CT测量升主动脉及主肺动脉直径在诊断Stanford A型主动脉夹层中的价值

颜帮辉　王志翊★　孙来芳　陈大庆

CT测量升主动脉及主肺动脉直径在诊断Stanford A型主动脉夹层中的价值

颜帮辉王志翊★孙来芳陈大庆

目的 探讨CT平扫测量升主动脉、主肺动脉直径在诊断Stanford A型主动脉夹层（AD）中的意义。方法 171例可疑AD胸痛患者CT平扫后行多层螺旋CT血管造影（CTA）检查明确诊断，并取100例健康体检者为正常对照，分别测量升主动脉、主肺动脉直径，计算升主动脉与主肺动脉直径比值（rAP），绘制ROC曲线。结果 Stanford A型AD组患者升主动脉直径及rAP值均较胸痛非AD组及正常对照组人群明显增大（P＜0.05），以升主动脉直径40mm为界值，诊断AD的敏感度92.2%，特异度79.2%；以rAP 1.5为界值，诊断AD的敏感度92.2%，特异度90.8%。结论 测量升主动脉直径、rAP值可用于胸痛患者排除Stanford A型AD诊断的初筛检查，后者准确性优于前者。

主动脉夹层 体层摄影术 X线计算机 诊断

主动脉夹层（AD）是指由于主动脉内膜局部撕裂，或中膜滋养动脉破裂产生血肿而导致内膜撕裂、逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。胸痛是其最常见临床症状，易误诊为冠心病，累及升主动脉者为Stanford A型，易发生继发性破裂，病情进展迅速，急性期病死率极高［1］，是心血管系统的急危重症。目前确诊AD的主要辅助检查是多层螺旋CT血管造影（CTA）、核磁共振（MRA）等［2，3］，而国内大多基层医院缺乏上述设备与技术，通常配置的螺旋CT平扫常难以明确诊断。本资料中利用普通16层螺旋CT分别测量主动脉、肺动脉直径及比值，探讨其在快速诊断Stanford A型AD中的意义，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年1月至2015年1月因胸痛在本院或温州医科大学附属第二医院门诊就诊或住院的患者171例（男92例，女79例），所有疑似AD患者常规胸部CT平扫后行主动脉CTA检查，确诊Stanford A型AD 51例（男30例，女21例），非AD胸痛患者120例（男62例，女58例）。选同期健康体检的正常人100例作为正常对照组（男50例，女50例）。

1.2纳入及排除标准 Stanford A型AD诊断标准：（1）经主动脉CTA检查后明确主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及升主动脉（DeBakeyⅡ）。（2）内膜裂口在升主动脉，夹层累及升主动脉至降主动脉甚至腹主动脉（DeBakeyⅠ）。纳入研究的胸痛患者为胸、背部“刀割样”剧痛，伴大汗淋漓、面色苍白等症状，高度可疑AD患者。胸痛患者排除标准：（1）心脏超声检查证实有严重心脏或及心瓣膜解剖结构异常患者。（2）并发肺动脉高压患者（心超检查测定肺动脉压＞25mmHg）。（3）确诊为Stanford B型AD患者，内膜裂口在降主动脉，夹层仅累及降主动脉至腹主动脉。健康对照组人群除满足上述排除标准外，还需除外严重胸、腹主动脉位置移位畸形及主动脉瘤样扩张。

1.3方法 胸部CT平扫采用德国SIEMENS多层螺旋CT扫描仪，参数设置：120 kV，130 mA，螺距0.875，层厚5 mm，重建间隔5 mm。所有疑似AD患者于温州医科大学附属第二医院行主动脉CTA检查，用高压注射器经前臂静脉注射非离子型对比剂100 ml，浓度300 mgI/ml，注射流率为3 ml/s，扫描延迟25 s，总扫描10～12s，吸气末屏气从肺底向肺尖扫描。数据测量由3名主治医师在胸部CT图纵隔窗上独立完成，分别测量各组人群升主动脉和主肺动脉直径，取其平均值，并计算升主动脉与主肺动脉直径比值（rAP），rAP=升主动脉直径/主肺动脉直径。测量部位为主肺动脉和右肺动脉同时出现的CT 横轴位图像上，选择升主动脉左侧的主肺动脉，测量其最大直径。测量升主动脉横截面如呈椭圆形，则测其短径。平扫图像测量血管外径，CTA图像测量血管内径。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间参数比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线，评价升主动脉直径和rAP在不同界值时预测胸痛患者主动脉夹层的敏感度和特异度。

2　结果

2.1各组年龄、性别及体重比较 AD患者体重高于胸痛非AD患者与正常人群，差异有统计学意义（P＜0.05），各组年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2各组不同年龄段人群升主动脉、肺动脉直径及rAP值情况比较 见表1。

表1　各组不同年龄段人群升主动脉、肺动脉直径及rAP值情况比较（±s）

表1　各组不同年龄段人群升主动脉、肺动脉直径及rAP值情况比较（±s）

注：与正常组30～49岁比较，*P＜0.05；与正常组50～80岁比较，#P＜0.05；与胸痛非AD组30～49岁比较，▲P＜0.05；与胸痛非AD组30～49岁比较，△P＜0.05

组别n年龄（岁）升主动脉直径（cm）主肺动脉直径（cm）rAP AD组2930～4947.38±6.23*▲25.92±1.571.84±0.25*▲2250～8052.02±7.27#△27.57±1.581.86±0.20#△胸痛非AD组5030～4934.36±6.40*25.97±2.961.32±0.13 7050～8035.50±6.8926.77±2.951.32±0.14正常组5030～4931.74±2.9124.86±2.511.28±0.09 5050～8033.58±3.1325.58±2.531.32±0.08

2.3各组不同性别人群升主动脉、肺动脉直径及rAP值情况比较 见表2。

2.4胸痛患者升主动脉直径、rAP预测Stanford A型AD的ROC曲线分析 ROC 曲线分析显示升主动脉直径预测胸痛患者Stanford A型AD的曲线下面积（AUC）为0.925（0.887～0.962，P=0.000），rAP预测Stanford A型AD的AUC为0.977（0.960～0.994，P=0.000）。以胸痛患者升主动脉直径40.00 mm 为界值，诊断Stanford A型AD的敏感度92.2%，特异度79.2%；以胸痛患者rAP1.5为界值，诊断Stanford A型AD的敏感度92.2%，特异度90.8%。

表2　各组不同性别人群升主动脉、肺动脉直径及rAP值情况比较（±s）

表2　各组不同性别人群升主动脉、肺动脉直径及rAP值情况比较（±s）

注：与正常组比较，*P＜0.05；与胸痛非AD组比较，#P＜0.05

组别n（男/女）升主动脉直径（cm）主肺动脉直径（cm）rAP男女男女男女AD组51（30/21）48.44±6.69*#50.28±7.64*#27.22±1.7025.81±1.551.78±0.20*#1.94±0.23*#胸痛非AD组120（62/58）36.17±6.77*33.80±6.4427.43±2.8325.38±2.771.31±0.141.33±0.13正常组100（50/50）33.37±2.9731.95±3.1826.01±2.3024.43±2.541.29±0.101.31±0.07

3　讨论

研究报道CT平扫主动脉发现密度不一致的真假腔、内膜钙化斑移位及血管内的线性影均提示AD的可能［4］，其中钙化斑内移被认为是诊断AD最可靠的征象，文献报道钙化内移＞3mm即可诊断为AD［5］。但大部分中青年患者（年龄＜50岁）动脉通常无明显钙化斑形成，缺乏上述典型CT平扫征象。

一般认为主动脉直径越大，其血管壁张力也越大，相应的直径增长速度亦加快，发生AD的可能性愈大。Stanford A型AD主要累及升主动脉，其升主动脉直径可明显增宽，本组49例Stanford A型AD患者升主动脉直径均明显增宽。目前国内尚无统一的主动脉直径标准，本组测量100例健康人升主动脉直径值证实其受性别、年龄影响可能存在不同程度差异。

目前尚无健康国人rAP值的统一标准。本组资料发现正常健康人rAP值相对稳定，受性别、年龄因素影响较小。升主动脉直径与rAP值预测胸痛患者Stanford A型AD的敏感度、特异性均较高，可能与设定的胸痛患者纳入标准有关。与升主动脉直径比较，rAP用于预测Stanford A型AD的特异度较高，AUC较大，且＞0.9，提示其预测的准确性较高。可能与rAP能较好消除不同个体间的差异有关。此外，动脉直径的测量在某种程度上受窗宽和窗位设定的影响，在心室收缩期或舒张期测量也对动脉直径的大小有影响，而rAP是两个血管直径的比值，其测量均在相同窗宽和窗位设置下，同一心脏循环周期内完成，可较好消除上述测量因素的影响。

1 Narayan P，Rogers CA，Davies I，et al.Type A aortic dissection： has surgical outcome improved with time.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136（5）： 1172～1177.

2 Hayter RG，Rhea JT，Small A，et al.Suspected aortic dissection and other aortic disorders：multi-detector row CT in 373 cases in the emergency setting.Radiology，2006，238（3）：841～852.

3 Liu Q，Lu JP，Wang F，et al.Three-dimensional contrast-enhanced MR angiography of aortic dissection：a pictorial essay.Radiographics，2007，27（5）：1311～1321.

4 李金燕，王锡明，段艳华，等.CT平扫在疑似主动脉夹层中的诊断价值.医学影像学杂志，2015，1（25）：60～64.

5 Sakamoto S，Taniguchi N，Nakajima S，et al.Diagnostic value of nonenhanced multidetector computed tomography for ruling out acute aortic dissection in patients presenting with chest or back pain.Int J Cardiol，2013，168（2）：734～738.

317507浙江省温岭市箬横中心卫生院内科（颜帮辉）

325027温州医科大学附属第二医院急诊科（王志翊孙来芳 陈大庆）