绝经后骨质疏松症患者综合营养状况与多部位骨密度的关系*

张慧娟，　王文志，　程改平，　李媛媛，　刘　丹，　李　润，　王　玥，　曾　果△

1四川大学华西公共卫生学院营养食品卫生与毒理系，成都　6100412四川大学华西第四医院骨质疏松科，成都　610041 3 四川大学华西医院临床营养科，成都　610041



绝经后骨质疏松症患者综合营养状况与多部位骨密度的关系*

张慧娟1，王文志2，程改平3，李媛媛1，刘丹1，李润1，王玥1，曾果1△

1四川大学华西公共卫生学院营养食品卫生与毒理系，成都6100412四川大学华西第四医院骨质疏松科，成都6100413四川大学华西医院临床营养科，成都610041

目的应用微型营养评价法(MNA)评价绝经后骨质疏松症患者综合营养状况，探讨其与多个部位骨密度的关系。方法选取成都某三甲医院绝经后骨质疏松症患者181例为研究对象，通过自行设计问卷调查收集其基本信息，利用MNA调查评价其综合营养状况，采用双能X线吸收法(DEXA)测定其腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)的骨密度值，利用多重线性回归分析MNA评分和相关因素与多个部位骨密度的关系。结果共收集181名研究对象，对象平均年龄(70.4±8.4)岁，MNA平均评分(25.6±2.4)分，营养不良风险率为21.0%，营养良好率为79.0%，无营养不良患者。在调整混杂因素后，分别以腰椎、髋部各部位骨密度为因变量，以MNA评分及相关因素为自变量，建立多个多重线性回归方程，结果显示：MNA评分对腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)各部位骨密度均呈正向影响(β=0.014、0.013、0.013、0.016、0.014、0.010、0.010、0.013，均P<0.05)；上臂围对腰椎和髋部各部位骨密度均呈正向影响(β=0.009、0.013、0.016、0.016、0.015、0.006、0.005、0.009，均P<0.05)；蛋白质摄入水平对腰椎(L1、L4)骨密度呈负向影响(β=-0.098、-0.088，均P<0.05)。结论绝经后骨质疏松症患者营养不良风险较高，其综合营养状况与骨密度密切相关，建议及时进行综合营养状况筛查。

骨质疏松，绝经后；微型营养评价；骨密度

绝经后骨质疏松症，即Ⅰ型骨质疏松症[1]，是一种骨骼退行性改变[2]，一般发生在妇女绝经后5～10年内，表现为骨密度快速进行性下降[3]，其引起的疼痛和脆性骨折常导致老年女性行动不便甚至卧床，延长住院时间，增加营养不良风险[4]，严重威胁老年人健康和生命质量。骨密度测定是骨质疏松症临床诊断以及评估其严重程度的客观量化指标[1]，WHO[5]和我国均以骨密度测定所得的T值(或Z值)为金标准对骨质疏松进行诊断。迄今我国尚缺乏关于绝经后骨质疏松症患者综合营养状况与骨密度关系的研究。1996年Guigoz等[6]提出微型营养评价法(MNA)，内容包括人体测量、膳食评定、综合评定、自我评定4个方面，适用于老年人综合营养状况评价，目前该方法已在国外得到广泛应用。本研究首次采用MNA评价我国绝经后骨质疏松症患者综合营养状况，并探讨其与骨密度的关系，为制定干预措施和防治策略提供参考依据。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2015年3月～2015年5月成都地区三甲医院住院患者，纳入标准：①确诊为骨质疏松症；②女性；③绝经1年以上；④住院时间≥3 d；⑤知情同意。排除标准：①因行动不便无法完成人体测量者；②严重听力、语言障碍者；③肿瘤等恶性消耗性疾病患者。最终确定研究对象181人。患者均自愿参加本项研究，并签署知情同意书。

1.2研究方法及内容

1.2.1微型营养评价法(MNA)1996年由Guigoz提出，内容包括：①人体测量(BMI、上臂围、小腿围、近3个月体重下降情况)；②综合评定(药物、疼痛、精神、心理、活动能力)；③膳食评定(食量、餐次、自主进食，蛋白质、蔬果及液体摄入水平)；④主观评定(自身健康及营养状况评价)。满分30分，MNA评分<17为营养不良；17≤MNA评分≤23.5为有营养不良风险；MNA评分>23.5为营养良好。

1.2.2问卷调查采用自行设计问卷收集研究对象基本信息，包括年龄、职业、文化程度，职业类型(脑力劳动、体力劳动)。研究对象基本信息及MNA中综合、膳食、主观评定等内容均采用面对面访谈法进行调查。

1.2.3人体测量①BMI：于每日上午8：00～9：30，空腹且排便后，分别采用标准身高仪和欧姆龙电子体重计HN-287，依据测量规范进行测量，精确度分别为0.1 cm和0.1 kg，计算BMI；②上臂围：采用软尺测非优势臂上臂中点周长，精确度为0.1 cm；③小腿围：采用软尺测左腿小腿最粗部位周长，精确度为0.1 cm。

1.2.4骨密度测定采用美国Lunar公司生产的DPX-L型双能X线骨密度仪(DEXA)测定受试者腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)骨密度。所有患者骨密度资料，来源于查询患者住院期间电子病历。参照《原发性骨质疏松症诊治指南(2011)年》骨质疏松症诊断标准：发生了脆性骨折和/或骨密度低下(骨量丢失≥2.5 SD)[1]。

1.3数据整理及统计分析

1.4质量控制

调查前统一培训调查员，并进行预试；调查中及时复核数据、查漏补缺；数据录入采用实时双人双录入法，抽取10%核查。

2　结果

2.1研究对象基本信息

共收集有效样本181例，平均年龄(70.4±8.4)岁，其中60～岁占37.0%(67/181)，70～岁占39.8%(72/181)；职业类型中脑力劳动者占58.0%(105/181)，体力劳动者占42.0%(76/181)；文盲占7.7%(14/181)，小学学历占19.9%(36/181)，初中学历占22.7%(41/181)，高中及以上者占49.7%(90/181)。

2.2MNA评分及不同综合营养状况组基本信息比较

MNA评分平均为(25.6±2.4)分；营养不良风险率为21.0%(38/181)，营养不良风险组MNA评分平均为(22.0±1.5)分；营养良好率为79.0%(143/181)，营养良好组MNA评分平均为(26.5±1.5)分，无营养不良发生。营养不良风险组中脑力劳动者占42.1%(16/38)，营养良好组中脑力劳动者占62.2%(89/143)，营养不良风险组中体力劳动者的比例高于营养良好组，差异有统计学意义(χ2=4.996，P<0.05)；营养良好组与营养不良风险组年龄构成、文化程度构成差异无统计学意义。见表1。

表1　营养良好组、营养不良风险组基本信息比较

2.3不同综合营养状况组骨密度水平比较

营养良好组与营养不良风险组髋部骨密度值均低于腰椎，其中髋部Ward三角骨密度值最低，腰椎L4骨密度值最高；营养良好组各部位骨密度平均值均高于营养不良风险组，其中髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)骨密度均值差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.4MNA评分及相关因素对多部位骨密度影响的多因素分析

在调整了年龄、文化程度、职业类型的基础上，分别以腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)的骨密度为因变量，以MNA评分及可能影响骨密度的相关因素(餐次、蛋白质摄入水平、蔬果摄入水平、上臂围、活动能力、生活独立情况)为自变量，建立多个多重线性回归方程。结果显示：MNA评分对腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)骨密度均呈正向影响(β=0.014、0.013、0.013、0.016、0.014、0.010、0.010、0.013，均P<0.05)，上臂围对腰椎和髋部各部位骨密度均呈正向影响，且对腰椎的影响要大于对髋部的影响(β=0.009、0.013、0.016、0.016、0.015、0.006、0.005、0.009，均P<0.05)；蛋白质摄入水平对腰椎(L1、L4)骨密度呈负向影响(β=-0.098、-0.088，均P<0.05)，见表3。

表2　营养良好组、营养不良风险组各部位骨密度均值比较±s)

3　讨论

传统的综合营养评价方法包括膳食调查、人体测量、临床检查、生化检查等[7]，耗时长、花费大，不利于临床上对住院患者进行快速评价。MNA是一种便捷的综合营养状况评价量表，且专门适用于老年人群[8]，其与传统营养评价方法具有良好的一致性，灵敏度、特异度高，分别为96%、98%[6]。

本研究结果显示，绝经后骨质疏松症患者MNA评分平均为25.6分，无营养不良发生，表明整体营养状况较好，但仍有21.0%的人存在营养不良风险。除本研究外，目前国内尚未见绝经后骨质疏松症患者综合营养状况评价的报道，2012年李缨[9]等对老年住院患者进行了研究，发现冠心病、肿瘤、骨折、肺部感染、消化性溃疡等患者中37.2%～ 50.0%存在营养不良风险，13.5%～35.3%存在营养不良，总体营养状况均较本研究中骨质疏松症患者差，提示同样是住院患者，骨质疏松症老年人综合营养状况好于上述疾病的老年患者，可推测骨质疏松症相对于以上疾病对老年患者在饮食和身体储备等方面的影响较小。与检索到的国外唯一一篇探讨社区老年女性综合营养状况与骨质疏松关系的报道相比[10]，本研究结果中营养不良风险率则偏高，前者营养不良风险发生率7.4%，仅发现1例营养不良。表明同样对于老年女性骨质疏松症患者，住院患者的综合营养状况较社区居住的人群差，这可能与骨质疏松症主要通过活动受限和心理应激的方式对患者综合营养状况造成不良影响有关。

表3　MNA评分及相关因素与多部位骨密度关系的多重线性回归分析结果

a：表中仅列出模型中有统计学意义(P<0.05)的因变量;b：MNA标准量表中“蛋白质摄入状况”回答1个“是”得0分，定义为低摄入水平；2个“是”得0.5分，定义为中等摄入水平；3个“是”得1分，定义为高摄入水平

明确综合营养状况与骨密度的关系，有利于临床上对患者及早干预，改善预后。目前，国内外关于营养状况与骨密度的研究多从单一的膳食角度出发，研究某种食物或营养素与骨密度的关系，如奶类、豆类、蔬菜水果、钙、维生素D等[11-14]，缺乏包括人体测量、活动能力、慢性病及用药情况在内的综合营养状况与骨密度关系的研究。本研究在利用MNA评价患者综合营养状况基础上，通过多因素分析其对骨密度的影响，发现MNA评分对腰椎(L1、L2、L3、L4、L2-4)和髋部(股骨颈、Ward三角、总髋部)骨密度均有正向影响，表明绝经后骨质疏松症患者综合营养状况越好，各部位骨密度越好。本研究结果与Salminen等[10]报道相符，其研究显示在老年女性中，MNA评分较低组的股骨颈和髋部骨质疏松症患病风险是MNA评分较高组的2倍。提示绝经后骨质疏松症患者综合营养状况可能是骨密度的影响因素，应当引起医护人员重视，及早筛查并改善患者综合营养状况，以促进骨健康。

上臂围作为人体测量的常用指标，能较好地反映身体肌肉蛋白质储存和消耗情况[15]，而且可准确提示营养状况的好转和恶化[16]。关于上臂围与骨密度的关系，国内相关报道仅见2篇，且结论不一，田利奇等[17]通过对58名老年COPD患者的研究发现，上臂围与L2-4，Ward三角的骨密度值呈显著正相关(均P<0.05)，而修晓雨[18]2004年针对190名青年男性的研究则发现二者之间无相关性。国外的研究结果则倾向于认为上臂围可作为骨密度的预测指标[19-20]，本研究发现，上臂围对腰椎及髋部各部位骨密度值均呈正向影响，对腰椎的影响要大于对髋部的影响。

本研究同时发现，蛋白质摄入水平对L1和L4骨密度存在负向影响，即蛋白质摄入水平偏高会降低骨密度。已有研究表明，蛋白质摄入量对骨密度的影响具有双重性，适量的蛋白质有利于钙的吸收，摄入蛋白质量过多或过少均对骨健康不利[21-22]。世界范围内的研究表明，高蛋白质摄入与髋骨骨折有关，蛋白质消耗量大，特别是肉类和乳制品来源蛋白质消耗量大的国家，其髋骨骨折也更为常见[23]。原因可能是，高蛋白质饮食使肾小管对钙的重吸收率降低，增加尿钙的排泄，从而影响骨小梁相对面积和骨小梁数量，使得骨密度下降，长期下去会导致骨质疏松[24]。随着我国居民生活水平的日益提高以及饮食结构的改变，高蛋白质膳食对骨骼健康的危害更值得关注[21]。目前我国DRIs针对健康老年女性蛋白质推荐量按1 g/(kg·d)计算，RNI为55 g/d[25]，从预防肌衰症，改善骨健康的角度，蛋白质的推荐量应维持在1.0 ～1.5 g/(kg·d)[26]。

本研究属于横断面研究，样本量较少，对于研究结果在一定程度上起到了线索提示的作用，但不能揭示其因果关系，尚待进一步大样本的研究进行验证。

综上所述，本研究表明绝经后骨质疏松症患者营养不良风险较高，其综合营养状况和上臂围与各部位骨密度值密切相关，同时应避免蛋白质摄入量过高，建议医护人员应及时筛查和改善绝经后女性营养状况，促进其骨健康。

[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4(1)：2-17.

[2]肖德建.实用骨质疏松学[M].北京：北京科学出版社，2004:276-277.

[3]崔寿昌.骨质疏松症的预防[J].中国健康教育，2006，22(7)：528-530.

[4]Kanis J A.On behalf of the World Health Organization Scientific Group Assessment of osteoporosis at the primary healthcare level[R].Technical Report.WHO Collaborating Centre，University of Sheffield，UK，2008.

[5]Organization W H.Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis[M].World Health Organization，1998：5-6.

[6]Guigoz Y，Vellas B，Garry P J.et al.Assessing the nutritional status of the elderly：the Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation[J].Nutr Rev，1996，54(1 Pt 2)：59-65.

[7]孙长颢.营养与食品卫生学[M].北京：人民卫生出版社，2001：252-254.

[8]Soni H，Routasalo P，Lagstrom H.Characteristics of the mini nutritional assessment in elderly home-care patients[J].Eur J Clin Nutr，2004，58(1)：64-70.

[9]李缨，黄芸，钱红娟.利用微型营养评价法评估住院老年人的营养状况[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，4(4)：175-177.

[10]Salminen H，Sääf M，Johansson S E，et al.Nutritional status，as determined by the mini-nutritional assessment，and osteoporosis：a cross-sectional study of an elderly female population[J].Eur J Clin Nutr，2006，60(4)：486-493.

[11]陈庆福，杨叔禹，闫冰，等.素食者与普食者骨密度及骨质疏松症发病情况的对比分析[J].吉林大学学报：医学版，2010，36(4)：794-796.

[12]Ho S C，Chan S G，Yi Q，et al.Soy intake and the maintenance of peak bone mass in Hong Kong Chinese women[J].J Bone Miner Res，2001，16(7)：1363-1369.

[13]Li J J，Huang Z W，Wang R Q，et al.Fruit and vegetable intake and bone mass in Chinese adolescents，young and postmenopausal women[J].Public Health Nutr，2013，16(1)：78-86.

[14]Prentice A.Diet，nutrition and the prevention of osteoporosis[J].Public Health Nutr，2004，7(1A)：227-243.

[15]Frisancho A R.New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status[J].Am J Clin Nutr，1981，34(11)：2540-2545.

[16]Allard J P，Aghdassi E，Mcarthur M，et al.Nutrition risk factors for survival in the elderly living in Canadian long-term care facilities[J].J Am Geriatr Soc，2004，52(1)：59-65.

[17]田利奇，周太原，潘巧红.老年慢性阻塞性肺疾病患者骨密度测定及影响因素分析[J].中华老年医学杂志，1999，18(2)：103-105.

[18]修晓雨.不同运动处方对人体骨密度及基本体质指标的影响[J].中国临床康复，2005，9(20)：174-175.

[19]Douchi T，Yamamoto S，Oki T，et al.Association of upper arm circumference at muscle flexion with lumbar spine bone mineral density[J].J Bone Miner Res，2000，18(1)：18-21.

[20]Islam M Z，Shamim A A，Kemi V，et al.Vitamin D deficiency and low bone status in adult female garment factory workers in Bangladesh[J].Br J Nutr，2008，99(6)：1322-1329.

[21]吴益群，郁正刚.各类营养物质与骨骼健康[J].中国骨质疏松杂志，2012，18(9)：867-874.

[22]叶婷，左学志，杜翔，等.绝经女性人体成分及骨密度分析[J].华中科技大学学报：医学版，2014，43(5)：512-515.

[23]Abelow B J，Holford T R，Insogna K L.Cross-cultural association between dietary animal protein and hip fracture：A hypothesis[J].Calcif.Tissue Int，1992，50(1)：14-18.

[24]徐畅，阮榕生，刘玉环.浅述高蛋白饮食对人体健康的影响[J].食品工业科技，2012，33(21)：399-402.

[25]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)[M].北京：科学出版社，2014：104-112.

[26]孙建琴，张坚，常翠青，等.肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识(节录)[J].营养学报，2015，37(4)：320-324.

(2016-04-17收稿)

Relationship between Comprehensive Nutritional Status and Multisite Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis

Zhang Huijuan1，Wang Wenzhi2，Cheng Gaiping3etal

1DepartmentofNutrition，FoodSafetyandToxicology，WestChinaSchoolofPublicHealth，SichuanUniversity，Chengdu610041，China2DepartmentofOsteoporosis，TheForthWestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China3DepartmentofClinicalNutrition，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China

ObjectiveTo evaluate the comprehensive nutritional status in osteoporosis patients by means of Mini-Nutritional Assessment(MNA)and explore its relationship with multisite bone mineral density.MethodsA total of 181 postmenopausal women with osteoporosis were enrolled in this study from a tertiary hospital in Chengdu.Basic data were collected by a self-made questionnaire.Comprehensive nutritional status was determined by MNA.The bone mineral density(BMD)of the lumber vertebrae(L1，L2，L3，L4，L2-4)and hip(femoral neck，Ward’s area，total hip)were measured by dual-energy X-ray absorptiometry(DEXA).Multivariate linear regression analysis was used to examine the relationship between the MNA scores or the related factors and the multisite BMD.ResultsThe average age was(70.4±8.4)years，the average MNA score was(25.6±2.4)and the risk rate of malnutrition was 21.0% in the 181 subjects.The good nutrition rate was 79.0%，and there was no malnourished patient.Multivariate linear regression model was established by taking the multisite BMD as dependent variable，and the MNA scores and the related factors as independent variable.After adjusting for the potential confounders，the results showed that the MNA scores had a positive effect on the BMD of lumber vertebras(L1，L2，L3，L4，L2-4)and the hip(femoral neck，Ward’s area，total hip)(β=0.014，0.013，0.013，0.016，0.014，0.010，0.010，0.013，allP<0.05).The mid-arm circumference also had a positive effect on the BMD of the lumber vertebras and the hip(β=0.009，0.013，0.016，0.016，0.015，0.006，0.005，0.009，allP<0.05)，while the dietary protein intake was negatively correlated with the BMD of L1and L4(β=-0.098，-0.088，allP<0.05).ConclusionThe comprehensive nutritional status is closely correlated with the multisite BMD among postmenopausal women with osteoporosis who are at high risk of malnutrition.These patients are recommended to undergo the screening for their comprehensive nutritional status to promote their bone health.

osteoporosis，postmenopausal；mini-nutritional assessment；bone mineral density

，Corresponding author，E-mail：zgmu2007@126.com

R681

10.3870/j.issn.1672-0741.2016.04.011

*四川省医学会科研项目(No.S15060)

张慧娟，女，1990年生，硕士研究生，E-mail：546732495@qq.com