血浆D-二聚体对预判颅脑损伤后迟发性脑内血肿的应用价值

李兴伟， 常　剑， 黄　荣, 王增亮， 刘　鹏

(新疆医科大学1第五附属医院神经外科， 乌鲁木齐　830011； 2第一附属医院神经外科， 乌鲁木齐　830054)



血浆D-二聚体对预判颅脑损伤后迟发性脑内血肿的应用价值

李兴伟1， 常剑1， 黄荣1, 王增亮2， 刘鹏1

(新疆医科大学1第五附属医院神经外科， 乌鲁木齐830011；2第一附属医院神经外科， 乌鲁木齐830054)

目的探讨血浆D-二聚体含量对预判创伤性颅脑损伤(TBI)后迟发性脑内血肿(DIH)的应用价值。方法选取新疆医科大学第五附属医院神经外科2013年9月-2015年9月收治的TBI患者71例，其中TBI后DIH患者33例(研究组)，非DIH患者38例(对照组)。采用免疫比浊法测定血浆中D-二聚体含量，分析血浆D-二聚体含量与DIH的关系。结果研究组D-二聚体含量为(7.541±4.966)μg/mL，与对照组D-二聚体含量(1.268±0.843) μg/mL比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组入院时GCS评分、中线偏移>0.5 cm、环池消失或者模糊、蛛网膜下腔出血、出院后3个月GOS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)；单因素Logistic回归分析显示入院时GCS评分、D-二聚体含量、中线偏移>0.5 cm、环池消失或者模糊、蛛网膜下腔出血均与DIH相关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示D-二聚体(P<0.05)与DIH相关性最强；ROC曲线分析显示血浆D-二聚体含量>2.67 μg/mL时，曲线下面积=0.989,95%CI=0.971～1.000(P<0.001)，灵敏度为100%，特异度为94.5%。结论TBI患者血浆中D-二聚体含量>2.67 μg/mL时，对DIH的发生具有超早期预判价值。

创伤性颅脑外伤； 迟发性脑内血肿； D-二聚体

迟发性脑内血肿(DIH)是指头部外伤后,首次CT检查未发现脑内血肿,但经过一段时间后再次复查CT始出现脑内血肿；或者在手术清除脑内血肿后又在脑内不同部位发现血肿者(Frech和Dnlin，1977)。目前DIH可为各种类型的颅内血肿，包括脑内血肿(ICH)、硬膜下血肿(SDH)、硬膜外血肿(EDH)、脑室内出血(IVH)等[1]。本病的预后较差，死亡率较高，Tong等[2]研究指出DIH是创伤性颅脑外伤患者病情恶化的重要因素之一，是影响TBI患者预后的独立危险因素之一。Genét等[3]研究指出D-二聚体是纤溶过程中特异性最高的降解产物，并参与创伤性颅脑损伤(TBI)后继发性脑损伤过程。因此本研究通过对TBI患者伤后5 h内急诊入院并急查血浆D-二聚体含量，旨在探讨其对超早期预测迟发性脑内血肿的应用价值，达到早期进行相关临床干预，提高患者的救治水平。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年9月-2015年9月新疆医科大学第五附属医院神经外科收治的71例头颅CT检查诊断为TBI患者，其中男性58例，女性13例，平均年龄(43.0±18.2)岁。DIH患者(研究组)：33例，男性29例(87.9%)，女性4例(12.1%)，年龄 4～80岁，平均年龄(42.2±17.5)岁；非DIH患者(对照组)：38例，男性29例(76.3%)，女性9例(23.7%)，年龄12～81岁，平均年龄(43.7±18.9)岁。纳入标准：(1)头部外伤明确；(2)伤后5 h内入院；(3)入院后急查头颅CT，第一诊断为脑挫裂伤患者。排除标准：(1)合并严重脏器、器官大出血；(2)血液病、肝脏疾病、脾功能亢进、糖尿病等基础疾病；(3)凝血功能异常，受伤前长期服用抗凝药物及非甾体抗炎药；(4)患者伤后24 h内死亡。

1.2指标测定(1)TBI患者入院后立即抽取外周血5 mL，放入无菌的3.2%枸橼酸钠溶液抗凝试管中并立即充分混匀抗凝，严格防止凝血。血样本抽取完成后立即送往新疆医科大学第一附属医院检验科，检验科收到标本后即刻3 000 r/min离心10 min后收集血浆样本，采用免疫比浊法测定血浆中D-二聚体含量；(2)中线偏移程度根据头颅CT测量值来确定。

1.3分级判定标准根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)标准给以相关计分，轻度损伤: GCS 13～15分，中度损伤:GCS 9～12分，重度损伤:GCS<8分(Jennet等，1977)。根据格拉斯哥预后分级(GOS),按照患者出院后3个月的恢复情况分为5级：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：患者处于植物生存状态，刺激无意识，心跳及自主呼吸存在，睁眼、吸允、哈欠等反应偶有；Ⅲ级：患者严重残疾，不能独立日常生活，24 h需要他人照顾；Ⅳ级：患者中度残疾，存在认知行为障碍、性格障碍、轻度偏瘫、共济失调、言语困难等，但可勉强独立生活及自理；Ⅴ级：恢复良好，患者能重新进入社会生活，可有轻度后遗症。GOS评分：Ⅰ级为1分；Ⅱ级为2分；Ⅲ级为3分；Ⅳ级为4分；Ⅴ级为5分。预后良好者GOS评分为4～5分，预后不良者GOS评分<3分。

2　结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者入院时GCS评分、D-二聚体含量、出院后3个月GOS评分、中线偏移>0.5 cm、环池消失或者模糊、蛛网膜下腔出血比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2DIH发生的相关因素以DIH为因变量，以入院时GCS评分、D-二聚体含量、线偏移>0.5 cm、环池消失或者模糊、是否存在蛛网膜下腔出血作为自变量前提下行单因素二分类Logistics回归分析示入院时GCS评分、D-二聚体含量、中线偏移>0.5 cm、环池消失或者模糊、蛛网膜下腔出血均与DIH相关(P<0.05)(表2)；多因素二分类Logistics进行回归分析示D-二聚体含量(P<0.05)与DIH相关(表3)。

2.3血浆D-二聚体含量对DIH的预判价值ROC曲线分析示血浆D-二聚体含量为2.67 μg/mL时为DIH诊断试验的截断值，此时曲线下面积=0.989,95%CI=0.971～1.000(P<0.001)，灵敏度为100%，特异度为94.5%。

表1　两组患者一般资料比较

表2　DIH患者单因素Logistics相关分析

表3　DIH患者多因素Logistics相关分析

3　讨论

TBI是外界暴力直接或间接作用于头部导致颅骨、脑膜、脑血管、脑组织机械性损伤后造成的病理损伤及病理生理变化。遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了原发性损伤之外，并在受损伤组织的周围，还将引起不同程度不同范围的脑内血肿、迟发性脑内血肿、脑缺血、脑水肿、脑肿胀、颅内压升高等一系列继发性损伤。原发性损伤是导致的这些病理生理学变化的主要矛头，但继发性损伤反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变[4]。

TBI造成患者机体凝血功能紊乱而使血液呈高凝状态，然而机体脑膜血管和脉络丛之间存在大量纤溶酶原活化素，TBI后机体内纤维蛋白与纤溶酶原相结合进而提高了机体血液对纤溶酶原激活物的敏感性，从而引起机体纤溶亢进过程。机体凝血功能紊乱容易导致DIC产生，易使机体进行性发展诱发脑梗死损耗凝血因子，使患者处于易出血状态[5]。D-二聚体又是纤溶过程降解产物中特异性最高的降解产物，它是特异性反应机体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物之一[6]。本研究发现在急性颅脑损伤患者中急诊入院后急查D-二聚体含量及其他因素中，进行单因素Logistics回归分析示入院时GCS评分、D-二聚体含量、中线偏移>0.5 cm、环池消失或者模糊、蛛网膜下腔出血均与DIH发生相关(P<0.05)，但在多因素综合考虑下行Logistics回归分析中D-二聚体含量(P<0.05)与DIH的发生相关性最强，随着D-二聚体含量的升高，DIH发生的可能性越大，可以认为D-二聚体是DIH发生的独立危险因素；其次通过ROC曲线示血浆D-二聚体含量>2.67 μg/mL时，曲线下面积=0.989,95%CI=0.971～1.000(P<0.001)，灵敏度为100%，特异度为94.5%,因此可以认为血浆D-二聚体含量>2.67 μg/mL时对DIH的发生具有超早期预判价值。

TBI患者中发生DIH将会造成患者病情迅速恶化，严重时甚至危及患者生命，是脑外伤患者致残、死亡的主要原因之一[7]。Halpern等[8]研究报道，早期预判早期诊断DIH的发生，将会极大地提升急性颅脑外伤患者的临床救治水平。而在急性颅脑外伤患者出现DIH后，如果不能及时有效地预判及诊断，从而延误患者的治疗，将对DIH患者产生严重后果，甚至导致终生性的神经功能损害，极大地影响患者预后。颅脑外伤后DIH的发生可进一步导致临床症状进行性恶化，是颅脑损伤预后不佳的重要危险因素[9]。本研究发现DIH患者与非DIH患者预后GOS评分行两独立样本t检验分析示二者存在统计学意义(P<0.05)，从而说明DIH患者预后比非DIH患者预后差，因此超早期预判DIH的发生，进而对DIH患者进行相应临床干预可能进一步改善患者的预后。本研究结果显示与Takahashi等[10]对迟发性脑内血肿的研究结果相同。

总之,颅脑外伤患者急诊入院后急查血浆D-二聚体含量，当D-二聚体含量>2.67 μg/mL时，可超早期预判DIH的发生，可提高DIH的检出率。但超早期对DIH患者进行临床干预是否可达到改善患者预后，提高患者治愈率，降低患者的致残率仍需进一步相关研究证实。

[1]章国海, 过宓, 吕庆伟,等.脑外伤后进展性脑内血肿28例[J].浙江创伤外科, 2011, 16(4):511-512.

[2]Tong WS, Zheng P, Zeng JS, et al. Prognosis analysis and risk factors related to progressive intracranial haemorrhage in patients with acute traumatic brain injury[J].Brain Int, 2012, 26(9):1136-1142.

[3]Genét GF, Johansson PI, Meyer MA, et al. Trauma-induced coagulopathy: standard coagulation tests, biomarkers of coagulopathy, and endothelial damage in patients with traumatic brain injury[J].J Neurotrauma, 2013, 30(4):301-306.

[4]Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, et al. Early management of severe traumatic brain injury[J].Lancet, 2012,380(9847):1088-1098.

[5]Tomida M, Mitamura Y, Katome T, et al. Aggressive retinal astrocytoma associated with tuberous sclerosis[J].Clin Ophthalmol, 2012, 6:715-720.

[6]Dentali F, Squizzato A, Marchesi C,et al. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein thrombosis: a systematic review and a meta-analysis of the literature[J].J Thromb Haemost, 2012, 10(4):582-589.

[7]Sawauchi S, Taya K, Hashimoto T, et al. Progressive brain injury[J].No Shinkei Geka, 2003, 31(7):749-755.

[8]Halpern CH, Reilly PM, Turtz AR, et al. Traumatic coagulopathy: the effect of brain injury[J].J Neurotrauma, 2008, 25(8):997-1001.

[9]Kurland D, Hong C, Aarabi B,et al.Hemorrhagic progression of a contusion after traumatic brain injury: a review[J].J Neurotrauma, 2012, 29(1):19-31.

[10]Takahashi H, Urano T, Takada Y, et al. Fibrinolytic parameters as an admission prognostic marker of head injury in patients who talk and deteriorate[J].J Neurosurg, 1997, 86(5):768-772.

(本文编辑周芳)

The application value of D-dimer in plasma forecasting delayed intracerebral hematoma after traumatic brain injury

LI Xingwei1， CHANG Jian1， HUANG Rong1, WANG Zengliang2， LIU Peng1

(1DepartmentofNeurosurgery，TheFifthAffiliatedHospital,Urumqi830011,China；2DepartmentofNeurosurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

ObjectiveTo investigate the value of the D-dimer in plasma for forecasting delayed intracerebral hematoma(DIH) after traumatic brain injury (TBI). MethodsThe 71 TBI patients were observed, and all of these patients were treated in the hospital of department of neurosurgery in the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from September 2013 to September 2015, including 33 patients with DIH after TBI (study group)and 38 patients without DIH (control group). Immune turbidimetry method was used to measure the concentration of the D-dimer in plasma. Binary logistic regression, t test and ROC curve were used to analyze the relationship between D-dimer and DIH. ResultsThe concentration of plasma D-dimer had statistical significance between study group [(7.541±4.966) μg/mL] and the control group [(1.268±0.843) μg/mL (P<0.05)], and there were significantly different between the two groups in the GCS score on admission , midline shift over 0.5 cm, ring pool disappear or blur, subarachnoid hemorrhage and the GOS score after 3 months (P<0.05); univariate Logistic regression analysis showed that hospitalization GCS score, the D-dimer content , midline shift over 0.5 cm, ring pool disappear or blur, subarachnoid hemorrhage were associated with DIH (P<0.05), multivariate Logistic regression analysis showed that D-dimer (P<0.05) was relevant to DIH; ROC curve analysis showed that when D-dimer levels were over 2.67 μg/mL, the area under the curve was 0.989, 95% CI was 0.971-1.000 (P<0.001), sensitivity was 100%, specificity was 94.5%. ConclusionIt is valuable when the D-dimer in plasma was more than 2.67 μg/mL to forecaste delayed intracerebral hematoma (DIH) after traumatic brain injury (TBI) in early.

traumatic brain injury；delayed intracerebral hematoma；D-dimer

新疆维吾尔族自治区卫生计生委青年科技人才专项科研(2015Y35)

李兴伟(1989-)，男，在读硕士，研究方向：颅脑外伤、脑血管病。

刘鹏，男，主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向：颅脑外伤、脑血管病，E-mail：1844715262@qq.com。

R651.1

A

1009-5551(2016)09-1135-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.014

2016-04-21]