早期肠内益生菌营养与丙氨酰谷氨酰胺对重症外伤合并颅脑损伤患者预后的影响

侯　哲　郭　瑞　苏宏超　马红双

郑州市骨科医院　郑州　450052



早期肠内益生菌营养与丙氨酰谷氨酰胺对重症外伤合并颅脑损伤患者预后的影响

侯哲郭瑞苏宏超马红双

郑州市骨科医院郑州450052

目的观察早期肠内给予益生菌联合肠外丙氨酰谷氨酰胺对重症外伤并颅脑损伤患者肠道功能恢复的疗效。方法回顾性分析2011-03—2016-03因外伤入住重症医学科的多脏器功能障碍患者218例，随机分为对照组和治疗组，比较2组治疗3周后的营养状况、生化指标及治疗效果。结果 治疗组治疗3周后营养状况、生化指标及治疗效果均优于对照组。结论 早期给予肠内营养辅以含4种益生菌酸牛奶联合肠外应用丙氨酰谷氨酰胺，可更好地促进胃肠功能的恢复，改善患者的营养状况，减少并发症的发生率，改善预后。

重症外伤；颅脑损伤；肠内营养；益生菌酸奶；丙氨酰谷氨酰胺；肠道功能；临床预后

外伤入住重症医学科的患者，因大量失血，组织器官低灌注及其后的缺血再灌注损伤，全身炎症反应等诱发多器官功能障碍，除心、肺、肾等重要脏器外，消化器官功能也较易受累，甚至出现消化道功能衰竭情况。患者外伤营养物质丢失；发热、应激状态、组织修复等状况，使营养物质需求增加，而意识障碍患者、颅脑颌面部和(或)颈部损伤患者、有创机械通气患者不能正常进食，且长期卧床，患者胃肠道蠕动减弱，吸收功能降低。营养需求增加和摄入不足的矛盾，不但会造成组织细胞功能障碍而且极易诱发多种严重并发症，如内分泌功能紊乱，免疫功能低下等。胃肠组织长期营养缺乏，胃肠屏障功能受损，增加肠道菌群异位定植感染风险，不但延长患者住院时间，且增加病死率、加重家庭社会负担。也曾有研究证实，早期肠内营养联合肠外营养能够纠正患者的负氮平衡，使机体分解代谢降至较低水平、增强患者免疫力，为危重症患者的进一步治疗提供重要保障[1]。因此，本文对超早期(入科1～4 h内)置入胃管或空肠管，肠内联合肠外营养支持对重症外伤合并中枢神经系统损伤和(或)机械通气患者的预后进行了观察。现汇报如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选取2011-03—2016-03我院收治的218 例重症重症外伤并颅脑损伤给予机械通气患者。排除肝功能和或肾衰竭、消化道出血、应激性溃疡、肠麻痹等消化系统功能不全的患者，除外炎症性肠病、免疫或代谢性疾病病史者。将符合选入标准的患者随机分为治疗组和对照组，每组 109例。治疗组男 57 例，女 52 例，年龄(58.6±11.9)岁，NIHSS 评分(17.95±2.12)分。对照组男 55例，女 54 例，年龄(61.5±8.7)岁；NIHSS 评分(16.40±1.84)分。2组性别、年龄、基础性疾病、临床诊断、NIHSS 评分等相关的基线指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2组均采用早期小剂量循序渐进，胃肠鼻饲液由稀到稠、由单一逐渐多样化的策略，循序渐进使肠道功能逐渐适应，减少因不耐受引发的不良反应及相关并发症。同时监测血压、心率、心律、肠鸣音、排气排便情况，治疗期间将血压、血糖、心率、心律控制在正常或接近正常范围。对照组早期给予肠内营养支持，肠内营养给予全营养素，能量根据患者入科时估算的体质指数按[30±5 kCal/(kg·d)]补给，维生素矿物质按公斤体质量周生理需要量补给。胃肠营养液按每次200～250 mL，3～4 次/d鼻饲。治疗组在此基础上辅以4种益生菌酸奶肠内辅以丙氨酰谷氨酰胺10 g加入肠外营养治疗，益生菌按2次/d，250 mL/次(水含量酌情减量使2组肠道补给营养液量无显著差异)，丙氨酰谷氨酰胺1次/d，10 g/次。

1．3观察指标营养指标：比较2组血液中总蛋白、白蛋白定量随住院时间变化的情况，包括血红蛋白、血清白蛋白及血清前白蛋白定量结果；比较2组术区愈合情况和各部位感染的发生率，如肺部感染、尿路感染、肠道感染，伤、切口感染率及压疮的发生率，观察2组胃肠道不良反应的发生率，包括腹胀、腹泻、大便含乳脂颗粒情况等。记录2组呼吸机带机时间及拔管后复插率。比较2组ICU滞留时间和总住院时间；通过NIHSS评分评价其治疗效果。

2　结果

2组生化指标、营养状况变化、治疗效果：入科当天2组血红蛋白、血清白蛋白及前蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗21 d后，2组各项指标均呈现上升趋势。治疗组和对照组比较，治疗组的各项指标均显示明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。入院时2组 NIHSS 评分分别为(17.95±2.12)分、(16.40±1.84)分，差异无统计学意义(P>0.05)，21 d 后2组平均 NIHSS 评分较入院时均显著下降，治疗组变化更显著，治疗 21 d 后2组 NIHSS 评分分别为(7.0±1.23)分、(8.65±1.52)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组在ICU的滞留时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组胃肠道不良反应、骨痂生长延迟、伤术区不愈合或术区感染、肺部感染、泌尿系感染、压疮等不良事件的发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　2组治疗前后血红蛋白、血清白蛋白比较±s)

表2　2组治疗前后NIHSS评分比较

表3　2组治疗前后肺部感染、胃肠道不良反应发生率比较

3　讨论

谷氨酰胺(Gln)作为条件必需氨基酸，不但是机体合成蛋白质的重要原料之一，也是肠道细胞能量主要来源。Windmuener等[2]的研究发现，小肠上皮细胞主要以Gln为能量来源行氧化代谢。Gln可促进细胞进入s期，从而促进细胞增殖。此外，谷氨酰氨还可以等同地刺激近段结肠、乙状结肠及直肠腺管细胞的增殖[3]。因此，肠外静脉补充足量丙氨酰-谷氨酰胺可弥补无法正常进食患者的谷氨酰胺缺乏而造成的肠黏膜萎缩，从而最大限度地保障了胃肠黏膜屏障功能，减少菌群异位。

重症外伤患者，大量失血、失液以及组织损伤，早期机体处于氧化应激状态，诱发细胞氧化损伤，加速细胞炎性介质释放，增加自由基的产生，自由基会直接引起蛋白质、脂质和DNA的氧化损伤，从而干扰细胞和组织的完整性[4]。有研究结果发现，维持血浆一定丙氨酰谷氨酰胺可明显减轻肌肉蛋白分解，维持肝脏内还原型谷胱甘肽的浓度，增强处于疾病氧化应激状况下患者的抗氧化能力，减少多余自由基造成的氧化损伤，促进疾病向好的方向转归，阻止MODS的发生。

含4种益生菌的酸奶含有丰富的蛋白质、钙和发酵过程中乳酸菌产生的人体营养所必需的多种维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12等。同时益生菌可调节肠道正常菌群，防止肠道菌群失调的发生，促进消化，增强患者肠道蠕动，减轻腹胀。早期应用益生菌提高了治疗组患者胃肠道营养的适应性，减少胃肠营养不耐受、胃肠胀气、腹泻、菌群失调等不良反应的发生，改善肠内营养的作用和效率，使机体更易于获得所需充足均衡的营养素[4]。

对于重症外伤合并颅脑损伤机械通气患者，充足的营养供给极其重要。营养摄入不足会导致身体功能下降，全身代谢紊乱，增加感染风险，引起医院感染等相关并发症，严重影响患者的生活质量、治疗效果及预后[5-6]。重症机械通气患者早期营养支持具有保护肠黏膜、改善肠道功能、提高免疫力、避免出现代谢紊乱及低蛋白血症、减少菌群移位、降低感染率等优点，能明显缩短患者的住院时间。

本研究结果显示，治疗组入院后 21 d 血红蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白均高于对照组(P<0.05)，说明对严重外伤合并颅脑颌面部损伤患者超早期胃肠置管在肠内营养物中加入四种益生菌的酸奶联合含有丙氨酰谷氨酰胺的肠外制剂治疗可有效改善严重外伤并中枢神经损伤患者的营养状态，预防营养不良的发生，同时有利于调节肠道菌群、保持肠道正常菌群分布，防止菌群失调。对严重外伤不能经口进食的患者，肠内营养通过经鼻胃或空肠置管鼻饲方式比单一的静脉营养补给更符合患者生理，可弥补长期肠外营养胃肠空置、肠黏膜自身消化、肠腺萎缩的不足，从而保证肠黏膜、肠腺的正常功能，维持血流动力学稳定，大大降低肠道毒素吸收入血，改善患者的肠道功能，从而避免肠毒素吸收、肠菌异位感染而引发的器官衰竭[7]。同时单一的肠外营养，更容易导致菌群失调，诱发肠黏膜萎缩，消化及吸收功能下降，促发炎性介质释放，影响疾病的临床转归[8]。患者采用肠内营养联合应用丙氨酰谷氨酰胺，可以减少发生便秘及重要脏器功能损害，减少肺部感染等并发症的发生[9]。

本研究结果显示，治疗组在血红蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白等营养指标方面上升高于对照组，治疗后NIHSS 评分低于对照组，肺部感染、尿路感染、伤口不愈合和(或)感染、压疮及胃肠道不良反应等的发生率，治疗组明显低于对照组(P<0.05)。早期给予肠内辅以含4种益生菌酸牛奶的营养喂养联合丙氨酰谷氨酰胺肠外营养，可更好地促进严重外伤中枢神经系统功能障碍合并胃肠功能紊乱重症患者改善营养状况，促进疾病恢复，减少并发症的发生，缩短住院时间，既影响疾病预后，又为社会和家庭节约经济耗费。本研究结果证实了促进疾病转归机制可能与均衡合理的营养改善了机体营养状态和良好的细胞内环境，从而提高免疫、促进机体组织器官功能的恢复有密切关系[10-11]，值得推广应用。

[1]华晨，刘励军．早期肠内营养在危重症病人营养支持中的临床价值 [J]．肠外与肠内营养，2011，12(1)：17-19．

[2]Windmualler HG，Spaeth AE. Indentification of Ketone bodies and glutamine as the major respiratory．fuels in two for postabsorptive rat small intestine [J]．Bid Chem，1978，253(1)：70-76.

[3]Lipkin M．Biomarkers of increased susceplibility to gastmintastinal cancer．new application to studies of cancer Prevention in human subjects [J]. Cancer Res，1988，48(2)：235-245.

[4]Podolsky DK．Regulation of intestinal epithelial pmliferation：pmliferation：a few answers．many question [J]. Am J Phy sial 1993，264(2pt1)：G180-186．

[5]王自勤，刘艳荣，陈永春，等．早期肠内营养支持对脑卒中病人疗效影响的研究 [J]．肠外与肠内营养，2011，21(6)：341-347．

[6]尹海波．ICU危重患者气管切开机械通气发生呼吸机相关肺炎的探讨 [J]．中国医药导刊，2013，13(8)：15-20．

[7]肖春莲，徐丽丹，方梅，等. 益生菌预防机械通气患者肠内营养相关性腹泻 [J]．护理学杂志，2010，25(11)：279-281．

[8]李红玲，王忠红，吴冰洁，等．脑卒中患者的摄食-吞咽障碍 [J]．中华物理医学与康复东忠，2004，24(5)：280-281．

[9]贾伟华，周立春．肠内外联合营养支持对急性重症脑卒中患者临床疗效的影响 [J]．内科急危重症杂志，2010，32(2)：65-66．

[10]冷飞燕，赵金龙. 机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对呼吸机相关性肺炎的影响[J]．中华护理杂志，2013，47(10)：928-930．

[11]韩杰，田锋．急性缺血性脑卒中患者入院时营养状态与预后的相关性 [J]．中华老年心脑血管病杂志，2010，18(10)：927-931．

(收稿2016-04-12)

R651.1+1

A

1673-5110(2016)18-0025-03