儿童复杂跟腱缺损的修复重建

王季，蔡锦方，王建超，李宗玉，曹学成，张继党

(1.第二军医大学济南临床医学院济南军区总医院骨创科，山东 济南　250031；2.解放军第401医院骨创科，山东青岛　260071)



儿童复杂跟腱缺损的修复重建

王季1，2，蔡锦方1*，王建超1，李宗玉1，曹学成1，张继党1

(1.第二军医大学济南临床医学院济南军区总医院骨创科，山东 济南250031；2.解放军第401医院骨创科，山东青岛260071)

目的了解应用带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣修复儿童复杂跟腱缺损的效果。方法2009年10月至2014年12月收治儿童复杂跟腱缺损12 例，采用带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣进行修复。其中男7 例，女5 例；年龄3～13 岁。车辆轮辐伤8 例，砸伤2 例，挤压伤1 例，交通事故伤1 例。5 例为新鲜缺损，7 例为陈旧性缺损。皮肤缺损范围22～64 cm2，跟腱缺损长度3.5～7.0 cm。统计手术前后踝关节动度、AOFAS评分、SF36评分，对疗效进行评价。结果一期愈合8 例，皮瓣表皮坏死2 例，皮瓣远端坏死1 例，感染复发1 例。术后1年踝关节跖屈明显优于术前和术后3个月，差异有统计学意义(P<0.01)；术后1年踝关节背伸优于术后3个月，差异有统计学意义(P<0.01)，略低于术前，差异无统计学意义(P>0.01)。术后1年AOFAS评分及SF36评分均较术前和术后3个月明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)。结论带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣是一种修复儿童复杂跟腱缺损的较理想方法。

跟腱；组织缺损；腓肠肌腱瓣；修复

1　资料与方法

1.1临床资料本组病例中，男7 例，女5 例；年龄3～13 岁，中位年龄8 岁。初次损伤原因：车辆轮辐伤8 例，砸伤2 例，挤压伤1 例，交通事故伤1 例。其中5 例为新鲜损伤，7 例为陈旧性缺损。陈旧性缺损入院前平均病程19 d(12～28 d)，4 例伴有细菌感染(3 例金黄色葡萄球菌，1 例铜绿假单胞菌)。皮肤平均缺损36.5 cm2(22～64 cm2)，肌腱平均缺损4.8 cm(3.5～7.0 cm)。

1.2手术方法新鲜损伤，清创后直接重建。陈旧性损伤，术前经伤口换药、数次清创术，创面情况良好后重建。感染病例，术前经静脉使用敏感抗生素、换药、清创，伤口分泌物细菌培养阴性后行重建术。测量皮肤软组织缺损的面积。分别于膝关节屈曲30°及踝关节跖屈30°位，测量跟腱缺损的长度。手持多普勒探测腓动脉穿支并于皮肤表面标记，根据患者皮肤及跟腱缺损情况，设计复合组织瓣及旋转点，皮瓣略大于伤口面积。手术在气囊止血带止血下进行，术中再次清创后进行皮瓣切取。先显露旋转点并确认穿支动脉后，依照皮瓣设计轮廓切开皮肤及深筋膜，筋膜蒂宽2～3 cm，注意皮肤与深筋膜的缝合保护，防止分离，于皮瓣内侧及上端显露腓肠肌腱膜，根据腱膜瓣设计外形，切开顶端及两侧，与皮瓣一起向下掀开，注意保护腱膜与皮瓣相连的筋膜组织，防止分离。腱膜游离至设计长度后，切断腱膜瓣远端，将腱膜瓣向中心折叠并缝合成卷型跟腱修复体，旋转复合皮瓣，卷型跟腱修复体与跟腱残端行端-端缝合。对于跟腱止点缺损者，采用Anchor钉重建跟腱止点。供区直接缝合或皮片移植，皮瓣下置入半管引流。术后短踝关节石膏或外固定架固定于跖屈15°～20°位。

1.3术后管理引流半管于术后24～36 h拔除。术后常规静脉滴注肝素，敏感抗生素常规治疗5 d，术前感染患者，可适当延长抗生素使用时间。患肢抬高30 cm，烤灯治疗，观察皮瓣血运和张力情况，有血管危象表现时，及时拆除部分缝线，并局部罂粟碱注射。术后10 d后行膝关节0°～30°练习，术后3周更换石膏或调整外固定架至踝关节中立位，术后6周去除外固定，行踝关节功能锻炼，术后8周扶拐下地行走，术后16周正常负重行走。

1.4评价方法随访期间记录患者术后踝关节活动度、跖屈动度、背伸动度、足趾站立、足趾行走、跟腱黏连情况。采用美国矫形足踝协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分评定疗效。简明健康调查量表(SF-36量表)评定患者健康状况。SPSS 17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，踝关节活动度、跖屈动度、背伸动度、AOFAS评分、SF-36评分比较采用Fisher检验，检验水准α=0.01。

2　结　　果

术后一期愈合8 例，跟腱功能重建良好，2 例感染控制不良，移植跟腱部分坏死。皮瓣完全成活8 例。2 例皮瓣远端表皮坏死，换药后愈合。1 例皮瓣远端部分坏死，经清创植皮后愈合。1 例感染复发，经清创、抗生素治疗、局部皮瓣移位术后愈合。平均随访18个月，随访期间均无重建跟腱断裂发生。所有患者外观评价均为优良，随访初期有色素沉着，远期色泽良好，无色素沉着或轻度色素沉着。患者步态均正常，足踝无跖屈畸形，提踵功能良好，均能脚尖站立及足趾行走，未发现明显黏连僵直。术后3个月踝关节跖屈动度略高于术前，差异无统计学意义(P>0.01)；术后3个月踝关节背伸动度差于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1年踝关节跖屈动度明显高于术前及术后3个月，差异有统计学意义(P<0.01)；术后1年踝关节背伸动度略低于术前，差异无统计学意义(P>0.01)。术后1年的背伸动度与健侧比较，差异无统计学意义(P>0.01)。术后1年AOFAS评分较术前及术后3个月分别增加83.8%与31.2%，术后1年SF 36评分较术前及术后3个月分别增加51.1%与26%，差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1　患者手术前后踝关节动度、AOFAS评分、SF36评分比较

典型病例一为12 岁男性患者，车轮绞伤致右侧跟腱及皮肤缺损6 h入院。右侧跟区皮肤缺损4.5 m×8.0 cm，软组织挫伤重，清创后，自跟腱止点缺损5 cm行带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣修复术，Anchor钉重建跟腱止点。术后随访14个月，踝关节功能良好，外观满意，手术前后影像学资料见图1～4。

典型病例二为10 岁女性患者，跟腱修复术后19 d入院。右侧跟区7 cm×10 cm皮肤缺损，跟腱缺损6.5 cm，创面感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌，给予伤口清创换药3次、静滴抗生素治疗，感染控制后行带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣修复术。术后随访16个月，踝关节功能良好，外观满意，患者恢复正常生活，手术前后影像学资料见图5～8。

3　讨　　论

目前，儿童的跟腱损伤仍比较常见，主要的致伤原因为轮辐伤、挤压伤、砸伤。对于组织挫伤较轻或缺损较少的儿童跟腱损伤，通过清创和肌腱缝合术通常可以获得一期愈合，但是，部分组织碾挫较重或治疗时对初始损伤估计不足的儿童跟腱损伤，常演变为较大范围跟腱及被覆组织坏死，可伴有局部感染或跟骨骨髓炎，使得治疗变得相对困难。

裸露跟腱极容易坏死，需要尽早完成跟腱的软组织覆盖[5-6]。治疗周期的长短，与术后跟腱黏连及踝关节僵硬密切相关，为更好地恢复跟腱功能，采取最便捷方式进行早期跟腱修复十分必要[5-6]。因而，设计一种简单易行、效果可靠的手术方法，对于儿童复杂跟腱缺损的修复重建具有重要的临床意义。

已报道的跟腱缺损修复方法有很多，可分为两类，即带血运的跟腱重建和非带血运的跟腱重建。虽然近期的一篇Mata分析[7]认为，两类方法在术后踝关节动度和跟腱肌力改善无明显差别，但不少学者认为带血运的腱性组织移植能促进复合缺损的一期重建，血运良好的软组织覆盖能增加耐磨性及改善跟腱滑动[8-9]。我们支持这种观点。随着皮瓣技术的进展，复合性皮瓣技术在临床上得到大量应用，多源性血液供应是复合性皮瓣设计的解剖基础，血管区的概念认为皮肤与骨骼之间每一层组织由源动静脉提供三维血液供应，各个血管区的交界由直接吻合血管(平时都关闭)和各源血管微细分支之间的吻合组成[10-12]。在小腿区域，腓肠肌外侧头与其表面皮肤、深筋膜存在广泛的微血管吻合，因此腓动脉穿支皮瓣与腓肠肌外侧腱膜间存在微血管的侧支循环[11-12]。以此为基础，我们设计了带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣，用于修复跟腱及其被覆软组织缺损。

跟腱缺损重建的目的应更关注于具体的功能结果，即：建立稳定的步态周期，充分的关节动度，良好的跖屈肌力，稳定耐磨的软组织覆盖，避免二次手术。在一个正常的步态周期中，跟腱应滑动4 cm[13]，因此充分的跟腱移植长度对于功能恢复很重要，腓肠肌腱纤维起自肌腹下缘，纤维长11～26 cm，可提供足够长度的跟腱移植体，同时腱膜切取位置可以灵活选择，能够适应不同部位、大小的跟腱缺损的修复要求。带血运的组织愈合得更快，并且改善功能预后，Singer等[14]利用灵长类动脉模型数字模拟肌腱重建，修复后5个月，血管化肌腱组在关节主动动度方面明显好于非血管化组。本组病例应用带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支皮瓣修复儿童复杂跟腱缺损取得了良好的效果。术后1年踝关节动度达到健侧的85.9%(50°，57.4°，P=0.150)，跖屈达健侧的80.5%(33.2°，39°，P=0.001)，背伸达健侧的87.5%(16.1°，18.4°，P=0.400)。AOFAS评分较术前增加83.8%(50.2分，92.3分，P=0.000)。SF36评分较术前增加51.1%(76.3分，116.3分，P=0.000)。

带腓肠肌腱膜的腓肠神经营养皮瓣修复Kuwade Ⅳ型跟腱缺损的操作注意要点：a)良好的清创基础：坏死的跟腱清除不彻底及细菌的大量繁殖，会破坏跟腱周围血供及修复区持续炎症，导致手术失败[15]；b)穿支血管的解剖顺序：从前向后解剖不易看清穿支，建议采用从后向前解剖腓动、静脉发出的肌间隔皮肤穿支[16]；c)腱膜和皮瓣间连接的筋膜组织的保护：切取复合皮瓣时，勿在皮瓣下分离显露腱膜层，将皮肤、深筋膜、腱膜一体固定后，再切取腱膜，防止分离，腱膜近端、内外两侧边缘切开后，与皮瓣一起向远端掀起，至腱膜切取长度后，锐性刀片轻轻将腱膜远端切断；d)腱膜的缝合：将腱膜瓣制成卷状，可以和跟腱残端良好对合，延卷状边缘与残端缝合，使吻合部光滑；e)蒂部处理：筋膜蒂保留1～2 cm宽皮层，向旋转侧分离筋膜组织，扩大通道容积，可有效避免蒂部卡压。

带腓肠肌腱膜的腓动脉穿支复合皮瓣是修复儿童复杂跟腱缺损的一种较理想办法，跟腱与软组织的修复可一期完成。充分的腱膜移植长度，能满足大段跟腱缺损的修复要求，同时有利于重建良好的步态周期。皮瓣位置与腱膜位置的灵活结合更易满足受区缺损形状和大小的多样性要求。通过腱膜与皮瓣间的筋膜蒂连接，可以为游离腱膜提供血运，有利于跟腱的修复重建和提高抗感染能力[15-16]。手术操作相对简单，对供区损伤较小。

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Repair of Complex Achilles Tendon Defect in Children

Wang ji1，2，Cai Jinfang1，Wang Jianchao1，et al

(1.Department of Orthopedics，Jinan Clinical Medical College of Second Military Medical University，Jinan 250031，China；2.Department of Orthopedic and Traumatic Surgery，401 Hospital of the Chinese People＇s Liberation Army，Qingdao 266071，China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of peroneal artery perforator flap combined gastrocnemius aponeurosis on repairing complex Achilles tendon defect in Children.MethodsBetween October 2009and December 2014，12 cases of complex Achilles tendon defects in children were repaired with peroneal artery perforator flap combined gastrocnemius aponeurosis.5 cases were fresh injury，7 cases were old defects.The size of the wounds ranged from 22 cm2to 64 cm2.The length of tendon defect ranged from 3.5 cm to 7.0 cm.The clinical outcome was evaluated by Ankle joint dynamic degree，AOFAS score and SF36 score before and after operation.Results8 cases were primary healed.2 cases with skin necrosis and 2 cases with donor site necrosis.1 cases experience recurrent infection.The plantar extension at 1 year was significantly better than that at 3 months after operation and pre-operation.The dorsal extension at 1 year was significantly better than that at 3 months after operation，but no significant difference was found between at 1 year and pre-operation.The AOFAS score and SF36 score at 1 year after operation were significantly larger than those at 3 months after operation and pre-operation.ConclusionPeroneal artery perforator flap with gastrocnemius aponeurosis is an ideal repair method in repairing complex achilles tendon defect in Children.

tendon；soft tissue defect；peroneal artery perforator flap；repair

1008-5572(2016)08-0697-04

R686.1

B

2016-01-31

王季(1977- )，男，主治医师，第二军医大学济南临床医学院济南军区总医院骨创科，250031。

*本文通讯作者：蔡锦方