喉罩全麻下单孔胸腔镜不留置胸管在胸部手术中的应用

戴天阳，蒲江涛，何开明，胡智，徐涛，宋琦，吴云飞

（西南医科大学附属医院胸心外科，四川泸州646000）

喉罩全麻下单孔胸腔镜不留置胸管在胸部手术中的应用

戴天阳，蒲江涛，何开明，胡智，徐涛，宋琦，吴云飞

（西南医科大学附属医院胸心外科，四川泸州646000）

目的：探讨喉罩全麻单孔胸腔镜胸部手术后不留置胸腔引流管的临床可行性和安全性。方法：对25例患者进行喉罩全麻单孔胸腔镜下胸部手术，且术后未留置胸腔引流管的的临床资料进行回顾性分析。观察指标：喉罩插管完成时间、手术时间、术中出血量、术后并发症（气胸、血胸、皮下气肿、肺炎、切口感染、咽喉部、胃肠道并发症）、疼痛评分、住院时间、切口Ⅰ级愈合率等。结果：本组资料回顾显示25例无1例中转行开胸手术,喉罩插管完成时间（1.9±0.2）min；手术时间（31.6±10.2）min；术中出血量（15.5±1.0）mL；术后清醒时间（0.2±0.1）h，胸壁感觉异常48%；胸腔积液28%；咽喉不适12%；胸腔积气16%；皮下气肿8%；术后住院时间（3.1±1.8）d；术后0、1和2 d Wong-Baker评分分别为2.6、2.2和1.5。结论：喉罩全麻单孔胸腔镜下行胸部手术后不留置胸腔引流管，若术前严格掌握手术指征，术后疼痛明显减轻，术后感染等并发症明显减少，恢复周期缩短。

单孔胸腔镜；喉罩全麻；胸腔引流管

非气管插管麻醉与气管插管麻醉相比，对气道损伤更小，术后并发症更少。单孔胸腔镜与传统胸腔镜相比，对胸壁的创伤更小，疼痛减轻。术后不留置胸管，对胸壁的创伤也小，患者切口疼痛减轻，下床活动更早，因此将上述方式结合起来更符合无创、美容要求的特征，具有恢复快、痛苦轻、住院周期短等优点[1-3]。为此我科自2015年以来,开展了喉罩全麻下单孔胸腔镜不留置胸管手术25例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 入组标准

年龄65岁以下，肺功能FEV1预计值大于60%，ASAⅠ～Ⅱ级，气胸为单侧局限型，肺部实质性病变位于周围，直径1.0～3.0 cm，纵隔或胸膜病灶范围直径＜5.0 cm。

1.2 排除标准

年龄65岁以上；有精神疾患；ASAⅢ级及以上；肺部感染、活动性肺结核；肺功能较差（FEV1预计值＜60%）；心排血量受限的心脏疾病；中枢神经系统疾病脑卒中病史；甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下；重症肌无力，术前与麻醉师联合评估，对存在困难气道插管的患者应予以排除。

1.3 临床资料

25例患者，其中男14例、女11例，年龄15～65岁，平均（32.6±8.5）岁；患者术前均行胸部CT增强明确病变部位、肺功能FEV1预计值大于60%；其中单侧气胸伴肺大疱13例：均为单侧局限性肺大疱（左侧8例，右侧5例）；单侧肺部外周结节7例，结节直径1.0～3.0 cm，为手术活检；左侧纵隔肿瘤2例，直径＜5.0 cm，边界清楚；肺部良性肿瘤2例，直径约3.0 cm，边界清楚；胸膜良性肿瘤1例，直径＜5.0 cm，边界清楚。

1.4 麻醉方法

术前ASA评分Ⅰ～Ⅱ级，患者均采取仰卧位，麻醉前常规常规监测心电、脉氧、呼吸频率、血压、体温，准备纤维支气管镜、气管插管设备。麻醉诱导采用右旋美托咪啶（0.3 μg/kg）提前10 min泵人，继后分别泵入异丙酚（2.5 mg/kg），顺阿曲库铵（0.15 mg/ kg），瑞芬太尼（2～4.5 μg/kg）,切皮前追加舒芬太尼0.15 μg/kg,根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05 mg/ kg，手术期间保持氧饱和度≥90%。麻醉后采取健侧卧位。单孔切口局部麻醉：使用利多卡因2 mL，行局部切口麻醉。肺表面麻醉：于肺表面喷洒2%利多卡因5 mL抑制神经反射。关胸前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，停止泵药。术后清醒时间以呼唤睁眼为准，由麻醉师决定拔除喉罩时机，在手术室或复苏室拔除喉罩后送ICU。

2 手术方法

2.1 单孔切口选择

肺上叶或中叶手术的切口位于术侧第4肋间腋前线与腋中线之间；下叶肺部手术取术侧第5肋间腋前线与腋中线之间，切口长约3～4 cm；女性切口稍偏后，气胸手术切口长3 cm左右。

2.2 手术步骤

患者取健侧卧位，消毒铺巾，腋中线第4或5肋间做3～4 cm切口，使用利多卡因2 mL，行局部切口麻醉，置入胸腔镜探查并于肺表面处喷洒2%利多卡因5 mL抑制咳嗽反射；探查病变的部位，切除病变组织，若为气胸，则可行胸膜摩擦术；冲洗胸腔，做肺漏气试验，压力达30 cm H2O，在切口处预置细胸腔引流管；患者平卧后，麻醉师鼓肺排出胸腔内残余积气，无气体排出后，拔除胸管，封闭切口。不使用trocar，避免对肋间神经的压迫；术中出现咳嗽反射或肺呼吸活动度突然增大，应该暂时停止手术操作。

3 结果

全组无中转气管插管，无中转开胸，无死亡病例。术后0、1和2 d以Wong-Baker疼痛评分标准评价分别为2.6、2.2和1.5，疼痛评分超过2.2者给予止痛治疗。术后4例患者出现术侧气胸、术后3例出现胸腔积液分别行胸腔穿刺治疗。具体见表1，表2。

表1 术中观察指标

表2 术后观察指标

4 讨论

在胸腔镜手术中,双腔气管插管单肺通气可能产生气道损伤、缺血再灌注损伤、缺氧性肺损伤、呼吸机相关性肺损伤、使用肌松剂后肌松残余作用、非通气侧肺损伤、术后恶心、呕吐等不良反应及并发症[1-3]。近年来,为避免气管插管相关的风险，国内外相继报道了在非气管插管下行胸腔镜手术案例；Pompeo等[4-5]报道了在患者局部神经阻滞与全麻下肺减容术的随机对照研究，其后又报道了通过局部神经阻滞完成肺部病变的活检；Chen等[6]报道了285例单中心非插管全麻胸腔镜下完成肺叶切除术；Hung等[7]报道了非插管胸腔镜下肺段切除术。我们在术前按照以下条件严格选取入组病例：气胸伴肺大疱呈单侧局限性外周型病变，肺部病变呈外周性，最大横径＜3.0 cm；胸膜肿瘤及纵隔肿瘤呈局限性，最大横径＜5.0 cm。随着腔镜器械的改进和手术技术的提高，手术适应症在逐步扩大，Gonzalez-Rivas等[8]报道了非气管插管单孔胸腔镜下行支气管袖式成形术。

喉罩与双腔气管插管相比，麻醉操作在技术上难度小，不需要特殊器械，在数秒内即可快速建立人工通气道；应用双肺小潮气量间歇正压通气，潮气量3～5 mL/kg，符合近年来出现的保护性肺通气策略新概念，能够避免容积性肺损伤发生。本组资料显示浅静脉复合麻醉加自主呼吸喉罩通气下咽喉不适12%、恶心呕吐8%、声嘶0%。与传统麻醉方式相比：麻醉药品用量减少、术后胃肠道反应降低、术后肺功能恢复加快；避免了喉头水肿、声带损伤、气管粘膜损伤；避免局部麻醉镇痛不全；术后无刺激性咳嗽、咽喉部疼痛；术后饮水进食时间早；麻醉复苏时间短。缺点：不利于吸痰、气道出血时难以处理、可能造成胃肠胀气、低氧血症和二氧化碳蓄积[9]。

本组病例常规肺上叶及中叶手术的单孔切口位于术侧腋前线与腋中线之间第4肋间；下叶肺部手术取术侧腋前线与腋中线之间第5肋间。2015年Hirai等[9]报道采用单操作孔行肺楔形切除术，结果显示手术时间、术中出血量、术后并发症等与三孔胸腔镜手术无显著性差异，但是术后疼痛显著减轻，并且住院时间明显缩短。2016年Matthew等[10]研究显示单孔胸腔镜治疗气胸、纵隔肿块或行肺肿块楔形切除，切口的减少可能使术后疼痛较三孔胸腔镜更轻。其原因为:单孔切口减少了对肋间神经的损伤，同时第4或5肋间隙较宽，肌肉层次较少，对患者胸壁损伤及术后疼痛减轻。

随着胸腔镜技术的提高，精细的使用切割器切除病灶，一般不会发生残端的漏气和出血，即使有少许的漏气或出血也可在术中缝合结扎。本组术后发生胸腔积气可能与关闭胸腔排气不完全有关，术后发生胸腔积液可能与创面渗出有关；本组有4例患者胸片提示肺压缩30%～50%，术后经过胸穿等对症处理后能够治愈。本组病例术后均未留置胸腔引流管：术后第1 d起开始做康复训练，改善肺功能，预防肺不张、肺炎等并发症，使患者早日康复缩短住院时间，目前胸腔镜手术后不安置胸腔引流管的病例较少，但是否安置胸腔引流管仍然存在争论。

综上所述，喉罩全醉应用对于气胸为单侧局限型、肺部实质性病变位于周围、直径1.0～3.0 cm、纵隔或胸膜病灶范围直径＜5.0 cm者，选择单孔胸腔镜下胸部手术后不留置胸腔引流管是安全可靠的。此方法能够减少患者疼痛感，降低术后并发症，促进患者机体快速康复。但应严格控制适应症及对患者的选择，加强围术期监测等。由于本组资料较少，未做随机对照试验，需在今后的临床工作中不断完善。

1.Murphy GS,Szokol JW,Avram MJ,et al.Postoperative residualneuromuscularblockadeisassociatedwith impaired clinical recovery[J].Anesth Analg，2013，117（1）: 133-141.

2.Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation[J].Curr Opin Anaesthesiol，2006，19（1）:5-10.

3.Nwogu CE,D’Cunha J,Pang H,et al.VATS lobectomy hasbetterperioperativeoutcomesthanlobectomy: CALGB 31001,an ancillary analysis of CALGB 140202（Alliance）[J].Ann Thorac Surg,2015,99（2）:399-405.

4.Pompeo E,Rogliani P,Tacconi F,et al.Randomized comparison of awake nonresectional versus nonawake resectional lung volume reduction surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（1）:47-54.

5.Pompeo E,Rogliani P,Cristino B,et al.Awake thoracoscopic biopsy of interstitial lung disease[J].Ann Thorac Surg，2013，95（2）:445-452.

6.Chen KC,Cheng YJ,Hung MH,et al.Nonintubated thoracoscopic lung resection:a 3-year experience with 285 cases in a single institution[J].J Thorac Dis，2012，4（4）:347-351.

7.Hung MH,Hsu HH,Chen KC,et al.Nonintubated thoracoscopic anatomical segmentectomy for lung tumors [J].Ann Thorac Surg，2013，96（4）:1209-1215.

8.Diego Gonzalez-Rivas J.Uniportal thoracoscopic surgery: from medical thoracoscopy to non-intubated uniportal video-assisted major pulmonary resections[J].Ann Cardiothorac Surg，2016，5（2）:85-91.

9.Hirai K,Takeuchi S,Usuda J.Single-incision thoracoscopic surgery and conventional video-assisted thoracoscopic surgery:a retrospective comparative study of perioperative clinical outcomes[J].Eur J Cardiothorac Surg，2016,49（1）:137-141.

10.Matthew R,Eliseo P,Gaetano R.Overview of uniportal video-assisted thoracic surgery（VATS）:past and present [J].Ann Cardiothorac Surg，2016，5（2）:112-117.

（2016-06-05收稿）

Application of laryngeal mask anesthesia without using chest drainage tube after single-port thoracoscopy surgery

Dai Tianyang,Pu Jiangtao,He Kaiming,Hu Zhi,Xu Tao,Song Qi,Wu Yunfei
Department of Thoracic Surgery,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan Province，646000,China

Objective：To investigate the clinical feasibility and safety of using laryngeal mask anesthesia single hole thoracoscopy in thoracic surgery without using drainage tube post thoracic surgery.Methods：The clinical data of 25 patients with laryngeal mask anesthesia single port thoracoscopy in thoracic surgery without using postoperative drainage tube were retrospectively analyzed.The variables used are:duration of LMA, operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative complications（pneumothorax,thoracic blood, subcutaneous emphysema,pneumonia,wound infection,throat and gastrointestinal tract complications）,pain score, hospitalization time,incision primary healing rate.Results：The review shows that none of the 25 cases were switched to open chest surgery,the average intraoperative bleeding volume was（15.5+1.0）mL，laryngeal mask insertion completion time was（1.9±0.2）min，operation time was（31.6±10.2）h,postoperative awake time was（0.2±0.1）h,postoperative hospitalization time was（3.1±1.8）d，and Wong Baker scores on postoperative day 0，1 and 2 were 2.6，2.2 and 1.5 respectively.About 48%felt chest wall abnormal，28%had pleural effusion，16%had thorax pneumatosis,12%had throat discomfort，and 8%had subcutaneous emphysema. Conclusion：Using laryngeal mask airway general anesthesia with a single hole in the chest surgery without using postoperative thoracic drainage tube,if criterions for the surgery are strictly followed,the method may significantly reduce postoperative pain,postoperative infection and other complications,and the recovery cycle is short.

Single-port thoracoscopy surgery;Laryngeal mask anesthesia;Chest drainage tube

R459.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.06.004

戴天阳（1962-），男，教授，主任医师。E-mail:daitianyang12345@163.com