在彩色多普勒超声技术指导下使用激光、强脉冲光和聚桂醇注射治疗皮肤血管瘤临床研究

刘　娟，李　敏，吴　迪，许　阳，张家安，骆　丹，周炳荣

（南京医科大学第一附属医院皮肤科　江苏　南京　210029）

·皮肤美容·

在彩色多普勒超声技术指导下使用激光、强脉冲光和聚桂醇注射治疗皮肤血管瘤临床研究

刘娟，李敏，吴迪，许阳，张家安，骆丹，周炳荣

（南京医科大学第一附属医院皮肤科江苏南京210029）

目的：评价在彩色多普勒超声技术指导下使用激光、强脉冲光和注射治疗皮肤血管瘤的疗效和安全性。方法：收集2014年2月-2015年2月在笔者科室门诊就诊的113例血管瘤患儿，随机分为两组。治疗A组：常规彩色多普勒超声检查后，按照皮疹深度分成四组：A-1组：21例，深度＜1.2mm，选择强脉冲光治疗；A-2组：28例，深度1.2～3mm，选择单脉冲的长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗；A-3组：30例，深度3～5mm，选择强脉冲光联合单脉冲的长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗，以上三组治疗间隔时间3～4周，连续治疗5次；A-4组：6例，深度≥5mm，选择聚桂醇注射治疗，治疗间隔时间2周，注射2次为1个疗程，随访观察3～6月；治疗B组：28例，入院后直接使用单脉冲的长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗，疗程同A组。比较两组在末次治疗后3个月的疗效及不良反应。结果：本研究总计入选113例患者，共计128处皮损，未有失访病例。治疗A组总有效率89.6%，治疗B组有效率78.1%，差异对比有统计学意义（P＜0.05）；且治疗A组的不良反应发生率低于治疗B组。结论：在彩色多普勒超声技术指导下使用激光、强脉冲光和注射治疗婴幼儿血管瘤疗效和安全性优于经验选择性治疗。

彩色多普勒超声；婴幼儿血管瘤；Nd:YAG激光；强脉冲光；聚桂醇

血管瘤（hemangioma）是一种以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎性良性肿瘤，新生儿早期发病率5%～10%，在早产儿中可达30%［1-2］。约半数以上的血管瘤可自行消退，部分患者在消退过程中出现反复出血、破溃、组织缺失及瘢痕等并发症［3-4］。少数增殖迅速的重症血管瘤还可能导致严重的外形和功能障碍，甚至危及生命，需要积极治疗［2］。血管瘤的治疗方案多样，如：手术切除、冷冻和放射性治疗，系统口服激素，瘤体内注射聚桂醇、皮质类固醇激素或抗肿瘤药物等，但目前总体治疗效果差强人意，存在各种副作用。脉冲染料激光（PDL）、强脉冲光（IPL）、长脉冲1 064nmNd:YAG激光以及注射治疗等，是近年来的重要手段。然而，目前缺乏关于血管瘤治疗合理选择的临床路径。在本研究中，笔者引入了彩色多普勒超声检查，获得血管瘤的实体体积、组成及深度，血流速度等瘤体信息，以期在超声结果的指导下选择合理的治疗参数。

1　资料和方法

1.1一般资料：收治2014年2月-2015年2月至南京医科大学第一附属医院皮肤科门诊就诊的113例血管瘤患儿。其中女73例，男40例，共计128处皮损，年龄45d～6岁，其中1岁以下的患儿98例，14例患儿为多发皮损，共计113处皮疹，1～6岁15例，均为单发皮损；发病部位：头面颈部58处，四肢及躯干部70处；经彩色多普勒超声检测，病变面积分布为0.2mm×0.2mm～63mm×50mm，皮损深度0.5～9.0mm，血流速度检测，少数皮损未探及明显血流，其余分布范围为4.6～47cm/s，皮损颜色为鲜红色、紫红色及深红色。

入组标准：①临床明确诊断为血管瘤，无激光治疗禁忌证，如：局部出血、溃疡、感染等；②接受注射治疗的患儿无聚桂醇过敏；③过去3个月内未曾接受治疗。排除标准：①不符合如上条件的患儿；②接受治疗后出现严重副作用的患儿，如：严重红斑、瘙痒等情况，退出本研究。所有患儿接受治疗前均向其家属详细交代治疗的不良反应及可能预后，并签署知情同意书。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2治疗方法：患儿门诊就诊后随机抽样编号，根据所编编号进行分组。治疗A组：在彩色多普勒超声（飞利浦iu22）指导下进行治疗选择，探头频率为10～12MHz，采用直接探测法，使瘤体充分暴露，进行多个切面扫查，通过超声声像图观察瘤体大小、形态及深度。然后通过彩色多普勒超声观察瘤体内部和周边的血流分布情况及血流性质，并且测量血流速度。

依据超声信息进行分组：A-1组：深度＜1.2mm，选择强脉冲光（科医人公司lumenis one OPT治疗头）治疗，选用双脉冲，第一脉宽3.0ms，第二脉宽3.0ms，脉冲间隔40ms，能量密度14～16J/cm2；A-2组：皮疹深度1.2～3mm，选择单脉冲的长脉宽1 064nmNd:YAG激光（科医人公司lumenis one 长脉宽Nd:YAG治疗头）治疗，单脉冲，脉宽12ms，能量88～92J/cm2，治疗光斑4～6mm；A-3组：超声提示皮疹深度3～5mm，或血流速度区间（15cm/s，30cm/ s）选择强脉冲光联合单脉冲的长脉宽1 064nmNd:YAG激光治疗，参数设置同A-1和A-2组。以皮损表面出现青灰色样改变为治疗终点，以上两组治疗间隔时间3～4周，连续治疗5次；A-4组：深度≥5mm，或血流速度≥30cm/s，选择聚桂醇注射治疗，治疗间隔时间2周，每处皮损选取2～3个注射点，每点注射约0.5～0.6ml，进针后有静脉血回流后缓慢注射，每2周注射1次，注射2次为1个疗程，3～6个月后随访。

治疗B组患儿不进行超声检查，选择单脉冲的长脉宽1 064nm Nd:YAG激光，参数选择根据既往经验设置，疗程同治疗A组。

1.3治疗后处理：激光治疗后冷敷20～30min，减轻局部潮红、肿胀反应，后期若出现水疱，嘱患者家属不要刺破，局部保持清洁并外用红霉素乳膏保护，预防感染，待水疱自行吸收；聚桂醇注射后压迫数分钟无血液溢出即可，告知患者注射后可出现局部肿胀，勿揉捏，1～3d可好转，若局部出现糜烂渗出需及时就诊。

1.4疗效判定标准：部分患者治疗数次后皮损消退，则计入治愈，不再治疗，余患者均治疗5次，末次治疗结束后3个月评估疗效，治疗效果分为治愈、显效、有效、无效四级。治愈：血管瘤面积消退≥95%，残留皮损颜色变浅，局部生理功能正常，无明显瘢痕，随访3个月无复发；显效：皮损面积消退60%～94%，或有轻微瘢痕；有效：皮损面积消退20%～59%，或有轻中度瘢痕；无效：皮损消退不明显，或留明显瘢痕。有效率=（治愈例数+显效例数）/病例总数×100%。

1.5安全性评价：通过对患儿家属的询问、治疗前后体检发现不良反应并记录，如：水疱、肿胀、出血、坏死、结痂、瘢痕等，同时对不良反应进行严重程度的评价并分析。不良反应发生率=不良事件发生例数/该组病例数×100%。

1.6统计学方法：采用SPSS13.0软件，采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组治疗效果评价：治疗A组：共计85例患者，96处皮损，其中A-1组：21例患者，26处皮疹；A-2组：28例患者，32处皮疹；A-3组：30例患者，32处皮疹；A-4组：6例患者，6处皮疹，治疗A组分组的有效率及总有效率见表1。治疗B组共计28例患者，32处皮损，见表1。结果显示，治疗A组总体治愈率达到89.6%，对比治疗B组78.1%的治愈率，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组典型病例治疗前后照片见图1～2。

图1A　治疗前（A-1组）

图1B　治疗后（A-1组）

图1C　治疗前（A-2组）

图1D　治疗后（A-2组）

图1E　治疗前（A-3组）

　图1F　治疗后（A-3组）

图1G　治疗前（A-4组）

图1H　治疗后（A-4组）

图2A　胸部血管瘤治疗前（B组

图2B　治疗后（B组）

表1　A、B两组血管瘤患儿治疗结束后3个月疗效比较　［处（%）］

2.2不良反应评价：不良反应包括水疱、感染、色素改变、瘢痕及出血等，其中治疗后主要不良反应为水疱、色素改变及瘢痕形成，见表2，治疗A组激光和强脉冲光治疗的各项不良反应发生率（水疱20.0%，色素改变48.9%，瘢痕16.7%）均低于治疗B组（水疱21.7%，色素改变60.4%，瘢痕25.0%）。治疗A-3组中1例感染的发生与治疗后护理不当有关，外用百多邦乳膏后得以控制。A-4组患儿仅6例，色素改变1例（16.7%）、瘢痕2例（33.3%），1例出血（16.7%）的患儿在压迫止血并告知患儿家属勿揉捏后恢复。

表2　A、B组两组治疗后不良反应统计　　　　　（处）

3　讨论

激光技术的问世为血管瘤的治疗提供了一种崭新的重要手段。1989年出现的脉冲染料激光（PDL）由于安全、有效等特点，使血管性疾病的治疗发生革命性突破，但由于波长太短，其穿透深度有限，且脉宽时间太短，易造成血管破裂和出血，导致瘢痕产生［5］。

近年发展起来的现代激光与强脉冲光技术因其治疗的微创性或无创性，被用于血管瘤的干预治疗［6］：①强脉冲光是由非相干多色性光源发射的波长515～1200nm的光，较长脉宽使所发出的高能量密度均匀加热血管，多个脉冲使表皮冷却而热量保留于深部血管致其损伤；②长脉宽Nd:YAG激光的波长1 064nm是氧合血红蛋白的又一吸收峰，其最大穿透深度可达皮肤5～7mm，从而能被较深靶组织中氧合血红蛋白吸收，使血管内皮细胞坏死变性；③有理论研究结果表明，当血红蛋白吸收一定激光能量后会转变成高铁血红蛋白，再使用1 064nm激光进行照射，可使血红蛋白的吸收增达3～5倍，如此可以下调Nd:YAG使用的能量，保证疗效的同时降低了副作用［7］；④对累及皮下过深的瘤体，激光及强脉冲光的作用难以到达，效果较差，选用聚桂醇注射治疗可以有效达到治疗目的，聚桂醇注入到靶血管，直接损伤血管内皮细胞，致血管闭塞［8］。上述理论指导了血管瘤治疗中强脉冲光、1 064nm激光和注射治疗的作用靶组织和治疗原理的依据支持。但关于治疗参数的选择，是否联合应用，如何在众多可选治疗方案中获取合理的个体化治疗方案是本课题主要探讨的问题。

彩色多普勒超声检查可以对血管瘤的实体体积、组成及深度，血管分布、走向及类型，血流速度等进行全面探查和评估，而且该技术无创伤、安全、简便，早在1984年即用于血管瘤的诊断［9］。国内外已有关于血管瘤超声显像的文献报道［10-13］，但目前尚无根据血管瘤的彩色超声显像特点来定量分析和用于指导血管瘤治疗的报道。在本课题中，笔者先行超声检查，根据瘤体的皮下深度确定治疗的分组，再根据血流速度，血管的直径等信息对激光的参数，如脉宽、脉冲间隔及能量设置进行调整，有针对性地对血管瘤的每个治疗靶点进行破坏，取得了很好疗效，且避免了患儿接受不必要的联合治疗，减轻了患儿痛苦。以往的研究也表明，在了解血管瘤信息后使用激光治疗，可达到不错疗效。李为儒等［14］使用彩色B超检查，将皮肤血管瘤分为浅表型及深浅混合型血管瘤，使用不同方案进行治疗，血管瘤的治愈率分别达88.4%，78.4%。对比直接行激光治疗69%的疗效［15］明显提高。而本研究中更为细致地分析了瘤体信息，从而按照该信息制定了相应治疗方案，其总有效率（89.5%）更优于既往所报道的疗效，也优于本课题中直接行Nd:YAG激光治疗的疗效（71.9%）。此外，经过超声检查后，笔者掌握了血管瘤的信息，再行激光治疗时并非盲目用力，力求达到治疗效果的同时，避免治疗过度伤及正常组织而导致多种不良反应，如：红斑、肿胀甚至瘢痕的产生。

综上所述，笔者建议在血管瘤治疗前，使用彩色多普勒超声对瘤体进行全面客观的评估，如此可辅助选择激光仪器及治疗参数，提高血管瘤治疗的有效率，降低治疗后不良反应发生率。

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编辑/李阳利

Clinical effcacy and safety of the use of the laser， intense pulsed light（IPL） and injection in the treatment of infantile hemangioma under the guidance of color Doppler ultrasound

LIU Juan， LI Min， WU Di， XU Yang， ZHANG Jia-an， LUO Dan， ZHOU Bing-rong
（Department of Dermatology，The First Affliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029，Jiangsu，China）

ObjectiveTo Evaluation of the effcacy and safety of laser， intense pulsed light and injection in the treatment of infantile hemangioma under the guidance of color Doppler ultrasound technology.MethodsFrom February 2014 to February 2015 in outpatients with a total of 113 cases of hemangioma in children， were randomly divided into two groups， treatment group A： conventional color Doppler ultrasound examination， according to the depth of rash is divided into the following several groups： A-1 group （21 cases） depth is less than 1.2mm， the selection of strong pulse light treatment group （A-2； 28 cases）： depth of 1.2-3mm， select the 1 064 nmNd：YAG long pulse laser pulse therapy； group A-3 （30 cases）： the depth of 3-5mm，the selection of strong pulse 1 064 nmNd：YAG long pulse laser light treatment combined with single pulse， the above three groups treatment interval of 3-4 weeks， continuous treatment of 3-5 times （group A-4； 6 cases）： depth more than 5mm， choice of lauromacrogol injection therapy， 2 weeks treatment interval， injection of two times for a course of treatment， three months to six months follow-up. Treatment of B group （28 cases）： Treatment with long pulse width 1 064 nmNd：YAG laser of single pulse. The effcacy and adverse reactions of the three groups after two months of treatment were compared.ResultsTotal of 113 patients were enrolled in this study， a total of 128 cases of skin rash. The effective rate of A group was 89.6%， the effective rate of treatment group was 78.1%， the difference was statistically signifcant （P＜0.05）， and the incidence of adverse reactions in treatment of A group was lower than that in B group.ConclusionThe effcacy and safety of pulsed light and injection in the treatment of cutaneous hemangioma with the use of laser， intense pulsed light and injection in color Doppler ultrasound are superior to those of experience in the treatment of infantile hemangioma.

Color Doppler ultrasound； infantile hemangioma； Nd：YAG laser； intense pulsed light（IPL）； lauromacrogol

R732.2

A

1008-6455（2016）07-0054-04

国家自然科学基金（81573072，81301384）

骆丹，教授、主任医师、博士生导师；E-mail：daniluo2005@163.com

2016-04-14

2016-06-01