腰椎内固定融合术后邻近节段退变的影响因素研究

吴小宝，龚进红

(解放军第92医院骨科，福建 南平　353000)



腰椎内固定融合术后邻近节段退变的影响因素研究

吴小宝，龚进红

(解放军第92医院骨科，福建 南平353000)

目的探讨腰椎内固定融合术后邻近节段退变的影响因素。方法选择我院2010年1月至2014年12月收治的行腰椎内固定融合术患者110 例并进行回顾性分析，其中男62 例，女48 例；年龄40～70 岁，平均(56.2±3.5) 岁。观察患者影像学结果、术后邻近节段退变发生部位、年龄、发生率等特点，分析内固定融合范围、融合位置、性别、年龄、术前邻近节段退变情况对其发生的影响程度。结果本研究的110 例患者均获得随访，随访时间为25～84个月，平均(45.2±3.5)个月。其中34 例(30.9%)患者显示有邻近节段退变(adjacent segment disease，ASD)发生，包括男性21 例，女性13 例。男性与女性患者ASD发生率无明显差别(P>0.05)。60 岁以上患者发病率明显高于60 岁以下患者(P<0.05)。双节段及以上融合患者ASD发生率明显高于单节段融合者(P<0.05)。L2～3节段ASD发生率明显高于其他节段(P<0.05)，L5S1节段ASD发生风险明显低于其他节段(P<0.05)。结论年龄、融合位置与范围是ASD发生的重要影响因素，性别与ASD发生无明显关系；年龄增加、多节段融合以及邻近节段退变患者ASD发生的风险明显增加。

腰椎；内固定；融合；邻近节段退变；影响因素

腰椎融合内固定是脊柱外科手术中常用治疗手段，在畸形矫正、脊柱滑脱、椎间盘突出等方面取得了良好效果。随着固定器械材料和手术方法的不断改进，手术成功率明显提高，辅以内固定融合成功率可达95%[1]。同时，腰椎融合内固定手术引起的术后并发症，尤其是术后邻近节段退变(adjacent segment degeneration，ASD)的发生也逐渐引起临床医疗人员的关注，成为近年来临床研究的热点。ASD的发生在1956年Anderson脊柱融合术后邻近节段退行性滑脱的文献中首次报道[2]。ASD泛指融合区域邻近节段的异常改变，可能导致患者出现腰腿疼痛等临床表现，甚至影响疾病预后。目前ASD发病机制尚不明确，本文回顾性分析我院110 例行腰椎内固定融合术患者的临床资料，探讨腰椎内固定融合术后邻近节段退变的影响因素。

1　资料与方法

1.1一般资料病例来源于我院2010年1月至2014年12月行腰椎内固定融合术的110 例患者。病例纳入标准：a)根据患者随访结果与术前X线结果相比，椎间隙高度丢失10%以上，骨赘增加超过3 mm或者有新骨赘生成，融合的邻近节段椎体前后滑移超过3 mm和退行性变侧凸，均可定义为ASD发生[3]。符合ASD发生标准者保守治疗无效，具有手术适应证；b)均采取后路椎体间融合手术方法；c)手术及治疗由同一组医疗人员完成；d)临床资料完整，能配合随访研究者；e)患者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：a)有邻近节段手术史者；b)合并其他器官严重器质性病变以及精神病患者；c)存在手术禁忌证患者；d)伴有腰椎或椎间盘感染、腰椎肿瘤等患者；e)术前已有邻近间隙退变者。参与研究患者共110 例，其中男性62 例，女性48 例；年龄40～70 岁，平均(56.2±3.5) 岁。就诊原因：腰椎滑脱21 例，单纯椎间盘突出29 例，腰椎活脱伴椎管狭窄26 例，单纯椎间盘突出伴椎管狭窄28 例，腰椎间盘突出伴节段不稳者6 例。

1.2治疗方法嘱患者完善血常规、凝血、心电图、血压等术前常规检查及CT、腰椎X线等影像学检查。术前半小时静滴抗生素预防感染，并常规留置导尿。术前使用MRI扫描定位，确定螺钉置入尺寸。患者行气管插管给予全身麻醉，俯卧位，以保护容易受到压迫的部位。C型臂X线机下定位标记，常规消毒铺巾，以患处椎体为中心，取后正中入路切开，分离椎旁肌，显露出病椎及其上下椎体椎板位置，将病变节段的横突基底、关节突视野充分暴露。根据C型臂X线机透视定位，在近横突处关节突的外侧置入合适尺寸的椎弓根螺钉。螺钉置入时，需注意避开硬膜囊与神经根，选择合适内倾角度，避免损伤。切除患侧半椎板，棘突及黄韧带，有椎间盘突出者需同时切除椎间盘，将纤维环、终板、髓核等彻底切除。椎间融合者于椎间盘切除后置入椎间融合器，其中填入了自体松质骨，连接棒取合适角度放置于双层螺钉间，加压，拧紧螺母固定，C型臂透视确认位置、连接无误。切除的椎板、棘突剪碎后可用于横突间或小关节突处植骨。椎管狭窄者切除患椎椎板及2/3的小关节突。充分止血，冲洗切口，放置负压引流管，关闭切口。

1.3观察指标患者术前须行影像学检查，包括腰椎正侧位片、动力位X线及MRI和CT检查。收集患者临床资料主要包括病史、体格检查、影像学检查结果(CT、MRI、腰椎X线)、JOA评分等。随访中临床表现主要包括下肢痛、腰腿痛、腰痛等症状。ASD影像学特点为节段滑脱或不稳、节段性椎管狭窄、椎间隙高度丢失、腰椎间盘突出等。分析比较患者年龄、性别、融合位置、范围、术前邻近节段退变情况与ASD发生率的关系。

1.4疗效评价标准ASD退变判断标准采用UCLA椎间隙退变的影像学分级系统[4]评估。UCLA分级标准见表1。

表1　UCLA椎间隙退变的影像学分级

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计学处理，组间比较采用χ2检验方法比较。ASD的发生与各因素之间的关系采用Logistic回归方法证明。按照α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1患者术后随访结果本研究110 例患者均获得随访，包括男性62 例，女性48 例；随访时间为25～84个月，平均(45.2±3.5)个月。其中34 例(30.9%)患者显示有ASD发生，包括男性21 例，女性13 例。

2.2不同因素分组ASD发生率比较性别分组ASD发生率比较中，男性与女性患者ASD发生率无明显差别(P>0.05)。随访时间分组ASD发生率比较结果显示，25～50个月、50～75个月、大于75个月三组患者ASD发生率无明显差异(P>0.05)。60 岁以上者(21 例)发生ASD者11 例，60 岁以下者(89 例)发生ASD者23 例；60 岁以上患者发病率明显高于60 岁以下患者(P<0.05)。单节段融合者(87 例)术后ASD发生23 例，双节段及以上融合者(23 例)发生ASD者11 例；双节段及以上融合患者ASD发生率明显高于单节段融合者(P<0.05)。不同位置邻近节段中L2～3、L3～4、L4～5、L5S1分别为21 例、32 例、19 例、38 例，其中发生ASD 例数分别为14 例、10 例、6 例、4 例。节段固定者(68 例)发生ASD者20 例，L5S1固定者(42 例)发生ASD 14 例。L2～3节段ASD发生率明显高于其他节段(P<0.05)，L5S1节段ASD发生风险明显低于其他节段(P<0.05)。回归分析结果显示，年龄、融合位置与范围是ASD发生的影响因素(见表2)。

3　讨　　论

腰椎退行性疾病是腰椎与椎间盘在退变过程中，椎间稳定性发生改变，运动负荷不规则分布，导致椎间盘突出、腰椎滑脱等疾病发生。其常可引起腰痛、下肢疼痛等临床表现，其中腰痛大部分由于腰椎退行性病变导致慢性疼痛发生，于活动后可加剧[5]。腰椎内固定融合术是治疗腰椎退行性疾病的常见手术方法，对改善患者症状较好。ASD则是腰椎内固定融合术后常见的中长期邻近节段病变。研究表明，影像学和症状学上ASD发生率可分别达到8%～100%与5.2%～18.5%[6]。ASD的致病机制尚不明确，目前认为融合术后邻近节段运动力学的变化是ASD发生的重要原因。其中，研究表明融合术后只有部分患者发生ASD。ASD发生的具体影响因素的探讨逐渐引起了临床医疗人员的关注。

表2　Logistic回归分析结果

年龄、骨质疏松等个体差异是影响ASD发生的重要影响因素。目前，性别、年龄与ASD发生的相关性尚未明确，存在一系列争议。Kim等研究结果显示，年龄与性别对ASD发生率无明显影响[7]。大多数学者倾向于认为年龄与性别和ASD发生存在一定相关性。Cho等[8]研究结果显示，年龄在50 岁以上患者术后ASD发生风险明显高于50 岁以下者。本次研究结果显示，60 岁以上患者ASD发生风险明显增加(P<0.05)，性别对ASD发生率无明显影响(P>0.05)，与Kumar等[9]结果基本相符。

研究表明，融合节段的范围、位置对于ASD的发生有重要影响。L2～3节段ASD发生率明显高于其他节段(P<0.05)，L5S1节段ASD发生风险明显低于其他节段(P<0.05)。王晨等[10]研究结果显示，邻近节段位置、手术范围可能影响ASD发生率。马敏等[11]研究结果表明，高位腰椎(L1～3)融合为术后ASD发生的危险因素。本研究结果中，融合位置、范围是ASD发生的影响因素，同其研究结果基本相符。但一些学者则有相反观点。刘则征等[12]研究腰椎间融合术患者术后单节段与多节段固定患者ASD发生率无明显差别。ASD的发生还与手术方式选择、内置物材料、邻近节段退变等有关。研究表明，术前邻近节段病变的存在会增加术后退变发生的风险。Ma等[13]研究结果显示，术中螺钉的置入可能导致椎间盘或椎板损伤发生，从而增加ASD发生率。

综上所述，年龄、融合位置与范围是ASD发生的重要影响因素，性别与ASD发生无明显关系；年龄增加、多节段融合以及邻近节段退变患者ASD发生的风险明显增加。

[1]Eck JC，Humphreys SC，Lim TH，etal.Biomechanical study on the effect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion[J].Spine，2002，27(22)：243l-2434.

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[8]Cho KS，Kang SG，Yoo DS，etal.Risk factors and surgical treatment for symptomatic adjacent segment degeneration after lumbar spine fusion[J].J Korean Neurosurg Soc，2009，46(5)：425-430.

[9]Kumar MN，Baklanov A，Chopin D.Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion[J].Eur Spine J，2001，10(4)：314-319.

[10]王晨，顾一飞，杨立利，等.腰椎后路融合内固定术后5年临床及影像随访[J].中国矫形外科杂志，2013，21(21)：2121-2126.

[11]马敏，吴德升，黄宇峰，等.腰椎融合术后邻近节段退变的长期随访观察[J].同济大学学报(医学版)，2014，35(5)：51-55.

[12]刘则征，张忠民，金大地.腰椎融合内固定术后邻近节段退变的影响因素[J].南方医科大学学报，2010，30(5)：1134-1137.

[13]Ma J，Fan S，Zhao F.Intraoperative malposition of pedicle probe or screws：a potential cause of the acceleration of degeneration in superior adjacent intervertebral disc[J].Med Hypotheses，2011，77(6)：1102-1104.

1008-5572(2016)08-0723-03

R681.5+7

B

2015-12-03

吴小宝(1975- )，男，副主任医师，解放军第92医院骨科，353000。