超声引导下经肾上盏入路行PCNL术对肾铸型结石的疗效及安全性研究

周　骥

超声引导下经肾上盏入路行PCNL术对肾铸型结石的疗效及安全性研究

周骥

目的 分析超声引导下经肾上盏入路行经皮肾镜取石术（PCNL）对肾铸型结石的治疗效果，为临床治疗提供参考。方法 选取自2010年3月至2014年12月肾铸型结石患者47例为观察对象，依照治疗方法不同分为观察组（27例）和对照组（20例），观察组患者均在超声引导下经肾上盏入路治疗，对照组患者采取体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，分析治疗效果。结果 观察组患者均成功建立经肾上盏通道，25例患者经11肋间，2例患者经12肋下，I期结石清除率为88.9%。对照组17例患者首次固定范围切割成功，经4次治疗排净结石10例，经5次治疗排净结石5例，经6次治疗排净结石4例。观察组患者平均手术时间（85.3±26.8）min明显短于对照组（129.4±34.5）min（P＜0.05）。结论 在肾铸型结石的治疗中，超声引导下经肾上盏行PCNL术视野开阔、安全有效，值得推广。

肾铸型结石 经皮肾镜取石术 超声

肾铸型结石是复杂性肾结石一种，在治疗中常需要多期、多通道治疗，如何通过最小通道取净结石一直是研究的热点［1］。经皮肾镜手术最早出现在1976年，随着医疗设备和技术的不断进步，经皮肾镜取石术成为治疗复杂结石的首选方法，在经皮肾镜碎石术开展中，合适的穿刺肾盏对手术至关重要，不少研究中中下盏穿刺容易造成肾铸型结石患者胸膜损伤，因此在临床操作中较少采用，为分析经肾上盏入路行经皮肾镜取石术（PCNL）对肾铸型结石的治疗效果，整理本院患者临床资料，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取本院自2010年3月至2014年12月收治肾铸型结石患者47例，腰部疼痛反复发作，将患者经B超检查、CT图像检查等确诊为肾铸型结石，排除凝血功能障碍患者、全身感染性疾病患者、输尿管梗阻性病变患者以及心电图检查禁忌患者。依照治疗方法不同分为观察组（27例）和对照组（20例）。观察组中男17例，女9例；年龄（45.9±11.3）岁。单侧结石24例、双侧结石3例。伴随不同程度肾积水12例，局限性肾上盏积水5例。结石直径2.0～3.5mm 11例，3.5～4.5mm 14例，4.5～5.5mm 1例，＞5.5mm 1例。合并尿路感染2例，高血压1例，糖尿病1例。对照组中男17例，女3例，年龄（43.6±11.9）岁。单侧结石18例，双侧结石2例。伴随不同程度肾积水9例，局限性肾上盏积水3例。结石直径2.0～3.5mm 7例，3.5～4.5mm 11例，4.5～5.5mm 1例，＞5.5mm 1例；合并尿路感染5例，高血压1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 通过B超检查以及腹部X线平片（KUB）检查等，确定结石的位置和大小以及肾脏分泌功能。观察组患者超声引导下经肾上盏入路治疗。患者采取局部麻醉方式，手术前2d常规采用三代抗生素治疗，手术前0.5h肌肉注射75mg盐酸哌替啶注射液+25mg盐酸异丙嗪，表面麻醉下取截石位，逆行插管后改仰卧位，采用超声扫描患肾纵面和横切面，观察结石位置和积水情况，定位穿刺点和穿刺方向，将肾上盏作为穿刺目标，在第11肋间或12肋上和肩胛线之间形成人工肾积水，衍射穿刺上盏方向局部注射10～20ml 1%利多卡因，采用18G穿刺针穿刺上盏流置导丝，采用金属扩张器扩张至F24，建立经皮肾通道，B超监视穿刺过程和穿刺针道，常规采用18～20F，清除完毕后，为保证进一步清除落入输尿管内结石，边退输尿管导管边冲水。术后3～5d复查KUB结果，根据结果决定是否进行II期PCNL碎石。对照组患者采取体外冲击波碎石术（ESWL）治疗。手术前3～4d常规使用抗生素治疗，治疗前3d禁止食用容易产气食物，适当饮水，治疗前15min肌肉注射75mg盐酸哌替啶+25mg盐酸异丙嗪，针对结石直径＞4.5cm患者加置双J管，采用电磁体外震波碎石机X线交叉定位，患者取仰卧位。初始能量等级定在Ⅳ～Ⅴ级，针对心律不齐患者，在心电监视下治疗，结石的计划切割区域破碎后，改为Ⅲ～Ⅳ级能量振动，同一部位结石在第3～4周能量震动。

2　结果

2.1手术一般情况 观察组患者均成功建立经肾上盏通道，25例患者经11肋间，2例患者经12肋下，I期结石清除率为88.9%，术后1例患者有结石残留，采用二次PCNL术治疗，2例患者出现胸腔积液，1例患者术中出血量较大，平均手术时间（85.3±26.8）min，平均住院时间（9.1±2.9）d。对照组17例患者首次定范围切割成功，排净结石治疗次数：4次10例、5次5例、6次4例、1例患者经6次治疗残留碎块较多而采用手术治疗，平均手术时间（129.4±34.5）min，观察组患者平均手术时间明显短于对照组（P＜0.05）。

2.2患者结石平均表面积和血肌酐水平变化 I期手术后患者结石平均表面积和血肌酐水平明显减少（P＜0.05），见表1。

表1　患者结石平均表面积和血肌酐水平变化（x±s）

3　讨论

尿路结石是临床常见疾病之一，复发率较高，ESWL和PCNL是两种常采用的治疗方式，但在治疗肾铸型结石中，由于结石复杂采用ESWL治疗常需经多次治疗，采用PCNL治疗肾铸型结石需要采用多期或是辅助EWSL方法，研究采用何种入路方式取净最多结石对肾铸型结石患者的治疗至关重要［2～5］。

肾铸型结石常采用的手术方法包括经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术、二者结合以及开放手术［6，7］。采用PCNL能够清除大部分结石和小的碎片，并能够反复检查，一般患者术后1～2周能够恢复正常活动。PCNL入路方式一直是关键问题，在以往分析研究中认为肾中盏短而直（以往常采用的入路方式），但是难以取出。而肾下盏入路则会影响观察和操作的视角，在肾铸型结石的治疗中容易导致患者严重出血，因此在PCNL中，这两种入路方式已不常使用［8］。本资料分析经肾上盏入路方式，次入路方式方便整个集合系统的观察，在以往分析中对比不同入路方式成功率和并发症情况指出采用上盏入路清理结石安全有效。由于肾铸型结石分支结石分布比较分散，因此有必要增加增大活动空间和视野范围取净结石。在本组分析中可以看出肾上盏与肾纵轴平行，与中下盏以及肾盂等所成角度比较大，观察方便。采用肾上盏入路能够提高结石清除率，本资料结果显示，I期结石清除率达88.9%，明显减少肾盏颈撕裂风险。在观察组患者治疗中，患者存在不同程度积水，采用肾上盏入路方式能够减少扩张时对黏膜的损伤，对放置双J管也较有利。

穿刺点的研究，不少研究认为肾上盏入路方式若是放在12肋上存在损伤胸膜的风险，本组分析认为为避免患者PCNL术中引起患者胸膜损伤，尽量采用11肋间穿刺，在患者呼气时穿刺减少损伤，观察组25例患者经11肋间，2例患者经12肋下。若是肾上盏位置比较高，可以经11肋间斜向内上方穿刺。在穿刺中，由于肋骨的干扰可能会增加穿刺难度，在术中将B超探头放于肋间隙斜切，减少肋骨干扰。在后外侧无血管区穿刺能减少对肾内大血管的损伤，有利于导丝进入集合系统。作者认为，一些肾铸型结石患者的治疗中不能仅考虑胸部损伤并发症，在PCNL后应常规检查立体X线胸片，尽早发现和处理并发症。在传统的PCNL中一般采用X线定位，这种定位方式无法精确穿刺肾盏，而且采用X线定位对患者健康有一定影响［9，10］。采用B超、定位能清晰显示肾周围临近脏器，且能够精确定位穿刺肾盏，多角度观察分析，确定最佳穿刺点，也方便操作者实施动态监测进针方向和位置，对提高手术成功率和安全性非常有利。

在采用ESWL中振波能量合理搭配是一个关键问题，在以往分析研究中一般采用先高后低治疗方法，本资料中对照组患者采用同样方式治疗，有针对性的双J管，能减少石街形成，说明采用ESWL术治疗肾铸型结石是一种有效的治疗手段。与PCNL术比较，ESWL术需要经过几次治疗才能清理干净结石，故PCNL术更加有效，手术时间短有利于患者的恢复。

总之，在肾铸型结石的治疗中，经皮肾镜取石术是一种非常有效的治疗方法［11，12］，超声引导下经肾上盏入路视野开阔，有助于提高结石清除率，但是经上盏入路建立通道比较困难，可能损伤患者胸膜，在手术前需要经KUB以及CT检查等，确定患者结石分析、结石位置关系以及积水状态，结合技术经验和习惯提高结石清除率。

1 李虎林，刘春晓，徐啊白，等.局麻上盏入路经皮肾碎石术治疗复杂性肾结石：附581例报告.南方医科大学学报，2011，31（12）：2079～2081.

2 陈远波.基于CT图像的数字化肾结石三维模型的建立及经皮肾镜碎石术虚拟仿真研究.南方医科大学，2013.

3 吴荣佩，彭振鹏，李晓飞，等.CT平扫轴向旋转视频显像在复杂性肾结石经皮肾镜取石术中的应用.中华泌尿外科杂志，2010，31（3）：165～168.

4 唐荣金，蒋雷鸣，高漓，等.肾上盏通道经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石疗效分析.浙江临床医学，2015，2（2）：259～260.

5 杨文增，崔振宇，马涛，等.经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石系统治疗肾铸型结石体会.中国全科医学，2011，14（14）：1601～1602.

6 毕建斌，张乃文，毕晓军，等.经皮肾镜碎石术治疗铸型结石术后结石残留的影响因素分析.中国医科大学学报，2013，42（12）：1130～1132.

7 吴建华.标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术在肾铸型结石治疗中的效果与安全性.中华医院感染学杂志，2012，22（1）：114～115.

8 王乔明.不同方法经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石的疗效分析.中外医疗，2012，31（29）：41～42.

9 高艳君，张淑香，潘秀敏，等.经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石术治疗肾铸型结石的护理.护士进修杂志，2012，27（9）：801～802.

10 韩跃辅，夏国建，江翠芬，等.经皮肾镜Cyberwand双导管超声联合输尿管镜碎石清石术治疗肾铸型结石疗效分析.现代医院，2013，13（9）：39～42.

11 汤春波，温海涛，齐勇. B超引导下肾上盏入路经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石. 临床泌尿外科杂志，2013，11（2）：87～88，92.

12 徐冉，李菘，赵洪清，等.微通道与标准通道经皮肾镜碎石术处理肾铸型结石疗效的比较.中南大学学报（医学版），2012，37（8）：840～843.

Objective To analysize the eefficacy and safety of Ultrasound-guided road trip through the light into PCNL surgery in Mold kidney stones，and provide reference for clinical treatment. Methods 47 patients with mold kidney stones in hospital from March 2010 to December 2014 were selected，patients were divided into study group and control group accodring to treatment methods，study group patients were taken trentment of Ultrasound-guided road trip through the light into PCNL surgery，control group patients were taken trentment of Extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL），efect of patients were compared. Results The observation group were successfully established by the calyx channel， 25 cases by 11 ribs，two cases by 12 ribs， I stone clearance rate was 88.9% of the control group， 17 cases of first cut success given range， 10 patients after 4 times treatment drained five cases after the 5th treatment drained four cases after six treatments drained observed mean operative time （85.3 ± 26.8） min was significantly shorter than the control group （129.4±34.5） min（P＜0.05）. Conclusion In the treatment of kidney stones mold， ultrasound guided surgery of PCNL via calyx has better operative vision， and is safe and effective， making it worthy of wide application.

Mold kidney stones Percutaneous nephrolithotomy surgery Ultrasound

541001 广西桂林市第二人民医院泌尿外科

1.3观察指标 观察两组患者手术时间、结石平均表面积和血肌酐水平以及结石清除率等。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。