经右胸前外侧小切口行体外循环心内直视手术的治疗体会

付勇，廖斌，邓明彬，李新，于风旭

（西南医科大学附属医院胸心外科,四川泸州646000）

经右胸前外侧小切口行体外循环心内直视手术的治疗体会

付勇，廖斌，邓明彬，李新，于风旭

（西南医科大学附属医院胸心外科,四川泸州646000）

目的:采用右胸前外侧小切口行体外循环手术，探讨该手术方式的治疗效果。方法:经右胸前外侧小切口行体外循环手术患者22例（右侧开胸组），和胸骨正中切口行体外循环手术22例（正中开胸组），两组患者临床资料进行对比、分析，探讨经右胸前外侧小切口手术方式较传统手术方式的优、缺点。结果:右侧开胸组与正中开胸组一般临床资料比较差异无统计学意义；右侧开胸组较正中开胸组主动脉阻断时间、转机时间差异无统计学意义；右侧开胸组手术时间较正中开胸组长，术后总引流量前者较后者少，住院时间前者较后者短；右侧开胸组术后并发右肺挫伤率与正中开胸组比较差异有统计学意义；术后并发胸腔积液、心包积液及二次开胸率两组比较差异无统计学意义；心功能随访两组无统计学意义。结论:经右胸前外侧小切口体外循环手术存在切口小，美观，无金属异物存留等优点，但手术操作难度较大，应注意术后肺挫伤、心包积液、胸腔积液等并发症的发生。

体外循环;微创心脏外科;右胸小切口;胸骨正中切口

近年来，随着心脏外科技术的日臻成熟，手术安全性的提高，手术切口在能满足心内操作的前提下，应尽可能缩短手术切口长度，减轻手术对躯体和精神的创伤[1]。微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS），因其手术创伤较小，术后恢复较快，受到心脏外科的重视。本文就我院经右胸前外侧小切口和经正中切口行体外循环手术体会及随访报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年9月至2012年11月经右胸微创体外循环手术行房间隔缺损修补、二尖瓣置换术、左房黏液瘤切除术22例，男性4例、女性18例，年龄20～68岁（42.69±7.73）岁，病程0.3～10年（3.54 ±3.71）年；经正中切口行体外循环手术22例，男6例，女16例，年龄30～69岁（43.72±6.98）岁，病程0.5～20年（4.12±4.72）年。所有患者均于术前经体格检查及心电图、胸片、经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）等检查确诊。

1.2 手术器材

股动、静脉插管及上腔静脉引流管（Medtronic公司,美国），Stockert SⅢ型体外循环机（德国），蛇牌微创手术器械：镊子、剪刀、持针钳、打结器、阻断钳，蛇牌双关节侧胸肋骨牵开器套件。

1.3 手术方法

1.3.1 经右胸微创体外循环手术方法

手术在全麻低温体外循环下施行。病人取仰卧位，右侧垫高30°，沿右股动脉方向做长约3 cm切口，分离股动、静脉。根据病人体表面积及股动脉直径选择适合的股动脉插管（18～24 F），股静脉及上腔静脉引流管（20～24 F）或行双腔静脉引流管插管（30/33 F），分别插至股静脉/上腔静脉。男性行右侧腋前线第4肋间乳头下皮肤切口，女性则采用右乳房下弧形切口，经第3或第4肋间进胸。湿纱布压迫右肺组织暴露心包，直视下于膈神经前方2 cm行心包纵行切口。向头侧延伸至主动脉反折，前方心包以丝线固定于切口前方，后方心包缝线从上、下分别穿胸壁主动脉阻断钳孔及右心吸引孔向后外侧固定。于右腋前线第2或3肋间打孔安置经胸主动脉阻断钳，于升主动脉根部做一褥式带垫荷包缝线，经切口插冷灌针入升主动脉。主动脉阻断钳经横窦阻断主动脉后，顺行灌注冷血心肌停跳液。加冰盐水心表降温，保护心肌。心脏停跳满意后，经右房切口，进行手术，必要时将床向左侧倾斜，暴露手术操作区域。复温，采用小除颤瓢心表除颤，或体外除颤，还氧债，逐步停止体外循环，止血，缝合股动、静脉，间断缝合心包切口，于右膈神经、血管下约0.5 cm行心包开窗约2.5 cm，右心吸引孔处经心包开窗处置入心包引流管，第5肋间置入胸腔引流管，关胸。

1.3.2 正中切口行体外循环手术方法

手术在全麻低温体外循环下施行。病人取仰卧位，背部垫高约3 cm，正中开胸，切开心包并悬吊心包，主动脉插管（22～24 F），上腔静脉引流管（30-32 F），下腔静脉引流管（32～34 F）。转机，插冷灌针入升主动脉。主动脉阻断钳经横窦阻断主动脉后，顺行灌注冷血心肌停跳液。加冰盐水心表降温，保护心肌。心脏停跳满意后，经右房切口，进行手术，必要时将床向左侧倾斜，暴露手术操作区域。复温，采用除颤瓢心表除颤，还氧债，逐步停止体外循环，止血，连续缝合心包切口，肋弓下置入心包、纵膈引流管，钢丝固定胸骨，逐层关胸。

1.4 统计学方法

采用SPSS14.0统计软件包进行分析。计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

对右侧开胸组与正中开胸组患者在体重、左房径（LA）、左室舒张末期容积（LVDd）、左室收缩末期容积（LVDs）、右房径（RA）、右室径（RV）一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）,如表1。

表1 右侧开胸组与正中开胸组一般资料的比较

2.2 手术情况比较

对右侧开胸组与正中开胸组两组患者主动脉阻断时间、术中转机时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；右侧开胸组手术时间长于正中开胸组手术时间，右侧开胸组住院时间、总引流量大于正中开胸组（P＜0.05），具有统计学意义，如表2。

表2 右侧开胸组与正中开胸组手术情况的比较

2.3 术后并发症比较

比较右侧开胸组与正中开胸组两组患者并发症右肺挫伤发生率、胸腔积液发生率、心包积液发生率、二次开胸比例；右侧开胸组术后右肺挫伤发生率较正中开胸组高（P＜0.05）；发生心包积液、胸腔积液、二次开胸比例两组患者组比较差异无统计学意义，如表3。

表3 右侧开胸组与正中开胸组术后并发症的发生比较

2.4 术后心功能比较

比较右侧开胸组与正中开胸组两组患者术前、术后心功能；两组患者术后1月、6月、1年、2年、3年心功能随访，两组心功能比较差异均无统计学意义（P＞0.05），如表4。

表4 右侧开胸组与正中开胸组术后心功能比较LVEF（%）

3 讨论

右胸前外侧小切口心脏手术较胸部正中切口纵行劈开胸骨存在解剖上的优点：切口小，损伤小，康复快、瘢痕隐蔽，不破坏胸廓的连续性和稳定性，避免术后形成鸡胸样畸形，避免了纵行劈开胸骨所带来的伤口液化及不良愈合[2-3]。但右胸前外侧小切口心脏距切口较深，主动脉、肺动脉暴露差，这些部位的手术难于暴露操作，该术式适合于处理较简单的心脏疾病，如：房间隔缺损、室间隔缺损修补、二尖瓣置换术、左房粘液瘤切除术等疾病。

右胸前外侧小切口体外循环下行心脏直视术手术操作技术特点：前外侧小切口手术对外科技术要求更高，需要具备熟练的正中开胸技术。其操作技术特点：可根据患者心脏与肋间隙位置关系选择经3肋间或4肋间入胸[4]；充分悬吊心包，必要时心脏下面垫沙布垫或改变手术床角度以使心脏暴露良好；由于因胸腔较深，心内病变离切口远，显露稍差，建立体外循环较正中切口困难，术者可以加用头灯；股动静脉插管，大小合适一般采用20～24 F引流管，满足灌注和引流的要求，过大对血管损伤重，过小不能满足灌注引流要求。将上腔插管固定于胸壁，使其牵拉右心房，使术者有更多的手术操作空间，使心内显示清楚。阻断主动脉时，主动脉根部显露困难，可用肾提钳从横窦将升主动脉根部向上提起，以利于暴露，便于阻断。

本例中右侧开胸组与正中开胸组两组患者主动脉阻断时间、术中转机时间、术后长期心功能随访，差异经统计分析无统计学意义，Jung和Palma研究也认为经胸微创手术较传统正中开胸，主动脉阻断时间、术中转机时间无差异[5-6]，表明两种手术方式对术者操作影响不大，所耗时间相似，对远期心功能恢复影响不大。患者总的手术时间存在意义，右侧开胸组所耗时间多于正中开胸组，可能与建立体外循环插股动静脉管道耗时较长有一定关系，微创手术需要一定的经验积累，有其学习曲线[7]，随着术者的经验增加，手术时间的差异可能会减小或无明显差异。患者总引流量、住院时间两组都存在统计学意义，右侧开胸组术后总引流量少于正中开胸组，住院时间较正中开胸组短，可能与患者术后疼痛轻，下床活动较早，恢复较快有关[8]。

右胸前外侧小切口体外循环下行心脏直视术手术虽存在手术切口小，切口隐蔽，无钢丝内固定异物，术后引流量少等优点[9-10]；但仍存在一些并发症：本例中右侧开胸组有6例胸部右肺挫伤、3例胸腔积液、2例心包积液，而正中开胸组1例心包积液，前者较后者手术并发肺挫伤发生率高，可能与手术野暴露时创伤有关，尤其存在胸膜腔内粘连的患者更为明显，以及术者对于经右胸手术操作的熟练程度不及正中手术操作有关。手术组认为术前应根据胸部X线片或胸部CT评估胸膜腔内是否存在病变，是否对手术操作和术野暴露存在影响，慎重选择是否行胸前外侧小切口开胸，能避免术中手术操作困难，甚至术中改变术式给患者带来更大的创伤。总之，在选择经右胸前外侧小切口行心脏直视手术，术前需评估心脏病变情况、心脏功能、胸膜腔病变情况，选择性应用该术式，能发挥该手术方式微创作用，同时可以避免并减少并发症的发生。

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6.Palma G,Giordano R,Russolillo V,et al.Anterolateral minithoracotomies for the radical correction of congenital heart diseases[J].Tex Heart Inst J，2009，36（6）:575-579.

7.吴先球,韦武利,王奇.经右胸切口微创二尖瓣置换术的学习曲线研究[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2014，21（5）：614-618.

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（2016-05-28收稿）

Summary of intracardiac operation under CPB through right anterolateral minithoracotomy incision

Fu Yong,Liao Bin,Deng Mingbin,Li Xin,Yu Fengxu
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Luzhou,Sichuan Province，646000，China

Objective：To evaluate the effect of intracardiac operation under CPB through right anterolateral minithoracotomy（RAMT）and summarize our experience．Methods：Fourty four cases were divided evenly into CPB through RAMT（right thoracotomy group）and CPB through median sternotomy groups.The advantages and disadvantages of the two groups were compared by analyzing their clinical data.Result：There were no differences in the demographic information,the aortic cross-clamping time and CBP time between the two groups.However, compared to median thoracotomy,right thoracotomy had significantly shorter operation time,less postoperative drainage,and decreased hospital stay.There were no differences in the rates of right lung contusion,pleural effusion,pericardial effusion and reoperation between the two groups.Cardiac functions in the follow-up were no different as well.Conclusion：There were advantages such as small wounds,beautiful incision and non-metallic foreign bodies under CPB through RAMI,however this operation is more difficulty,and is associated with pulmonary contusion,pericardial effusion,pleural effusion and other complications.

Cardiopulmonarybypass;Minimallyinvasivecardiacsurgery;Rightanterolateral minithoracotomy；Median sternotomy

R654.1；R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.005

付勇（1979-），男，副教授，硕士。E-mail：fyon001122@163.com