急性冠脉综合征患者血小板膜糖蛋白表达的临床分析

杨　芳　邓　杰

急性冠脉综合征患者血小板膜糖蛋白表达的临床分析

杨芳邓杰

目的 研究急性冠脉综合征（ACS）患者血小板膜糖蛋白的表达意义及临床价值，并探讨替罗非班在ACS患者中的有效性和安全性。方法 对60例冠脉造影异常患者（ACS组）、20例有不同程度的动脉粥样硬化危险因素，但冠脉造影正常患者（危险组）及25例健康体检者（对照组）进行血小板常规检测及血小板功能测定。其中ACS组根据用药的不同分为受试组（28例）和对照组（32例），进行治疗后血小板功能及心血管事件、出血不良反应发生率的比较。结果 血小板计数、平均体积及分布宽度在各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。ACS组血小板膜糖蛋白水平较危险组和对照组明显偏高，差异有统计学意义（P＜0.05），但危险组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经二磷酸腺苷（ADP）诱导活化处理后ACS组血小板膜糖蛋白水平无明显变化（P＞0.05），而危险组及对照组均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。危险组血小板膜糖蛋白与对照组虽差异无统计学意义（P＞0.05），但总体水平偏高。替罗非班治疗48h后受试组血小板膜糖蛋白表达率较对照组偏低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 ACS患者血小板膜糖蛋白水平较无ACS患者偏高，且持续活化表达能力较低，有动脉粥样硬化危险因素的患者血小板膜糖蛋白水平亦偏高，血小板膜糖蛋白的检测可作为判断ACS患者病情严重程度及指导临床早期干预的重要指标。早期替罗非班抗血小板治疗可改善长期预后，临床应用相对安全。

急性冠脉综合征 血小板膜糖蛋白 替罗非班

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年3月至2015年3月入住本院心内科和ICU的ACS患者60例，均经冠脉造影证实，其中男47例，女13例；年龄45～81岁，平均（64.5±7.2）岁。选择同期因出现胸闷、胸痛等类似心绞痛症状住院，且具有≥1个致动脉粥样硬化危险因素，但经冠脉造影证实3支主要冠状动脉无明显狭窄的患者20例作为危险组，男15例，女5例；年龄52～75岁，平均（62.1±4.5）岁。致动脉粥样硬化的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒和心血管病家族史。选择同期健康体检者25例作为对照组，男15例，女10例；年龄52～67岁，平均（58.9±3.9）岁。其中ACS组患者根据有无应用替罗非班分为受试组（28例）和对照组（32例）。存在各种原因引起的心功能不全，合并肺部感染，有任何出血倾向、3个月内有脑血管意外史、长期酗酒、血小板＜100×109/L、血细胞比容＜25%、合并严重的肝肾疾病者不予入组。

1.2方法 于患者入院时抽取患者静脉血液样本，进行血小板常规和功能的检测，ACS组患者于治疗48h后再次进行血小板功能检测。（1）血小板常规检测：抽取患者静脉血液样本1ml加20μl 150g/L EDTA-K2抗凝处理，采用Coulter-JT型血细胞计数仪检测血小板，包括血小板计数、血小板平均体积和分布宽度。（2）血小板膜糖蛋白检测：检测PAC-1和CD62p两种主要的血小板膜糖蛋白。试剂包括美国BD公司提供的藻红蛋白荧光素（PE）标记的鼠IgG1（阴性对照）及抗PAC-1和CD62p单克隆抗体。抽取患者血液样本2ml（抗凝试管），15min内送检，离心（800r/ min，5min）后取富血小板血浆（PRP），分A、B二管，各50μl，A管加1%多聚甲醛50μl，B管加5μmol/ L的二磷酸腺苷（ADP）50μl和1%多聚甲醛50μl，二管固定15min后，分别用磷酸盐缓冲液洗1次，离心（1500r/min，5min），取上清液，每管留取20μl，分别加入10μl PE标记的阴性对照IgG1及抗PAC-1和CD62p单克隆抗体，避光孵育15min后立即上机测定，FACSort Calibur流式细胞仪（美国BD公司）测定血小板膜糖蛋白PAC-1和CD62p的阳性表达率。（3）ACS亚组用药：60例ACS组患者均因各种原因未行静脉溶栓及急诊经皮冠状动脉介入治疗手术（PCI术），且均存在替罗非班使用适应证。对照组：诊断明确后常规给予阿司匹林、氯吡格雷各300mg负荷剂量后分别继以100mg/（次·d）和75mg/（次·d）的维持剂量，同时常规给予低分子肝素针5000U IH抗凝2次/d、单硝酸异山梨酯类、β受体阻滞剂、他汀类药物的治疗。受试组：在与对照组相同治疗基础上，给予替罗非班负荷量0.4μg/（kg·min），0.5h内静脉滴注完毕，然后以0.1μg/（kg·min）的剂量维持48h。

1.3统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，采用成组设计的t检验、方差分析（方差齐）、非参数检验（方差不齐），计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组血小板常规检测结果比较 见表1。

表1　各组血小板常规检测结果比较（±s）

表1　各组血小板常规检测结果比较（±s）

组别血小板计数（×109/L）平均体积（fl）分布宽度（%）ACS组245.23±45.968.77±1.1016.79±1.07危险组220.35±52.108.90±0.9117.15±1.04对照组232.20±55.628.72±1.0616.82±0.99

2.2各组间血小板膜糖蛋白表达比较 见表2。

表2　各组血小板膜糖蛋白表达比较［%，（±s）］

表2　各组血小板膜糖蛋白表达比较［%，（±s）］

注：与其余两组比较，*P＜0.05；与ADP处理前比较，#P＜0.05

组别PAC-1阳性表达率CD62p阳性表达率ACS组未处理5.34±1.41*#12.31±3.87*# ADP处理后5.64±1.37*13.3±3.74*危险组未处理1.28±0.474.33±2.05 ADP处理后3.12±0.72#26.61±4.74#对照组未处理1.01±0.493.38±0.88 ADP处理后2.03±0.67#25.6±6.08#

2.3ACS亚组分析 见表3。

表3　替罗非班治疗48h后血小板膜糖蛋白表达率比较［%，（±s）］

表3　替罗非班治疗48h后血小板膜糖蛋白表达率比较［%，（±s）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

ACS亚组治疗前PAC-1治疗后PAC-1治疗前CD62p治疗后CD62p受试组5.47±1.393.31±1.38*11.95±3.946.55±3.39*对照组5.23±1.434.12±1.3612.62±3.859.63±3.68

2.4两亚组心血管事件发生率比较 对患者进行随访1个月，发现受试组患者反复心绞痛、再发心肌梗死、心源性死亡的发生率分别为14.3%（4例）、3.5%（1例）、3.5%（1例），均较对照组［21.8%（7例）、6.3%（2例）、3.1%（1例）］偏低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。2.5 两亚组出血不良反应发生率比较 对患者进行随访1个月，两亚组患者均未出现严重大出血，受试组轻中度出血发生率分别为17.8%（5例）、7.1%（2例），对照组分别为12.5%（4例）、15.6%（5例），差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

ACS主要是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成血栓，导致完全或不完全堵塞冠状动脉而引起的一组临床综合征。正常情况下，血小板处于静息状态，当血管内皮损伤、血流改变或受到其它刺激时，血小板即由静息状态变为功能状态，即血小板活化，血小板活化后，血小板膜糖蛋白迅速出现分子结构变化等生化反应，导致血小板发生粘附、聚集，同时发生释放反应。其中PAC-1是最重要的血小板膜糖蛋白，是介导血小板与纤维蛋白原结合的受体，是血小板活动的早期标记物。CD62p是血小板α颗粒的膜糖蛋白，在静止期血小板不表达或少量表达，血小板活化时颗粒与血小板膜蛋白融合，CD62p暴露于血小板膜表面，因此，其被认为是血小板活化检测的一项特异、敏感的标志［3］。

本研究发现对照组、危险组及ACS组患者血小板计数、平均体积及分布宽度在各组间均差异无统计学意义（P＞0.05），但ACS组血小板膜糖蛋白表达率较危险组和对照组均明显偏高，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。Li Juan Fang等［4］运用流式细胞技术对30例健康者、38例冠脉造影阴性的患者及54例ACS患者进行血小板功能测定，发现其PAC-1和CD62p呈进行性增高趋势。孟莉等［5］研究发现冠心病不稳定性心绞痛患者血小板膜表面糖蛋白PAC-1的表达水平较健康人明显上调，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明ACS患者体内存在明显的血小板活化，提示其体内血小板的粘附、聚集及释放均增高，是血栓形成的高危患者。

同时本研究还发现危险组与对照组患者各指标差异虽无统计学意义（P＞0.05），但危险组患者血小板膜糖蛋白表达率总体水平较对照组偏高，进一步表明危险组中每个患者由于具有不同数量及不同程度的致动脉粥样硬化危险因素，尽管处于动脉粥样硬化尚未形成阶段，但体内已经存在血小板活化，对该类患者如及早去除危险因素或纠正其体内的血小板过度激活状态，有可能阻止或延缓动脉粥样硬化的发生。

在对血小板功能的进一步研究中，将每例患者血液标本经ADP诱导活化处理后再次进行血小板功能检测，发现ACS组患者血小板膜糖蛋白表达率未出现明显变化（P＞0.05），而危险组和对照组患者经ADP诱导活化处理后血小板膜糖蛋白表达率均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步说明ACS患者体内血小板呈过度活化状态，抗血小板治疗成为防治动脉粥样硬化的关键。陈世德等［6］研究发现冠心病患者经阿司匹林抗血小板治疗后血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 表达阳性率比治疗前明显降低（P＜0.01），但仍高于正常对照组（P＜0.01）。任澎等［7］发现对ACS患者应用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗后血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa（ PAC-1） 和CD62p表达率较治疗前明显下降（P＜0.05）。

替罗非班是一种非肽类的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，可以竞争性抑制纤维蛋白原或血管假性血友病因子介导的血小板聚集，与其他受体间无交叉反应，具有特异性高，生物半衰期短，药物不良反应小等优点［8］。本研究发现在常规阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗基础上，早期联合应用替罗非班，可进一步明显降低血小板聚集，降低血栓事件发生率，可改善患者长期预后。但1个月内心血管事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与本研究样本数偏少有关。同时本研究显示两亚组患者随访1个月，均未出现严重大出血，轻中度出血发生率在两亚组间差异无统计学意义（P＞0.05），提示替罗非班治疗ACS是安全的。

综上所述，ACS患者及存在各种动脉粥样硬化危险因素的患者体内均存在着不同程度的血小板活化，可作为判断ACS患者病情严重程度及指导临床早期干预的重要指标。早期在低分子肝素联合阿司匹林、氯吡格雷治疗的基础上加用替罗非班能显著减少血小板激活，避免血栓进一步形成，改善患者预后，且临床应用相对安全。

1 Soejima H，Kishikawa H，Ogawa H.Inflammatory biomarker for diagnosis of coronary diseases.Nihon Rinsho，2011，69（1）：748～749.

2 王振义，李家增，阮长耿.血栓与止血基础理论与临床.第三版.上海，上海科学技术出版社，2004.72～73.

3 Serebruany V，Malinin A，Aradi D，et al.The in vitro effects of niacin on platelet biomarkers in human volunteers.Thromb Haemost， 2010，104（2）：311～317.

4 Li Juan Fang，Jia Yong Zheng. The changes of platelet activation markers in acute coronary syndrome patients. Clin.lab，2013，59（11～12）：1339～1342.

5 孟莉，胡元会，贾岱琳，等.冠心病不稳定性心绞痛患者血小板活化功能的研究. 北京中医药，2013，32（8）：563～565.

6 陈世德，伍伟锋，刘唐威，等.冠心病患者治疗前后血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa、血栓素B2的变化.广西医科大学学报，2010，27（2）：242～244.

7 任澎，张冰，马丽，等.急性冠脉综合征患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P选择素水平的变化. 中国心血管杂志，2014，19（3）：176～179.

8 安俊凤.替罗非班应用于急性冠状动脉综合征的临床价值.当代医学，2012， 18（34）：71～72.

Objective To study the changes and clinical significance of Platelet membrane glycoproteins in patients with acute coronary syndrome （ACS），and to explore the effi cacy and safety for tirofi ban in patients with ACS. Methods Based on both with or without atherogenic risk factors and Clinical symptoms and the result of coronary arteriography，105 patients were calssifi ed into three groups： control group （n=25），risk group （n=20） and ACS group （n=60）. Platelet routine test and determination of platelet function were performed. According to different drugs the ACS patients are divided into study group （28 cases） and control group （32 cases），then the platelet function and cardiovascular events and the bleeding adverse reaction were compared after treatment. Results From control group to risk group，then to ACS group，there was no signifi cant difference between the groups in the platelet count，average volume and distribution width （P＞0.05）.The level of membrane glycoproteins were higher in ACS group than the other two groups，there was both signifi cant difference between the ACS group and the other two groups （P＜0.05）. But there was no signifi cant difference between the control group and the risk group（P＞0.05）. After ADP-induced activation treatment，the level of membrane glycoproteins did not signifi cantly changed in ACS group（P＞0.05），but elevated signifi cantly in the control group and the risk group（P＜0.05）.Risk group and control group in patients with various index is no statistical difference （P＞0.05），but the level of membrane glycoproteins in risk group were higher than the control group. After treatment of tirofi ban for 48 hours，the expression rate of membrane glycoproteins in study group is lower than the control group，with statistical difference （P＜0.05）. Conclusions Platelet membrane glycoproteins in patients with ACS are higher than those without ACS，and sustained activation expression ability is low. Patients with atherosclerosis risk factors for the level of platelet membrane glycoproteins are also on the high side，all these show that platelet membrane glycoproteins detection can be used as a judge the severity of patients with ACS，and an important indicator to guide clinical early intervention. Early anti-platelet therapy with tirofi ban can improve the long-term outcome，and is relatively safe in clinic.

Acute coronary syndrome Platelet membrane glycoproteins Tirofi ban

316000 浙江省舟山医院ICU

急性冠脉综合征（ACS）包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛，其已经成为中国居民的主要死因，严重威胁人类健康，其发生的主要原因为动脉粥样硬化、血管壁斑块破裂与血栓形成。研究表明，血小板的活化在动脉粥样硬化的发生、发展和血栓形成中起重要作用［1］。血栓事件经历血小板活化、粘附、聚集，在此过程中血小板膜表面的许多糖蛋白分子即血小板膜糖蛋白在数量、质量和空间构象上发生显著变化，而成为活化血小板的检测标志物［2］。因此，本研究运用流式细胞技术测定ACS患者血液中血小板膜糖蛋白的表达水平以期对冠心病的认识和防治提供新的思路。