探讨TOAST各亚型青年脑梗死患者预后的差别及其影响因素

冯亚利　韩玉惠　崔炎增

河南巩义市人民医院　巩义　451200



探讨TOAST各亚型青年脑梗死患者预后的差别及其影响因素

冯亚利韩玉惠崔炎增

河南巩义市人民医院巩义451200

目的探讨TOAST各亚型青年脑梗死患者预后的差别及其影响因素。方法回顾性分析2010-06 —2013-12 收住我院神经内科治疗的354 例青年脑梗死患者的临床资料，并对患者行TOAST分型，进一步比较不同TOAST亚型患者预后(病死率及复发率)的差别及其影响因素。结果青年脑梗死患者TOAST分型结构如下：大动脉粥样硬化型(LAA)122例(34.5%)；不明原因型(UND)67例(18.9%)；小血管闭塞型(SAO)65例(18.4%)；心源性栓塞型(CE)55例(15.5%)；其他明确原因型(OD)45例(12.7%)。不同TOAST亚型青年脑梗死患者的病死率差异有统计学意义(P<0.05)，而复发率差异无统计学意义(P>0.05)。不同TOAST亚型预后的影响因素不同。结论不同TOAST亚型青年脑梗死患者的复发率无明显差别，而病死率不同；不同TOAST亚型患者预后影响因素亦不同。

影响因素；预后；脑梗死；TOAST 亚型

笔者回顾性分析了我院354例青年脑梗死患者的临床资料，根据TOAST分型标准将所有患者分为5种亚型，并定期进行随访，旨在探讨不同TOAST亚型青年脑梗死患者预后的差异及其影响因素，为临床治疗和改善青年脑梗死患者预后提供重要依据。

1　资料及方法

1．1研究对象将2010-06 —2013-12我院神经内科收治的354 例初发脑梗死患者为研究对象，男230例，女124 例，平均年龄(38.51 ±5.86)岁，占同期入住我院的脑梗死患者12.1%，均符合第4届全国脑血管病学术会议的诊断标准，并经头颅CT 或MRI证实，排除严重心、肝、肾疾病者。

1．2临床资料记录并分析患者性别、年龄、糖尿病、高血压、风心病史、心房纤颤、NIHSS 评分、血脂、血糖和治疗措施等方面的资料。

1．3TOAST分型354例青年脑梗死患者由2位脑血管病专科医师分为5种不同的TOAST亚型，分别为心源性栓塞型(cardioembolism，CE)、小血管闭塞型(small-artery occlusion，SAO)、大动脉粥样硬化型(large-artery atherosclerosis，LAA)、不明原因型(undeterminedcause，UND)、其他明确原因型(otherdetermined cause，OD)。当专科医师持不同意见时，最终以协商后认定的分型为准。

1．4随访记录患者出院后的情况，包括是否吸烟、饮酒，是否规律行抗凝治疗或服用抗血小板药物等。定义随访终点事件为死亡或卒中复发，其中死亡定义为发生脑梗死或其死于并发症的患者。

1．5统计学处理采用SPSS 17．0 软件对研究所得数据行统计学分析，多组间计数资料比较行χ2检验，多组间计量资料比较行方差分析，采用Kaplan-Meier法计算生存率，采用log-rank 法对不同组间生存曲线的差异性进行检验。单因素分析采用Kaplan-Meier法筛选预后影响因素，多因素分析则建立Cox回归模型进行分析。P<0.05为差异存统计学意义。

2　结果

2．1一般情况随访不同TOAST亚型青年脑梗死患者354例，男230例，女124 例，平均发病年龄(38.50 ± 5.82)岁。随访时间最长46个月，最短10 d(死亡)，中位随访时间为33个月，随访期间死亡53例，卒中复发108例。不同TOAST分型按比例由高到低依次为大动脉粥样硬化型(LAA)122例，占34.5%；不明原因型(UND)67例，占18.9%；小血管闭塞型(SAO)65例，占18.4%；心源性栓塞型(CE)55例占15.5%；其他明确原因型(OD)45例，占12.7%。各分组间吸烟、血脂异常、抗血小板聚集治疗、房颤或风心病、抗凝治疗及NIHSS 评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，而各分组间性别、年龄、饮酒、高血压、血糖异常比较，差异显统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　不同TOAST亚型的青年脑梗死患者一般情况比较

2．2预后情况

2．2．1不同TOAST分型青年脑梗死患者病死率比较：其中CE型青年脑梗死患者的病死率最高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．2．2不同TOAST分型青年脑梗死患者复发率比较：其中SAO型青年脑梗死患者早期复发率较低，2 a后复发率较之前明显增高，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

表2　不同TOAST亚型的青年脑梗死病死率比较　(n)

图1　不同TOAST亚型的青年脑梗死患者累计未复发率比较

2．3影响因素分析采用Kaplan-Meier法筛选出各型青年脑梗死患者预后的影响因素，分别为大动脉粥样硬化型(LAA 型)：血糖异常、吸烟、血脂异常、NIHSS 评分及抗血小板聚集治疗；小血管闭塞型(SAO 型)：血糖异常、饮酒、吸烟、NIHSS 评分及抗血小板聚集治疗；心源性栓塞型(CE型)：血糖异常、NIHSS 评分及抗凝治疗；不明原因型(UND型)：血糖异常、吸烟、血脂异常、NIHSS 评分及抗血小板聚集治疗；而其他明确原因型(OD型)无法筛选出有统计学意义的影响因素；采用Cox 回归模型筛选出的影响青年脑梗死患者预后的因素为血糖异常、吸烟、NIHSS 评分及抗血小板聚集治疗。见表3。

表3　影响青年脑梗死患者预后的Cox模型

3　讨论

既往研究报道，脑卒中发生的主要危险因素包括吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、激素治疗、心肌梗死史、既往卒中史和家族卒中史等[1-2]。性别亦是导致青年脑梗死患者发病和预后情况存在差异的影响因素，原因可能是男性饮酒、吸烟多于女性所致[3-4]。研究结果显示，大动脉粥样硬化型为该类患者的主要类型(占34.5%)，原因可能是LAA型青年脑梗死患者吸烟和血脂水平异常的比重大于其他分型。本研究采用Cox 比例风险模型对青年脑梗死患者行多因素分析，结果显示不同TOAST亚型青年脑梗死患者，其脑梗死的复发率均受到吸烟和血糖水平异常的影响。与本研究结果类似，唐华等人[5]报道首次发生脑梗死后，患者复发血管性疾病的可能性显著增大，且影响患者复发的可能性与传统脑血管疾病的危险因素明显相关，当合并多个危险因素时，其复发的可能性将越大[6-9]。有研究表明，合并糖尿病、高NIHSS 评分往往提示患者预后情况较差[10-12]。亦有学者认为C反应蛋白(CRP)和同型半胱氨酸可能增加青年脑梗死患者复发率[13]。本研究表明，随访期间的总体病死率为15.3%(包括卒中复发死亡者、死于并发症者及急性期期间死亡者)，其中CE 型的病死率明显高于其他TOAST亚型。原因可能是引起CE型患者发生脑梗死的栓子常来源于心脏，由于起病急，突然的栓塞使机体未能及时建立侧支循环，脑血管易发生痉挛，引起脑部缺血，最终导致脑梗死。故CE型患者病情严重程度和NIHSS 评分常较其他TOAST亚型高。CE型患者的病死率与复发率均高于其他TOAST亚型，预后情况较差，更有必要进行积极的二级预防治疗。本研究表明随访期间的总体复发率为30.5%，其中与未行抗血小板聚集治疗的患者相比，规律行抗血小板聚集治疗的患者复发率明显降低，这提示了针对性的二级预防可有效降低青年脑梗死患者的复发率。研究表明，TOAST各亚型总体复发率无明显统计学差异。与其他亚型相比，LAA 型和UND 型患者早期的复发率较高，而SAO型患者在2 a后复发率明显增加。因此，尽管SAO型青年脑梗死患者起病时多数症状呈现轻微，但临床上仍有必要对其进行长期的二级预防治疗。本研究显示各TOAST 亚型青年脑梗死患者之间的复发率差异无统计学意义，但影响各TOAST亚型患者预后的因素存在差异。对LAA、SAO、UND 这三种亚型患者来说，吸烟、血糖、抗血小板聚集治疗、NIHSS 评分对其预后情况均有明显的影响，而血脂水平异常仅对LAA型和UND型患者的预后情况有影响。对于CE型青年脑梗死患者来说，其预后的好坏则其过往是否接受过抗凝治疗有密切联系，因此临床上应根据患者的不同分型采取具有针对性的二级防治措施。

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(收稿2015-05-22)

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1673-5110(2016)18-0051-03