急性心肌梗死并心房颤动的临床特点及近期预后

王世奇，胡烨文，贺甫威，叶红华

急性心肌梗死并心房颤动的临床特点及近期预后

王世奇，胡烨文，贺甫威，叶红华

目的观察急性心肌梗死（AMI）并心房颤动（房颤）的临床特点及近期预后。方法分析706例AMI住院患者，经确诊为AMI并房颤91例，比较非房颤组与房颤组患者临床表现、冠脉病变的差异；比较心肌梗死部位与房颤发生率的关系；根据房颤发生时间比较房颤早发亚组和房颤晚发亚组间心肌梗死部位的差异；并对房颤组死亡患者AMI部位进行分析。结果与非房颤组相比，AMI并房颤的心力衰竭、心源性休克发生率高，冠脉病变严重（均＜0.05）；房颤早发亚组中下壁心肌梗死明显增多（＜0.05），晚发亚组中前壁心肌梗死明显增多（＜0.05）；AMI中前壁心肌梗死房颤发生率、病死率均高（均＜0.05）。结论AMI并房颤患者的病情严重，而AMI并房颤中前壁心肌梗死发生率最高，近期预后不良。

心肌梗塞；心房颤动；冠脉病变

（AMI）常见的一种心律失常并发症，是AMI患者不良预后的表现。本文对91例AMI患者并房颤进行分析，并与AMI非房颤患者进行比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取宁波市第一医院2008年6月至2012年5月收治的AMI患者706例，均符合WHO的AMI诊断标准[1]，并剔除其中既往史有房颤、心瓣膜病、伴有甲状腺功能亢进及临床资料不完整者。其中男72例，女19例；年龄47～82岁，平均（62.3±3.6）岁；其中并房颤者91例。

1.2观察方法 （1）患者入院后给予常规心电监护7～14 d及行24 h动态心电图检查，并于入院后前14 d每天至少描记1～2次心电图。注意观察心力衰竭、心源性休克、病死率、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值等资料。（2）对房颤者，注意记录房颤的发作时间、持续时间等资料。房颤亚组的分类[2]：房颤发生时间在24 h内（包括24 h）为房颤早发亚组；在24 h以后为房颤晚发亚组。本文早发亚组为41例，房颤晚发亚组50例。（3）冠脉病变特点：①冠脉病变血管数，分为单支病变、双支病变、多支病变。②狭窄程度，轻度狭窄为冠脉内径狭窄50%～75%、中度狭窄为冠脉内径狭窄75%～90%、重度狭窄为冠脉内径狭窄90%以上。③病变范围，局限性病变（病变长度＜20 mm）、弥漫性病变（病变长度≥20mm、1支多处病变、血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状）。

1.3统计方法应用SPSS13.0统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，采用组间 检验；计数资料比较采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1非房颤组与房颤组患者临床表现比较房颤组年龄≥65岁、出现心力衰竭、心源性休克和病死率高、而且CKMB峰值高，与非房颤组差异均有统计学1意义（均＜0.05），见表1。2.2非房颤组与房颤组患者冠脉造影结果比较进行冠脉造影患者599例，其中非房颤组524例，房颤组75例。房颤组其病变血管数、病变范围、狭窄程度，与非房颤组差异均有统计学意义见表2。

表1　非房颤组与房颤组患者临床表现比较

2.3AMI梗死部位与房颤的关系91 例AMI并发房颤者中心肌梗死部位位于前壁（包括前间壁、前侧壁、广泛前壁）58例（占63.7%），位于下壁（包括下壁+右室、下壁+后壁）33例（占36.3%）。前壁心肌梗死房颤的发生率高于下壁的发生率

2.4房颤早发亚组与晚发亚组间 AMI部位比较在房颤早发亚组中下壁心肌梗死与房颤晚发亚组比较明显增多；房颤晚发亚组中前壁心肌梗死与房颤早发亚组比较明显增多（），见表3。

2.5房颤组死亡的患者AMI部位比较AMI并房颤组死亡11例，前壁心肌梗死8例（占72.7%），下壁心肌梗死3例（占 27.3%），两组差异有统计学意义

3　讨论

心房颤动是临床常见的心律失常，在急性心肌梗死时其发生率为 7%～18%[3]。本文706例AMI患者有91例并发房颤，发生率为12.9%。AMI并发房颤的机制尚未完全明确，其原因可能是：（1）右冠状动脉近端阻塞使窦房结动脉血流中断或减少，窦房结缺血，窦房结功能减退。（2）右冠状动脉近端阻塞使部分心房肌缺血或梗死致心房肌电稳定性下降。（3）右冠状动脉近端阻塞引起右室梗死，右房负荷过重而扩大，造成右房缺血。（4）AMI时，在梗死范围较大时心室功能受到损伤，其舒张期顺应性下降，心房负荷加重，导致心房肌细胞负担加重，易发生房性心律失常[3-4]。

本文房颤组年龄明显大于非房颤组，随年龄增长房颤发生率增高，这可能与随年龄增大，心肌结构上的退行性病变，影响心肌正常的电活动有关。在本文中，AMI并房颤组CK-MB峰值高，出现心力衰竭、心源性休克的发生率也明显增高，最终导致死亡的发生率高。因为CK-MB峰值高，说明心肌梗死面积大，坏死心肌多可导致不稳定的心肌电活动而造成房颤，使病情进一步加重。本文中房颤组其冠状动脉多支病变、弥漫性病变、重度狭窄的发生率高。说明AMI并发房颤患者冠状动脉变严重，预示梗死部位可能再灌注不良或/和侧支循环灌注不良，因此AMI并房颤患者的心力衰竭、心源性休克及死亡的发生率均显著高于非房颤组。本文中AMI并房颤中，前壁心肌梗死较多（占63.7%），表明前壁较下壁心肌梗死易并发房颤。进一步观察还表明房颤发生时间与心肌梗死部位有关系，在房颤早发亚组中以下壁心肌梗死为多（占63.4%），与房颤晚发亚组比较明显增多；而房颤晚发亚组中以前壁心肌梗死为多（占86.0%），与房颤早发亚组比较明显增多。AMI时房颤发生的时间与心肌梗死部位有关，这可能与 AMI早期与晚期房颤发生的机制不同有关[5]。窦房结缺血被认为是AMI早期出现房颤的重要原因之一，AMI早期因窦房结缺血使窦房结功能减退，心房内产生多个异位兴奋点，心房肌复极不一致，引起心房内多处微折返。本文也显示，AMI并房颤时前壁心肌梗死的死亡发生率高，预后最差。

综上所述，AMI并房颤患者的病情严重，而AMI并房颤中前壁心肌梗死发生率最高，近期预后不良，因此临床医师应该加强认识，提高临床诊治水平。

表2　非房颤组与房颤组患者冠脉造影结果比较　例（%）

表3　房颤早发亚组与房颤晚发亚组间AMI部位比较　例（%）

[1] 何建桂,马虹,马中富,等.心肌梗死急性期并发心房颤动与冠状动脉病变的关系[J].临床心血管病杂志,2000,16(1):3-5.

[2]王庆玲,张艳芳,王智彬,等.急性心肌梗死并发房颤患者冠状动脉造影分析[J].临床荟萃,2003,18(19):封二.

[3] 何建桂,马虹,马中富,等.心肌梗死急性期并发心房颤动与冠状动脉病变的关系[J].临床心血管病杂志,2006,16(1):3.

[4]Fuster V,Ryden L,Cannom DS,et al. ACC/AHA/ESC 2006Guidelines for the management of patients with artial fibrillation-executive summary[J].JACC,2006, 48(4):854-906.

[5]Stenestrand U,Lindback J,Wallentin L, et al.Anticoagulation therapy in atrial fibrillation in combination with acute myocardial infarction influences long-term outcome:A prospective cohort study fromthe register of information andknowledge about swedish heart intensive care admission[J].Circulation,2009,112:3225-3231.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.032

R541.7+5；R542.2+2

A

1671-0800(2016)02-0201-02心房颤动（房颤）是急性心肌梗死

2015-10-10

（本文编辑：孙海儿）

315010宁波，宁波市第一医院（王世奇、胡烨文、贺甫威）；宁波市第二医院（叶红华）

王世奇，Email:coolwind19820209@126.com