高龄非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生的同期微创治疗

李彦龙　张明刚★　贺海峰　黄永刚

高龄非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生的同期微创治疗

李彦龙张明刚★贺海峰黄永刚

目的 探讨高龄非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生的微创治疗的临床疗效及安全性。 方法 回顾性分析2008年3月至2013年12月收治的采用钬激光膀胱肿瘤切除术联合经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）同期治疗高龄非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生的32例患者的临床资料。比较患者手术前后及前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）、生活质量评分（QOL）的变化。结果 所有患者均手术成功，无一例发生膀胱穿孔、闭孔神经反射及输尿管开口损伤，术后3个月IPSS评分由术前（25.6±2.5）分下降至（11.8±0.4）分，Qmax由（5.5±2.3） ml/s上升至（16.8±2.6） ml/s，QOL评分由（4.5±0.3）分下降至（1.3±0.2）分，差异有统计学意义（ P＜0.05）。随访1 ～2年，4例膀胱肿瘤复发，均未在前列腺窝。结论 钬激光膀胱肿瘤切除术联合TUVP同期治疗高龄非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生，不增加前列腺窝种植转移的风险，疗效确切，值得临床推广。

膀胱癌 前列腺增生 治疗

膀胱癌是我国最常见的泌尿系肿瘤，可分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌，非肌层浸润性膀胱癌占75%～85%［1］。高龄（≥75岁）患者多有前列腺增生，前列腺增生可致下尿路梗阻，膀胱内残余尿量逐渐增多，致尿内化学致癌物质与膀胱黏膜接触时间逐渐延长，进而发展成膀胱癌。因此，梗阻明显的前列腺增生合并膀胱肿瘤患者，如仅手术治疗膀胱肿瘤，不解除下尿路梗阻，肿瘤复发概率增加。本院自2008年3月至2013年12月采用钬激光膀胱肿瘤切除术联合经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）同期治疗高龄非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生32例，取得满意疗效。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组32例，年龄75～91岁，平均（84.6±3.3）岁。病程1～5个月，平均（3.1±0.6）个月。临床表现肉眼血尿27例，镜下血尿5例，尿频、尿急、尿痛5例，患者均有排尿困难症状，直肠指诊检查前列腺I度增生18例、Ⅱ度增生10例、Ⅲ度增生4例。术前患者均经B超、64排螺旋CT尿路成像、尿道膀胱镜检查及活检，诊断为尿路上皮癌，且肿瘤临床分期Ta期13例、T1期19例，G123例，G29例，肿瘤直径0.6～2.8cm，平均（1.6±0.9） cm，均有蒂。单发25例、多发7例。伴有肾功能不全8例，合并糖尿病6例，冠心病8例，合并慢性支气管炎、肺气肿2例，伴有高血压病9例。国际前列腺症状评分（IPSS）术前16～31分，平均（25.6±2.5） 分；最大尿流率（Qmax） 4～10ml/s，平均（5.5±2.3） ml/s；生活质量评分（QOL） 4～6分，平均（4.5±0.3）分。

1.2治疗方法 （1）术前准备：对术前伴有其它疾病的患者，细致评估各组织器官耐受能力和整体生理机能情况，请相关科室进行必要的治疗，使其能够达到手术耐受标准。（2）手术方法：采用美国科医人公司生产的医用100W钬激光仪，550μm钬激光光纤，设置参数：能量1.0～1.5 J，脉冲频率12～15 Hz，光纤外套F4输尿管导管，腰硬联合麻醉显效后，取截石位，从尿道外口置入膀胱镜，由膀胱镜操作孔置入钬激光光纤，对于较小且有蒂的肿瘤，直接汽化切割瘤蒂或基底部，再切至肌层；对于较大的肿瘤，先处理遮挡肿瘤蒂部显露的瘤体，再对根部进行深层切割，直至清晰肌纤维，烧灼肿瘤周围＜2cm的膀胱黏膜。彻底止血，标本用Ellik冲出，而后置入德国Storz F26电切镜，用铲状电极，汽化切割功率160～180 W，电凝功率80～100 W，直视下进入尿道观察精阜位置，前列腺增生程度。采用分区分段电切法，依次切除增生组织，置入F20三腔导尿管，气囊注水30～50ml。（3）术后处理：持续膀胱冲洗1～2d，术后4～5d拔除尿管。术后7d开始用羟喜树碱20mg+生理盐水20ml膀胱灌注，1次/周，连续8次；然后1次/1个月，连续10次；定期复查膀胱镜，1次/3个月，持续2年。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用配对t检验进行数据分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

32例患者均Ⅰ期手术成功。手术时间40～65 min，平均（50.5±2.3）min。术中出血25～300ml，平均（105.8±42.3）ml。无一例发生膀胱穿孔、闭孔神经反射及输尿管开口损伤，随访1 ～2年，4例膀胱肿瘤复发，均未在前列腺窝。术后3个月与术前IPSS评分、Qmax、QOL评分比较差异均有统计学意义（P＜0.05） 。见表1。

表1　患者于术前、后IPSS、Qmax、QOL比较（x±s）

3　讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表性膀胱癌的首选术式［2］，但也存在术中出血、闭孔神经反射，膀胱穿孔、出血，以及电切综合征等并发症［3］。钬激光在汽化切割肿瘤的同时，可以封闭肿瘤蒂部周围的淋巴管、血管，从而减少或避免癌细胞的扩散，破坏脱落的癌细胞，避免种植转移，并可将创面周围的癌细胞完全破坏，不刺激闭孔神经而引起闭孔神经反射。钬激光治疗非肌层浸润性膀胱癌具有优势，既无闭孔神经反射，又可达到根治目的。

多数学者通过临床研究认为非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生同期腔内手术治疗，并不增加前列腺部尿道肿瘤种植的风险［2，4，5］，主要原因是前列腺汽化电切后，腺窝表面焦痂层几乎无血供，肿瘤组织不易种植。同期手术由于切除前列腺，可以解除由于前列腺梗阻引起的膀胱过度活动的症状，从而延长了术后憋尿时间，有利于膀胱灌注化疗。同期行钬激光膀胱肿瘤切除术和TUVP，作者认为：（1）高龄患者常合并有心、脑、肺、肾等重要脏器疾病，术前应积极治疗，待病情稳定后再手术治疗，术中主要切除引起明显梗阻的前列腺组织，尽量缩短手术时间，若不能耐受同期手术，可考虑分期手术。（2）控制膀胱容量和冲洗液的流速，手术中膀胱内液体保持在150～200 ml左右，保持手术过程膀胱适度充盈，冲洗液的流速只需保证手术视野清晰，避免膀胱穿孔。（3）用ELLIK 冲洗器反复冲洗膀胱内组织或用蒸馏水反复冲洗创面，以减少肿瘤的残留、复发和转移。（4）应先行钬激光膀胱肿瘤切除术，如果前列腺中叶明显影响膀胱肿瘤视野时，先切除中叶，视野清楚后切除膀胱肿瘤，术中止血要彻底，可以有效减少膀胱痉挛的发生。（5）对于膀胱多发肿瘤，应先切除易接触的肿瘤，后切除不易接触的肿瘤，输尿管口肿瘤切除前，可预先留置输尿管导管或导丝作为标志。

1 虞伟星，范晓松，夏未杰，等.吡柔比星膀胱灌注联合口服乌苯美司预防非肌层浸润性膀胱癌术后复发.浙江临床医学：2014，16（11）：1775～1776.

2 李建勇，程树林，陈双全，等. 前列腺增生合并浅表性膀胱癌的同期手术治疗. 四川医学， 2013， 34（8）： 1116～1117.

3 陈令秋，乙从亮，杨登伦，等.非肌层浸润性膀胱癌复发的影响.实用癌症杂志， 2015， 30（5）： 783～785.

4 魏勇，陈刚，刘毅，等.经尿道同期电切膀胱移行细胞癌合并前列腺增生疗效的回顾性分析. 实用老年医学， 2013， 27（9）： 764～766.

5 徐卫东，张建平.非肌层浸润性膀胱癌合并前列腺增生32例诊疗分析. 交通医学， 2014，28（6）： 705～706.

150010 黑龙江省哈尔滨市第一医院泌尿外科