急诊重症监护室肺炎患者痰培养相关结果分析及护理对策

2016-09-21邓爱茹吴荣奎李炳流广州医科大学附属第二医院急诊科广东广州510260

现代医药卫生 2016年17期

邓爱茹，吴荣奎，李炳流（广州医科大学附属第二医院急诊科，广东广州510260）

邓爱茹，吴荣奎，李炳流（广州医科大学附属第二医院急诊科，广东广州510260）

目的分析急诊重症监护室（EICU）肺炎患者痰培养相关结果，了解病原菌分布与耐药状况，为制订临床护理干预措施提供参考。方法回顾性分析2010年1月至2015年12月该院EICU诊治的给予相应护理干预的960例肺炎患者的临床资料。结果960例患者中分离病原菌816株，分离的病原菌以革兰阴性菌为主（642株），革兰阳性球菌122株，真菌52株；主要病原菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、真菌等。革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌对超广谱β-内酰胺酶的耐药率最高（100.0%），革兰阳性菌对甲氧西林的耐药率均达60.0%以上。结论革兰阴性菌为该院EICU的优势病原微生物，尤以大肠埃希菌为主，耐药菌株检出率高。重视对相关因素的预警、及时采取有效护理干预措施是预防和控制多重耐药菌的关键。

急症；重症监护病房；肺炎/护理；痰/微生物学；干预性研究

急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）诊治的肺炎患者主要包括重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）［1］。由于存在来源较为复杂、年龄大、合并疾病多且基础疾病严重、机体免疫功能低下、救治难度大、住院时间长等原因导致EICU患者发生细菌感染的概率很高。随着入室时携带菌种及入室前抗感染方案的不同，患者感染的细菌谱和对抗生素的敏感性也在发生变化［2］。需要通过监测EICU肺炎患者的病原菌种类与耐药性，从而确定相应的护理干预措施，以便及时、有效地控制感染及传播。

1　资料与方法

1.1一般资料收集本院2010年1月至2015年12月本院EICU诊治的960例肺炎患者的临床资料，其中男522例，女438例；年龄36～89岁，平均（64.2.5±18.9）岁；SCAP 633例，HAP 192例，VAP 135例。

1.2方法

1.2.1痰标本采集通过患者漱口咳痰、经气管插管吸痰管吸痰和纤维支气管镜吸痰采集痰标本。将痰液置消毒试管中立即送微生物科培养，阳性者进行药敏试验。痰中细胞大于25个/低倍视野、上皮细胞小于10个/低倍视野为合格标本。

1.2.2检测方法细菌培养采用英国Oxoid公司MH培养基及法国生物梅里埃公司ATB微生物鉴定仪。每例患者均进行多次痰培养，去除同一患者重复菌株。采用美国国家临床实验室标准化委员会（national committee for clinical laboratory standards，NCCLS）推荐的纸片扩散法（K-B），药敏试验结果按NCCLS 2005年版标准判定。

2　结　果

2.1病原菌检出情况960例患者中共获取痰标本2 880份，分离病原菌816株（28.3%），其中革兰阴性菌642株（78.7%），革兰阳性球菌122株（15.0%），真菌52株（6.4%），见表1。HAP患者混合感染率为29.2%（56/192），二重感染率为13.5%（26/192）；VAP患者混合感染率为37.8%（51/135），二重感染率为23.0%（31/135）。

表1　病原菌检出情况（n=816）

2.2耐药菌株检出情况革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌对超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）的耐药率最高（100.0%），革兰阳性菌对甲氧西林的耐药率均达60.0%以上，见表2。

表2　耐药菌株检出情况

3　讨　论

3.1EICU的特殊性EICU是医院内感染的高危科室。患者来源于医院内外，可携带不同病种、不同部门和不同程度感染的不同细菌［3］。集中在EICU，构成发生医院内感染的基础。而呼吸系统感染占医院内感染的第1位，以肺部感染最常见［4］，尤其是SCAP、HAP、VAP等。近年来，随着抗菌药物的应用，甚至滥用，细菌在抗菌药物的选择性压力下，耐药程度逐年增加［5］。本研究分离的病原菌中革兰阴性菌占78.7%，革兰阳性菌占15.0%，真菌占6.4%，部分患者存在混合感染和二重感染。且不论是革兰阴性菌还是阳性菌感染，耐药率均较高，尤以鲍曼不动杆菌对ESBLs的耐药率最高（100.0%），与有关文献报道结果相似［6-7］。

3.2护理对策住院患者多重耐药菌（multidrugresistent organisms，MDRO）的传播又与医务人员不规范的诊疗操作密切相关。其中护理工作贯穿于患者住院的始终，直接影响整个医院的医疗和感染管理的质量和内涵［8］。面对日益增加的MDRO患者，在正确、合理地实施抗菌药物给药方案和细菌耐药性监测的基础上可通过加强临床护理干预措施达到控制交叉感染的目的［9］。

3.2.1建立培训制度护士是各类患者的密切接触者，护士各项技术操作的规范性、准确性直接关系到多重耐药菌的医院内感染率和患者的医疗安全。因此，本院根据医院内感染的相关法律法规，完善护理各项技术操作规程，制订了《多重耐药菌感染控制标准作业程序》，加强对护士的培训和指导，提高医务人员对多种耐药菌的认识，使医务人员掌握多种耐药菌感染的消毒、隔离、防护及合理应用抗生素等预防和控制医院内感染的方法。

3.2.2落实筛查制度严密监测高危人群，正确采集标本，及时送检。对长期住院患者适时进行多次监测。

3.2.3执行耐药菌监测报告制度本院根据医院内感染的相关法律法规，制订了《多重耐药菌感染报告制度》和《多重耐药菌感染患者消毒隔离措施》，以做到早发现、早隔离、早治疗。

3.2.4遵行消毒隔离制度

3.2.4.1隔离制度将患者置于单间或将相同感染患者安置在同一病房，无条件者则进行床边隔离。对该类患者除严格执行接触隔离措施外，还要做到有明确的警示标示，提醒所有与患者接触的人群，医疗用具，如呼吸机、吸痰用具、血压计、体温计等固定使用。禁止陪护和探视。工作人员接触时应穿隔离衣、戴口罩及手套等。

3.2.4.2洗手制度通过对医务人员进行手卫生知识的培训，提高手卫生依从性和正确率［10］。医护人员要注意有效洗手，根据洗手指征，严格按照“七步洗手法”规范洗手，切断交叉感染的传播途径；接触患者前后必须彻底洗手，更换手套后要及时进行手消毒。

3.2.4.3消毒制度保持病房空气清新，定时通风换气；保持病房清洁，可用含氯消毒剂擦拭门把、电话、床头等；医疗器械应进行高水平消毒；制定医疗废物处理流程包括患者被服先消毒再送洗衣房清洗，患者产生的医疗垃圾按要求处理，出院时做好终末消毒等。严格无菌操作，加强基础护理。

3.2.4.4正确收集痰标本制度采集痰标本后必须于1～2 h内送实验室检查。

3.2.5加强人工气道的管理

3.2.5.1充分湿化气道加强气道湿化是预防发生VAP的重要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响［11］。

3.2.5.2按需吸痰正确、有效的吸痰是清除气道分泌物最有效的方法。除需要及时吸尽气管导管里的痰液外，口腔及气管导管外围痰液的清除也非常重要。有研究表明，气管插管气囊周围分泌物堆积，病原菌可随着呼吸运动时气管的收缩与扩张沿气囊壁直接进入下呼吸道导致VAP的发生，插管时间越长，患者感染VAP的概率越高［12］。

3.2.5.3管道的管理管理好管道的更换周期、集水杯冷凝水的倾倒时机等。

3.2.5.4口腔卫生的护理唐慧婷等［13］通过meta分析显示，采用口腔冲洗方式能明显降低气管插管患者感染的风险。而目前氯已定已被建议用于所有机械通气患者的口腔卫生护理。

3.2.5.5减少误吸和反流使用呼吸机的患者容易烦躁，从而导致误吸和反流的风险增大。患者取半卧位可降低胃液反流、口咽部细菌定植和误吸发生率，降低发生VAP的危险性［14］。

综上所述，护士在EICU肺炎患者感染控制中的作用举足轻重，通过制订各种规章制度、提高重视度、强化耐药菌感染意识、不断完善护理操作规程等措施，对缩短EICU患者住院时间、降低医疗费用、改善预后具有积极意义。

［1］李炳流，林珮仪，林红燕，等.急诊重症监护室肺炎痰细菌分离药敏分析［J］.岭南急诊医学杂志，2014，19（4）：266-268.

［2］王楠，张泓.急诊重症监护室细菌感染回顾性研究［J］.安徽医药，2011，15（8）：988-990.

［3］王雅妹，王莉，秦军丽.急诊重症监护室患者获得性肺炎的原因分析及护理措施［J］.世界中西医结合杂志，2009，4（7）：521-522.

［4］Singh N，Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU［J］.Chest，2000，117（5）：l496-1499.

［5］肖永红，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2011年度全国细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4946-4952.

［6］陈云波，沈萍，魏泽庆，等.Mohnarin 2011年度报告：门急诊患者细菌耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5482-5487.

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