-215.

[2]YingH,DuanT,BaoYR, et al.Transverseannularcompressionsuturesintheloweruterinesegmenttocontrolpostpartumhemorrhageatcesareandeliveryforcompleteplacentaprevia[J].IntJGynecolObstet, 2010,198(3):247-248.

[3]RosenbergT,ParienteG,SergienkoR,et al.Criticalanalysisofriskfactorsandoutcomeofplacentaprevia[J].ArchGynecolObstet, 2011,284(1)：47-51

[4]陈荣芳,曹征然,王娟.产后大出血高危因素分析及欣母沛的预防效果[J]中国妇幼健康研究,2014,25(4):628-630.

[5]MallappaSarojaCS,NankaniA,El-HamamyE.UterinecompressionSutures,anupdate:reviewofefficacy,safetyandcomplicationsofB-Lynchsutureandotheruterineompressiontechniquesforpostpartumhaemorrhage[J].ArchGynecolObstet, 2010, 281(4): 581-588.

[6]包怡榕,应豪.子宫下段横行环状压迫缝合术治疗中央性前置胎盘剖宫产后出血[J].国际妇产科学杂志,2011,38(5):436-438.

[专业责任编辑：李春芳]

Clinical research on treatment of lower uterine segment hemorrhageincesareansectionwithtransverseannularcompressionsuture

GU Feng-chun, ZHU Yu-lian

(Department of Obstetric, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

2015-06-27

顾逢春(1974-)，女，副主任医师，主要从事高危产科的研究。

朱玉莲，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.031

R719

A

1673-5293(2016)01-0090-02