基于Meta分析的针灸治疗中风后吞咽障碍的临床文献研究※

孟　丹　尚怡冰　付源峰　王晓萌　徐呈超　谭艺璇　汤继芹　郭　炜（山东中医药大学针灸推拿学院，济南　250355）

基于Meta分析的针灸治疗中风后吞咽障碍的临床文献研究※

孟丹尚怡冰付源峰王晓萌徐呈超谭艺璇汤继芹*郭炜
（山东中医药大学针灸推拿学院，济南250355）

目的 循证评价单独针刺疗法和针刺结合吞咽康复功能训练治疗中风后吞咽障碍的临床疗效。方法 对2009—2014 年CNKI、万方数据库中关于针灸治疗该病的RCT文献进行检索，运用Cochrane系统评价的方法，使用RevMen5.2软件进行Meta分析，并据其纳入原始临床治疗方法的类型进行统计分析。结果 共纳入10篇文献。结论 针刺疗法、针刺结合吞咽康复功能训练两种方式治疗中风后吞咽障碍有效，对照其他治疗方法有一定的优势。

针灸；康复；中风；吞咽障碍；Meta分析；综述

吞咽障碍是中风（中风）后的常见并发症之一。根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊疗疗效标准》 （ZY/T001.1-94）指出该病符合中医中风病的诊断同时具有吞咽困难、饮水即呛、构音障碍等主要症状表现。该病不仅会降低中风病患者的生活质量，也会影响中风病的预后，因此临床上寻找中风后吞咽障碍的有效治疗方式至关重要。本研究以循证医学为指导，搜集大量针灸治疗中风后吞咽障碍的RCT文献，通过Revmen5.3软件Meta分析，为针灸治疗中风后吞咽障碍的总有效率提供科学的、客观的证据支持。

1　资料与方法

1.1文献纳入标准 ①本文采用近五年国内公开发表的针灸治疗该病的RCT文献；②治疗组干预方法以针灸为主，对照组或采用其他治疗方式，或采用部分治疗组的干预方法，各组基础治疗在统一研究中相同；③各组的样本量均大于20例。

1.2排除标准 ①动物实验类研究文献；资料来源不清，综述类及Meta分析类文章，会议论文；②学位论文；③重复发表文献。

1.3文献检索 中文检索CNKI、万方数据库。检索词为中风、吞咽障碍、针灸、针刺等，结合图书馆搜索，检索日期截止到2014年12月。

1.4文献质量评价 采用Jadad评分量表对纳入文献进行质量评价：①随机序列产生方法；②是否采用盲法；③是否有退出或失访情况；④有无说明基线状况。记分为：1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。

1.5疗效指标 总有效率、治愈率、疗效标准等。

1.6统计学处理 Cochrane协作网提供的RevMen5.3软件进行。OR及95%CI，连续性变量采用平均差（MD）及95%CI。统计学异质性结果为统计学同性质（P＞0.10，I2≤50%），则采用固定效应模式进行Meta分析。

1.7偏倚性分析 采用RevMan5.3统计软件绘图漏斗图进行发表性偏倚的检测。

2　结果

2.1检索结果 详见图1。

图1　系统评价相关中文RCT文献的筛选流程图

表1　针刺疗效评价数据

2.2文献基本情况治疗组突出针刺治疗本病的共计25篇［1-25］，针灸合用的共计1篇［20］，针康结合的共计10篇［2，5，16，21-27］，针药结合的共计12篇［20，24，28-37］，电针配合冰刺激的共计1篇［38］，头体针结合的共计5篇［11-12，39-41］，头针的共计1篇［42］，放血疗法的共计2篇［27，43］，四步针刺法的共计1篇［40］，特殊穴位疗法的共计3篇［44-46］，舌三针和项三针疗法的共计2篇［46-47］。

2.3纳入试验的质量标准 纳入文献治疗方式前三位者，统计结果分别如表1、表2、表3所示，但由于治疗效果每类评定标准以及对照组干预方法的不同，我们仅从治疗组采用针刺疗法的文献中选取了10篇文献纳入，从治疗组采用针康结合疗法的文献中选取了5篇纳入。治疗组采用针药结合疗法的文献中，由于多种研究条件不统一，难以得出可靠实验结论，故排除。最终纳入研究的10篇文献的实验措施和对照措施比较具有针对性，实验组和对照组的治疗措施包括：针刺VS吞咽康复训练和针康结合VS吞咽康复训练。

2.4纳入试验的质量评价（见表4）纳入文献中，均涉及了随机分配和随机对照，除李发荣［44］篇以外均提及基线情况，各文献均报道组间基线相似性一致；除高楠［22］外均未提及失访或退出情况，均未提及是否采用盲法。

表2　针康结合疗效评价数据

表3　针药结合疗效评价数据

表4　纳入研究的方法学质量评分

2.5纳入、排除和诊断标准 纳入的10篇文献中有6篇文献［4，11，14，23，25，39］提到纳入标准，只有 6篇文献［2，4，14，23-25］含有排除标准。采用2005年《中国脑血管病防治指南（试行）》和苏格兰国家指南中中风后吞咽困难的定义的作为诊断标准是［11，22，39］；采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的中风诊断标准的是［2，4，24，39］；采用1996年《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》的是［4，14，22-23］；采用《各类脑血管疾病的诊断要点》的是［14，18，23］。

2.6疗效判断标准 采用基础标准（洼田饮水试验标准和疗效标准） 15篇［2，4-5，11-12，14，16，18，21-26，39］，在基础标准上采用SSA、SWAL-QOL的1篇［23］，在基础标准上采用吞咽障碍评分标准的2篇［22，24］，在基础标准上采用BI指数及营养学指标的1篇［11］，在基础标准上采用VFSS的1篇［4］。

2.7针刺对比吞咽康复训练治疗中风后吞咽障碍的Meta分析（见图2）

图2　针刺对比吞咽康复训练治疗本病总有效率的Meta分析结果

图2结果显示，总样本量644例，其中针刺治疗324例，292例有效；对照组治疗320例，229例有效，异质性检验结果，I2=0%，P=0.82，采用固定效应模型。OR=3.65，95%可信区2.35～5.68，Z=5.75，P＜0.00001，表明针刺组有效率优于对照组。

2.7针康结合对比吞咽康复训练治疗本病的Meta分析（见图3）

图3　针康结合对比吞咽康复训练治疗本病总有效率的Meta分析

图3结果显示，总样本量390例，其中针康结合治疗197例，182例有效；对照组仅采用吞咽康复训练疗法治疗193例，147例有效，异质性检验结果，I2=25%，P＜0.00001，采用固定效应模型。OR=3.81，95%可信区间2.04～7.12，Z=4.20，P＜0.00001，表明针康结合组优于对照组。

由以上两组实验数据结果得出，针刺治疗、针康结合治疗本病的效果优于单独进行吞咽康复训练的治疗方法。此实验结果将有效指导临床采用针康结合的思路。

2.8偏倚性分析 Revmen5.2软件绘制漏斗图进行发表性偏倚性的检测（见图4、图5），漏斗图显示基本对称，不存在明显偏倚。

图4　针刺与吞咽康复训练治疗本病对比结果倒漏斗图

图5　针刺和吞咽康复训练合用与吞咽康复训练治疗本病对比结果倒漏斗图

2.9其他结局指标 黄臻［38］、王海琴［2］应用电针长时间保持针感；李发荣［44］、张菡［10］、周月凌［43］用点刺金津、玉液放血，刺激局部神经，改善血液循环；阎翠兰［27］在后腭弓放血；程红亮等［4］取穴利咽通窍，健脾益气。

陈艳华［6］、张焕琨［46］、孙建华［47］用舌三针治疗；苏锦华［7］、毕颖［8］、赵颖［9］用深刺腧穴；吴远华等［40］用四步针刺法；周震等［11-12］、周震［39］、王霞［41］用头体针治疗；李敏［13］、孙建华［47］用项五针治疗；罗立欣等［15］用眼针；高楠等［22-26］发现针康可相互补充疗效。

3　讨论

3.1针灸治疗中风后吞咽障碍的疗效 通过研究中Meta分析结果显示，针灸治疗中本病在总有效率及治愈率相比其他治疗方法有明显优势。

3.2本研究的局限性 RCT文献的整体质量不高，无法对分析结果提供强有力的证据。试验设计方法、不良反应观察与预后随访等方面存在一定缺陷。此外由于精力有限，本次研究未能统计外文文献相关数据。

3.3结论及展望 我国针灸研究拥有得天独厚的优势，但临床RCT文献缺乏高质量、大样本、多中心的随机临床研究，难以进行精准的数据量化分析。为促进针灸在全世界的推广及医学科研资料的高效利用，在今后设计随机对照试验时，应在循证医学的指导下，采用国际较为普及的疾病诊断标准与疗效评价标准，严格按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评价标准，以期为针灸治疗疾病的优越性提供强有力的证据。

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Clinical Literature Study of Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Post-stroke Dysphagia based on Meta Analysis

MENG Dan，SHANG Yibing，FU Yuanfeng，WANG Xiaomeng，XU Chengchao，TAN Yixuan，TANG Jiqin*，GUO Wei
（College of Acupuncture-Moxibustion and Tuina，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China）

Objective Evidence-based evaluation was used to evaluate the clinical effect of individual acupuncture and acupuncture combined with dysphagia swallowing rehabilitation functional training in the treatment of post-stroke dysphagia.Methods Collecting clinical RCT literatures about acupuncture in the treatment of post-stroke dysphagia from CNKI，Wanfang database and the library between 2009 to 2014，taking advantage of Cochrane systematic review methods by using RevMen5.2 Meta-analysis software，the original statistics was analyzed.Results 10 literatures in all were collected.Conclusion Two methods of acupuncture and acupuncture combined with dysphagia swallowing rehabilitation functional training in the treatment of post-stroke dysphagia are effective，which has certain advantages comparing with other treatment methods.

acupuncture and moxibustion；rehabilitation；apoplexy；dysphagia；Meta-analysis；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.064

1672-2779（2016）-16-0148-05

��张文娟 本文校对：尚怡冰

2016-04-20）

山东省高等学校科技计划项目（No：J14LK08）；山东中医药大学大学生研究训练（SRT）计划（No：2014417）

tjq0312@163.com