阿司匹林对高血压基底节区脑出血术后再出血的影响及血小板治疗的疗效

许　磊　田少辉　孙　强　赵　瑜

河北大学附属医院　保定　071000



阿司匹林对高血压基底节区脑出血术后再出血的影响及血小板治疗的疗效

许磊田少辉△孙强赵瑜

河北大学附属医院保定071000

目的分析阿司匹林对高血压基底节区脑出血术后再出血的影响及血小板治疗的疗效。方法选取我科2013-01—2015-01收治的高血压基底节区脑出血手术患者110例，随机分为阿司匹林组和血小板制剂组。对比2组患者术后再出血情况。结果血小板制剂组的术后再出血量、术后1 d收缩压、舒张压及平均动脉压显著低于阿司匹林组(P<0.05)。血小板制剂组术后再出血率和病死率分别为7.27%和5.45%，显著低于阿司匹林组的32.73%和29.09%(P<0.05)。血小板制剂组术后半年的GCS评分和ADL评分显著高于阿司匹林组，ADL分级显著低于阿司匹林组(P<0.05)。结论高血压基底节区脑出血患者术后应用阿司匹林可增加再出血风险，血小板治疗可降低再出血风险。

阿司匹林；高血压；基底节区脑出血；术后再出血；血小板制剂

高血压基底节区脑出血是严重的急性脑血管疾病。患者由于长期高血压引发脑动脉异常，在血压突然升高的情况下，脑血管破裂导致颅内血肿。该病发病急骤，预后差，患者病死率高。实施开颅手术清除血肿，是治疗高血压基底节区脑出血的有效手段，但部分患者可发生术后再出血，严重影响治疗的效果。目前临床上对开颅手术的脑出血患者，常在术后使用阿司匹林(aspirin，Asp)等药物抑制血小板聚集[1]。但已有研究表明，阿司匹林可明显增加出血性卒中患者术后再出血的风险[2]。本研究以高血压基底节区脑出血患者为研究对象，探讨阿司匹林对患者术后再出血的影响及应用血小板制剂的疗效，现总结如下。

1　资料和方法

1．1一般资料我科2013-01—2015-01收治的高血压基底节区脑出血手术患者110例。纳入标准：(1)符合1995 年全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头颅CT或磁共振检查，确诊为基底节区出血，出血量>40 mL，同时具有明确高血压史[3]；(2)发病至送诊时间<24 h。排除标准：(1)出血原因为血液病、蛛网膜下腔出血、动脉瘤、外伤、肿瘤、长期服用抗凝药物、动静脉畸形等；(2)既往合并脑卒中病史；(3)合并严重心血管疾病、肝肾功能不全等；(4)合并脑疝、丘脑出血、破入脑室的基底节脑出血、神经系统其他疾病。随机分为阿司匹林组和血小板制剂组。阿司匹林组55例，男29例，女26例；年龄52～76岁，平均(64.31±3.56)岁；入院GCS评分(8.67±1.21)分。血小板制剂组55例，男30例，女25例；年龄50～75岁，平均(65.57±2.42)岁；入院GCS评分(8.79±1.03)分。2组性别构成、年龄和入院GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法所有患者均行开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗，术后应用控制血压、降低颅内压、维持电解质平衡、抗感染等常规治疗方法。阿司匹林组患者加服阿司匹林(沈阳奥吉娜药业公司；国药准字H20065051；规格：100 mg×24片)，80～300 mg/d。血小板制剂组于术前及术后1 d分别各输注2.5×1011个复温的冰冻血小板。

1．3观察指标

1．3．1再出血量、术后1 d血压：术后第1、3天2组患者复查头颅CT，再出血量根据多田公式计算：CT血肿量=[π/6×L(长轴)×S(短轴)×层面厚度(cm)]。测定2组患者术后 1 d的收缩压、舒张压、平均动脉压水平。

1．3．2术后再出血率和病死率：根据术后CT表现，比较2组患者术后再出血率和病死率。

1．3．3GCS评分和ADL评分：术后半年对2组存活患者进行格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)和日常生活能力评分(ADL)，同时进行ADL分级。其中格拉斯哥评分包括睁眼反应、语言反应、肢体运动，分值越低提示昏迷越重，14分以上为正常[4]。ADL评分包括大小便、吃饭、修饰、穿衣、上楼梯、洗澡、步行、转移、用厕的评价。满分100分，分数越高，生活能力越强[5]。ADL分级：Ⅰ级，日常生活自理完全恢复；Ⅱ级，日常生活自理部分恢复；Ⅲ级，可在别人帮助下扶杖行走；Ⅳ级：卧床不起，意识存在；Ⅴ级：植物生存状态[6]。

2　结果

2．12组再出血量、术后1 d血压比较血小板制剂组术后再出血量、术后1 d收缩压、舒张压及平均动脉压显著低于阿司匹林组(P<0.05)。见表1。

表1　2组患者再出血量、术后1 d血压比较±s)

2．22组术后再出血率和病死率比较血小板制剂组术后再出血率和病死率显著低于阿司匹林组(P<0.05)。见表2。

2．32组术后半年的GCS评分和ADL评分比较血小板制剂组术后半年的GCS评分和ADL评分显著高于阿司匹林组，ADL分级显著低于阿司匹林组(P<0.05)。见表3。

表2　2组术后再出血率和病死率比较　[n(%)]

表3　2组术后半年的GCS评分和ADL评分比较　[n(%)]

3　讨论

脑出血是高血压最严重的并发症之一。已有研究发现，高血压患者发生脑出血时，其体内血小板呈功能亢进状态，从而增强凝血作用，有利于迅速将出血止住，但另一方面，血小板功能亢进，也导致患者发生血栓性疾病的风险明显升高[7]。目前普遍认为，高血压患者血小板功能亢进是其机体自身的一种有效保护机制，但其产生不良反应不可轻视。阿司匹林是近年来临床广泛用于抑制血小板聚集的药物，对于心脑血管疾病的防治具有良好治疗效果。已有研究表明，无脑出血史的缺血性卒中患者规范应用阿司匹林进行治疗，能够显著改善预后[8]，但对于出血性脑卒中患者，在治疗过程中是否可应用阿司匹林，目前尚无明确的研究结论。

研究结果显示，应用阿司匹林患者再出血率及病死率明显升高，术后半年GCS评分与ADL评分明显降低。这与国外相关研究结论一致[9]。高艳华等[10]研究以老年高血压脑出血患者为研究对象，所有患者行开颅血肿清除术，术后采用4种治疗方案，A组应用阿司匹林治疗，B组应用阿司匹林+冰冻血浆，C组给予阿司匹林+新鲜血小板，D组未进行阿司匹林治疗，结果表明，A组再出血率、病死率明显高于其他各组，日常生活活动能力(ADL)明显低于其他各组。各项研究的一致性证实，高血压脑出血患者术后应用阿司匹林，可增加再出血的风险，影响治疗预后。其作用机制：阿司匹林是一种环氧化酶抑制剂，在正常生理状态下，能够使同工酶COX-1及COX-2失去活性[11]。COX-1的主要功能是促进血小板表面的花生四烯酸分泌血栓烷A2，血栓烷A2具有刺激血管收缩与激活血小板的作用，COX-2的主要功能则是促进血管内皮细胞表面的花生四烯酸分泌前列环素，前列环素具有扩张血管与抑制血小板的作用[12]。由于治疗剂量的阿司匹林使COX-1失活的效果远远高于COX-2(170倍)，因此能够发挥抑制血小板的作用而且其作用效果具有不可逆性。

阿司匹林可增加高血压脑出血患者术后再出血的风险，但采用输注血小板制剂的方法，能够改善患者的预后[13]。阿司匹林在人体内的作用时间为24 h，而人体血液循环系统每日代谢更新的血小板数目占其总量的10%，并且之前服用的药物对于新输注的血小板不能发挥影响作用。因此，从理论层面来看，输注20%的血小板制剂可明显改善患者凝血功能，使其不受服用阿司匹林不良反应的影响[14]。而至术后第3天，患者循环系统的血小板更新已达20%，服用阿司匹林造成的影响已被完全缓冲，因此不需要再继续输注血制品。本研究中应用的血小板制剂是冰冻血小板。目前临床上主要使用的血小板制剂有新鲜血小板与冰冻血小板两种，对于老年及伴房颤、短暂性脑缺血发作等多种基础疾病的危重患者，可采用新鲜血小板，以降低其发生肝损害及溶血等各种不良反应的风险。

综上所述，阿司匹林会增加高血压基底区脑出血患者术后再出血的风险，但输注血小板制剂可有效降低再出血的风险，降低治疗期间病死率，改善患者预后。

[1]Zhang HT，Xue S，Li PJ，et al．Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage[J]．Clin Neurol Neurosurg，2013，115(9)：1 602-1 608．

[2]Nanba T，Ogasawara K，Nishimoto H，et al．Postoperative cerebral white matter damage associated with cerebral hyper-perfusion and cognitive impairment after carotid endarterectomy：a diffusion tensor magnetic resonance imaging study[J]．Cerebrovasc Dis，2012，34(5-6)：358-367．

[3]吴长鸿，刘斌．第四届全国脑血管病学术会议[J]．中华医学信息导报，1996，4(6)：4．

[4]王暖懿．基底节脑出血保守治疗与手术治疗的疗效分析[D]．延吉：延边大学，2014．

[5]蒙云．醒脑静联合依达拉奉治疗重症脑出血的疗效观察[J]．临床合理用药杂志，2013，12(5)：164．

[6]于林忠，张宏，沈卫良，等．术前长期服用阿司匹林对脑出血术后再出血影响的回顾性队列研究[J]．药物流行病学杂志，2014，23(6)：365-367．

[7]吕新兵，王刚，尹连虎，等．高血压基底节区脑出血不同手术方式治疗体会[J]．中华神经外科杂志，2012，28(8)：763．

[8]Nanbara S，Tsutsumi K，Takabata H，et al．Spontaneous dissection of the anterior cerebral artery that simultaneously presented with cerebral infarction and subarachnoid hemorrhage，successfully treated with conservative management：a case report[J]．No Shinkei Geka，2012，40(7)：635-642．

[9]Takeuchi S，Nawashiro H，Wada K，et al．Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]．Clin Neurol Neurosurg，2013，115(3)：317-322．

[10]高艳华，于春玲，孔青，等．抗凝药物结合不同血小板制剂对老年高血压脑出血开颅术后预后的影响[J]．中国老年学杂志，2015，35(12)：3 353-3 354．

[11]Qureshi AI，Palesch YY，Martin R，et al．Systolic blood pressure reduction and risk of acute renal injury in patients with intracerebral hemorrhage[J]．Am J Med，2012，125(7)：718．

[12]Wang K，Xue Y，Chen X，et al．Transtentorial Herniation in patients with hypertensive putaminal haemorrhage is predictive of elevated intracranial pressure following haematoma removal[J]．J Clin Neurosci，2012，19(7)：975-979．

[13]曹英肖，王风聚，刘振波，等．脑出血后小同时间血肿周围病理及超微结构变化的研究[J]．中华神经外科杂志，2013，29(8)：829-831．

[14]卓杰，闫华．不同血小板制剂及抗凝药物对高血压脑出血术后再出血的影响[J]．中国医院药学杂志，2014，34(13)：1 093-1 095．

(收稿2015-09-17)

田少辉，研究方向：脑血管病，脑肿瘤

R743.3

B

1673-5110(2016)18-0107-03