2种方法治疗难治性产后出血的疗效比较

王登兰， 闫泓霖， 冯凯娣

(1新疆医科大学第二附属医院产科， 乌鲁木齐　830063； 2新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科， 乌鲁木齐　830002)



2种方法治疗难治性产后出血的疗效比较

王登兰1， 闫泓霖1， 冯凯娣2

(1新疆医科大学第二附属医院产科， 乌鲁木齐830063；2新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科， 乌鲁木齐830002)

目的对比单纯运用子宫动脉结扎术与宫腔Bakri球囊填塞术联合子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血的临床疗效。方法选取2013年1月-2015年12月在新疆医科大学第二附属医院和新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科实施剖宫产手术并在手术中发生难治性产后出血的产妇70例，其中单用子宫动脉结扎术者35例(结扎组)，宫腔Bakri球囊填塞术联合子宫动脉结扎术治疗者35例(填塞与结扎联用组)，对比两组患者的临床治疗效果。结果两组患者在剖宫产术中出血量和产褥病例数差异无统计学意义(P>0.05)，填塞与结扎术联用组术后2 h与24 h出血量明显少于结扎组，子宫切除病例数明显低于结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)。结扎组产妇有效27例(77.1%)，无效8例(22.9%)，而填塞与结扎联用组有效34例(97.14%)，无效1例(2.86%)，差异均有统计学意义。结论宫腔Bakri球囊填塞术联合子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血的治疗效果及保留产妇子宫和生育功能明显优于单纯应用结扎术，可在临床实践中推广使用。

宫腔Bakri球囊填塞术； 子宫动脉结扎； 难治性产后出血； 剖宫产术

产后出血作为全球孕产妇死亡的首要原因，发病率约占分娩总数的2%～3%，其中绝大多数产妇死亡是由于未及时诊断和处理及治疗延误所致。通常产后出血经子宫按摩及缩宫素等药物保守治疗可以好转或痊愈[1]。难治性产后出血是指经采取子宫收缩药、子宫按摩等保守治疗方法无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重的产后出血[2]。本研究回顾性分析新疆医科大学第二附属医院产科和新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科剖宫产术中发生难治性产后出血的产妇临床治疗资料，比较单纯实施子宫动脉结扎术产妇和宫腔Bakri球囊填塞术合并子宫动脉结扎术产妇的治疗效果。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月-2015年12月在新疆医科大学第二附属医院和新疆维吾尔自治区妇幼保健院产科行剖宫产手术，且术中发生难治性产后出血产妇70例，纳入标准[3]：(1)产后出血使用各种保守治疗(如使用各种促子宫收缩药物、静脉推注或快速静脉点滴钙剂、在剖宫产手术中使用温盐水持续热敷子宫宫体、通过阴道或腹部按摩子宫等方法)无效；(2)手术中以较快速度出血，胎儿胎盘娩出后1 h内盆腔或阴道出血量达到或超过1 500 mL；(3)术中盆腔或阴道出血量较大，已发生凝血功能障碍或弥散性血管内凝血(DIC)。排除标准：排除临床资料不完整者；妊娠合并其他脏器出血者；妊娠合并严重心、肝、肾疾病和凝血功能障碍者；妊娠合并严重感染者；治疗过程中改行其他治疗方案者。单纯实施子宫动脉结扎术者35例(结扎组)，Bakri球囊与UAL联合应用治疗者35例(填塞与结扎联用组)，结扎组年龄21～40岁，平均年龄(29±4.1)岁，孕33～41 w，平均孕 (36±1.5) w；填塞与结扎联用组年龄20～38岁，平均年龄(27±3.7)岁，孕34～41 w，平均孕 (37±1.1) w。70例产妇剖宫产时机不同，择期剖宫产33例，急诊剖宫产37例；产后出血原因：17例完全性前置胎盘，8例部分性前置胎盘，7例胎盘植入，29例继发性子宫宫缩乏力，7例双胎妊娠，2例合并子宫肌瘤(1例为单发子宫肌瘤，约2 cm×2 cm，位于子宫切口上方0.5 cm处；1例为子宫多发肌瘤，最大者约3 cm×4 cm)。两组产妇族别、年龄、孕周、文化程度、地域、生活习惯等一般资料和产后出血原因差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法(1)结扎组实施手术方法：术者用手紧握子宫，并向一侧牵拉，避免力量过大，造成组织损伤，同时避开子宫圆韧带，在子宫下段横切口下方1～2 cm处寻找子宫动脉上行支，术区暴露清晰后，使用1号爱惜康可吸收缝合线由宫体前方入针，后方出针，在距子宫外沿2～3 cm处穿透子宫肌层(穿透过程中避免穿过子宫黏膜，以免术后发生子宫内膜异位症)，同时在子宫侧面由后向前穿过阔韧带没有血管区域打结，可采用同样方法处理另外一侧。如经以上操作后，止血效果不好或仍有活动性出血，可紧接着与第1针后1 cm缝第2针，术中禁止做“8”字缝合。(2)填塞与结扎联用组实施手术方法：先行双侧子宫动脉结扎术(同结扎组)，术后子宫出血明显减少后，再行Bakri球囊填塞术。具体如下：先将球囊导管处的阀门取下，从剖宫产子宫切口将球囊放入子宫腔内，引流管沿着宫颈口、阴道引出阴道口外，再次安装阀门，通过阴道外的注液管向球囊内注入生理盐水300～500 mL(根据子宫大小决定注液量)，直到球囊膨胀止血，引流管末端接引流袋。缩宫素持续静脉滴注24 h，以维持子宫收缩。每30～60 min记录引流血量及宫底高度。球囊一般留置12～24 h。取出球囊时，用注射器经阀门每30 min抽取50 mL液体，并观察阴道出血量是否增多，若增多，可重新注入液体。当液体完全排空后，将球囊经子宫颈口从阴道轻轻取出。

1.3观察指标及疗效标准观察两组产妇剖宫产术中(结扎或填塞前的出血量)、术后2、24 h出血量及子宫切除例数、产褥病例数。出血量(mL)=[分娩后纱条湿重(g)-分娩前纱条干重(g)]/1.05。治疗有效标准：患者生命体征平稳、阴道出血量减少、血液颜色变暗、尿量恢复正常。无效标准：患者生命体征开始恶化、止血效果不好且阴道出血量>50 mL/h、血液颜色鲜红、子宫质软，不收缩，子宫底部不下降、尿量减少或无尿。

2　结果

2.1两组产妇出血量及不良结局比较两组产妇在剖宫产术中出血量和产褥病例数目差异无统计学意义(P>0.05)，填塞与结扎术联用组术后2、24 h出血量明显少于结扎组，子宫切除病例数目明显低于结扎组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组产妇出血量及不良结局比较

2.2两组产妇疗效比较结扎组产妇有效27例(77.1%)，无效8例(22.9%)；填塞与结扎联用组有效34例(97.14%)，无效1例(2.86%)，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

Rajan等[4]报道，产后出血发病率高，因其死亡的产妇占产妇死亡总人数的30%，产后出血是产妇死亡的主要原因之一。因此，国内外产科目前研讨的重要方向依然在预防和控制产后出血的新方法和技术方面。近20年来，我国的剖宫产比率迅速上升，大幅超越国际平均水平，同时随着计划生育政策的改变、二胎政策的放开、既往有剖宫产手术史的孕产妇，包括二次及三次剖宫产手术孕产妇均会大量出现，随之而来的是产后出血比率亦将会明显增高。而难治性产后出血作为一种危重且凶险的类型，其发病率也逐年升高，由此而产生的相对应的急救问题及措施，将会显得尤为重要[5-6]。目前世界范围内，关于难治性产后出血的标准，仍无一个明确的治疗指南及诊疗规范[7]，因此对其如何有效地预防及治疗，改善孕产妇的预后，提高孕产妇的生活质量，是近年来国内外产科医师研究的热点及集中点。

目前在国内外，难治性产后出血的治疗方法多样化，但多采用的是宫腔填塞纱条、宫腔球囊放置术、双侧子宫动脉结扎、双侧子宫动脉介入栓塞术等方法，其中子宫动脉介入栓塞术治疗费用相对略高，增加产妇家庭的经济负担，同时因技术水平的限制，在一些基层医院难以开展，故首先选择宫腔填塞或子宫动脉结扎或子宫背带缝合，经过以上多种治疗方法，均不能有效止血者，在知情同意情况下可行子宫切除术，但其使年轻妇女丧失生育能力，降低了生活质量，给产妇及其家庭带来严重的身心创伤[8]。一旦发生产后出血，尤其是难治性产后出血时，治疗的关键应当是快速缝合子宫切口，恢复子宫的连续性，以达到快速止血的目的，同时使用各种办法加强子宫收缩，如按摩子宫、使用促进子宫收缩药物等，若效果不佳时，最为高效的治疗方法为子宫动脉结扎，故在发生难治性产后出血时，需尽快寻找子宫动脉，实施双侧子宫动脉结扎。对于不同部位的子宫出血，选择不同的结扎点，如宫体部出血，大多为子宫收缩乏力，可行子宫动脉上行支结扎，而子宫下段不收缩或收缩不好，主要与胎盘在宫腔内的位置有关，大多为前置胎盘，此时需结扎营养子宫下段的子宫动脉下行支。在实际治疗中，如仅结扎上行支或下行支，止血效果可能达不到要求，需同时结扎子宫动脉上下行支，结扎后如仍有活动性出血、治疗效果欠佳时，建议结扎单侧或双侧卵巢血管，可有效减少子宫出血量，增加治疗成功的机会，但结扎双侧卵巢血管，有可能会阻断卵巢血管，损伤卵巢功能。AbdRabbo等[9]报道采用《2009草案》推荐的五部血管阻断法，对103例难治性产后出血的治疗成功率为100%，未发现严重不良反应。

作为传统止血方法的宫腔填塞纱条，虽简单易行，但要求医务人员有较高的技术水平，在填塞纱条时必须压紧宫腔，使宫腔内不能留有任何空隙。但文清兰等[10]认为，纱条填塞术仅仅是压迫胎盘剥离面的血窦，从而减少出血量，但并未从出血原因上进行处理，同时宫腔内由于纱条的充填，子宫难以有效收缩，不符合子宫复旧的生理特性，有再次发生继发性子宫收缩乏力的风险。同时填塞后的宫腔可能有隐慝性出血的风险，子宫内出血不能及时排出，再次导致子宫收缩乏力，同时由于填塞物为异物，填充于子宫内，易使产妇产生产褥病，掩盖并加重病情。宫腔球囊填塞是近年用于处理产后出血的新方法，较纱条更简单而快捷，且并发症少[11]。Bakri止血球囊是一种硅胶材质的注水球囊，其止血机制[12]：(1)通过注水使球囊膨胀，直接压迫宫腔创面，对宫腔产生机械性刺激，促使子宫收缩而达到止血效果。(2)胎盘剥离后其宫腔剥离面大量的静脉开放导致大量出血时，通过宫腔球囊填塞压迫可以达到暂时止血效果，促使患者机体发挥自身凝血功能形成血栓，进而达到充分止血。(3)球囊填塞宫腔会使其扩张，刺激子宫肌层引发子宫收缩，起到止血效果。(4)由于球囊具有可塑性，可以改变形状而充分填塞宫腔，压迫胎盘剥离面而止血。球囊的弹性不会影响子宫的正常收缩，且其引流管可将宫腔积血引出，避免了因纱条填塞过紧干扰子宫收缩或过松而引起的隐匿性出血，止血效果良好。

球囊填塞联合子宫动脉结扎术由于先进行子宫动脉结扎，减少了子宫的供血，之后球囊进一步压迫患者扩张的子宫血窦，促使子宫血管闭合，达到有效止血的目的；此外，紧密充填的球囊在胎儿胎盘娩出后可迅速压迫胎盘剥离面，减少已开放的血窦出血，促使血小板在胎盘剥离面大量聚集，尽快形成血栓，加快凝血因子的释放与激活，加速外源性凝血机制的运作，提高凝血的速度，从而达到快速制止出血的目的[13]。

本研究显示，填塞与结扎联用组病例在术后2 h与24 h的出血量相较结扎组明显减少，子宫切除例数亦明显低于结扎组，差异有统计学意义。填塞与结扎联用组有效比例明显高于结扎组，而无效比例明显低于结扎组，差异均具有统计学意义，两组产褥病例数差异无统计学意义，说明填塞并不增加感染风险。子宫动脉结扎能快速减少子宫出血，然后通过建立侧支循环从而避免子宫缺血坏死,球囊填塞术操作简单易行，止血效果迅速，同时加快外源性凝血机制，促进快速凝血，而且对子宫下段切口愈合及子宫复旧无不良影响。因此，填塞与结扎术二者联合应用，在治疗剖宫产术中出现的难治性产后出血时，止血快，治疗效果肯定。

综上所述，球囊填塞与结扎术联合使用，操作简单，止血迅速有效，且安全易掌握，亦在很大程度上避免切除子宫的可能，保留了产妇的生育功能，同时为剖宫产术后发生难治性产后出血的治疗提供了治疗依据，值得各级医院尤其是基层医院推广使用。但因本样本例数较少，仍需要进一步大样本的临床研究来证实。

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(本文编辑周芳)

Two methods was applied to compare effect of treatment of intractable postpartum hemorrhage

WANG Denglan1， YAN Hongling1， FENG Kaidi2

(1DepartmentofObstetrics，TheSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830063，China;2DepartmentofObstetrics，MaternalandChildHealthHospital,

Urumqi830002,China)

Abstrct: ObjectiveCompared the clinical treatment effect between uterine artery ligation operation and uterine Bakri balloon tamponade combined uterine artery ligation operation of intractable postpartum hemorrhage. Methods70 cases of refractory postpartum hemorrhage were selected. All of the cases were hospitalized in obstetrics of The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and the maternal and child care service centre of the xinjiang uygur autonomous region from January 2013 to December 2015, 35 cases of uterine artery ligation (ligation group), other 35 cases treateded by intrauterine Bakri balloon tamponade technique combined uterine artery ligation therapy, and the clinical treatment effect of two groups were compared. ResultsThe amount of bleeding in cesarean section and number of puerperal cases of two groups were no statistically significant difference (P> 0.05), while 2 h, 24 h blood loss in the group of tamponade combined ligation was obviously less than that in ligation groupand the number of cases of hysterectomy was lower than that in group ligation,and the differences were statistically significant (P<0.05). 27 cases of ligation group effect (77.1%), 8 cases (22.9%) invalid, 34 cases of tamponade combined ligation group effect (77.1%), only 1 case (2.86%) invalid, the differences between the two groups had statistical significance (P< 0.05). ConclusionThe effect of uterine packing combine with uterine areries ligation in refractory postpartum hemorrhage is remarkable. This treatment is significant better than ligation operation in treatment effect, maternal uterus and fertility function, which should be promoted.

uterine tamponade with bakri balloon; uterine artery ligation; intractable postpartum hemorrhage; cesarean delivery operation

新疆维吾尔自治区自然科学基金(2015211C104)

王登兰(1973-)，女 ，硕士 ，副主任医师，研究方向：围产医学及计划生育,E-mail：WDL126@126.com。

R714.46

A

1009-5551(2016)09-1111-04

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.09.008

2016-05-13]