应用FMEA降低用药错误风险值

◆何红梅　刘玉洁　吴园园　黄　丽　何巧珍　周　凡　廖云凤　王　琳　谢　莲　赖福英



应用FMEA降低用药错误风险值

◆何红梅刘玉洁吴园园黄丽何巧珍周凡廖云凤王琳谢莲赖福英*

目的降低用药错误风险值。方法成立质量改进小组，分析患者静脉用药流程潜在风险的原因，计算风险值(RPN值)，将前6位风险值列为本次活动的改善重点。结果用药错误风险值由6 013.5分降至2 310分，活动前排在前6位的风险值均得到改善，达到了活动目标。结论降低了用药错误风险与不良事件发生率，提升了护理安全质量。

失效模式与影响分析(FMEA)；降低；用药错误风险值

First-author's addressPeople's Hospital of Ganzhou City,Ganzhou,Jiangxi,341000,China

失效模式与影响分析(Failure Mode and Effects Analysis，FMEA)是美国医疗机构联合评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization ,简称JCAHO)推荐的风险评估方法之一。FMEA起源于美国航空业，目前已广泛应用于航空、航天、汽车、医疗设备等领域[1]。JCAHO自2003年起实行医疗失效模式与影响分析，以期对医疗风险事件的发生进行预测评估，并采取应对措施，从而有效避免医疗风险事件的发生。

失效模式(FM)是指能被观察到的错误和缺陷，影响分析(EA)是指通过分析该失效模式对系统安全和功能的影响程度，提出可能采取的预防改进措施，以避免风险事件的发生。

1　发现问题

2015年，某院消化内科护理风险评估(HVA)报告结果显示：排在第1位的风险值为用药错误。用药错误类型包括遗漏错误、用药时间错误、用药对象错误、剂量错误、剂型错误、药物配置错误、使用变质药物错误及其它等。

2　成立质量改进小组(见表1)

3　分析各流程存在的失效模式和影响因素(见图1)

根据严重度(Severiry，S)：失效发生可能导致的后果，1→10为不严重→非常严重(甚至导致患者死亡)；频度(Frequency of Occurren，O)：指某失效模式发生的可能性有多高；1→10为非常不可能发生→非常可能发生；不易探测度(likelihood of Detection，D):失效发生后被发现的可能,1→10为非常可能被及时发现→非常不可能被及时发现。制定失效模式调查表，根据风险优先数(Risk Priority Number，RPN值)=严重度(S)×频度(O)×不易探测度(D)，取值在1～1 000，每个团队成员分别打分，最后取平均分，为最终RPN值，RPN 越高说明安全隐患越大，表明急需采取措施进行改善，据此将排名前6位风险值项目列为本次活动的改善重点。

表1小组成员基本情况

姓名职务职称分工赖福英护士长副主任护师组成团队、主持会议、分配改进任务、形成实施制度、流程何红梅项目组长护师制订计划、计算RPN值、原因分析、参与改进、采取措施刘玉洁质管办联络员护师工作指导、日常监督周凡主管护师主管护师原因分析、参与改进、采取措施吴圆圆护师护师原因分析、参与改进、采取措施何巧珍护师护师原因分析、参与改进、采取措施廖云风护士护士原因分析、参与改进、采取措施王琳护士护士原因分析、参与改进、采取措施谢莲护士护士原因分析、参与改进、采取措施

图1　流程中失效模式及影响因素

图2　用药错误原因分析

4　原因分析

从工作人员、制度流程、管理因素、其它因素4个方面进行分析，找出根本原因为：缺乏责任心,安全意识差，培训不足，未严格执行查对/未双向核对，信息系统不完善，各类药品混放，监督管理不到位，大夜班未设双人在岗。详见图2。

5　制定改进计划

通过决策树分析，找出问题是否为关键点，失效模式是否得到有效控制，失效模式及影响因素能否纠正，从而制定了失效模式改进计划表，见表2。

6　改进措施

6.1加强护理人员安全教育

每月组织全科护士上安全警示教育课，并在晨会进行提问。制作卡通查对提示标识,并在治疗室及患者床头、治疗车粘贴。同时，进行用药错误应急演练，提高安全意识及应对能力。

6.2加强查对制度培训

由护士长进行护理查对制度培训，如三查八对，口头医嘱查对制度，并严格执行新护士夜班准入制度，进行笔试与操作考核。收集各类医嘱处理问题，如手术医嘱、特殊医嘱等,由主班护士进行讲解，护士长进行考核。低年资护士由于风险意识差、责任心不强等原因易忽略查对步骤，容易出现查对制度落实不到位的问题，增加了用药错误的风险[5]。护士长通过不定期跟踪检查，及时发现问题，严格按照安全用药管理流程的规定进行操作。设立护理查对/患者身份识别检查组组长，严格按检查标准进行，并将检查结果纳入绩效考核，于护理分析会上进行点评。通过此项措施，有效降低了用药错误风险。

6.3建立药品养护与管理制度[4]

加强药品管理，各类药品分类放置，高危药品专柜放置，并张贴有黄色标志的警示标识，肌注与静脉用药使用不同颜色的储物篮放置[2]。各类大输液分开放置，并贴上标签。制定消化内科自备药品交接记录本，专人每周进行检查，并形成分析报告，在护理质量分析会上反馈。

表2失效模式改进计划表

系统功能次流程潜在失效模式潜在失效影响FMEW危害分析 风险值严重度发生频率不易探测度 决策树分析问题点是否为关键点有无有效衡量控制办法能否明显看失效是否进行矫正负责人二人查对,三查八对无误后进行输液执行对象错误未严格执行查对、/未双向核对9.718.825.43YNNY赖福英何红梅主班进行审核,处理医嘱医嘱处理不及时人员紧张9.578.145.56YNNY赖福英吴圆圆护士核对执行单及瓶签进行摆药、配药摆药错误药品管理混乱8.148.435.71YNNY赖福英王琳二人查对,三查八对无误后进行输液执行对象错误缺乏责任心,安全意识差9.367.295.71YNNY赖福英周凡主班进行审核,处理医嘱医嘱处理错误计算机知识缺乏,HIS系统应用不熟悉8.717.295.86YNNY赖福英何巧珍主班进行审核,处理医嘱信息系统不完善部分医嘱无法打印,转抄错误8.149.864.14YNNY赖福英何红梅

6.4改善给药流程

在2015年2月月检查中，护理部发现多例用药错误，均在用药指导时发现，而用药指导在给药流程的末端，故将用药指导提前至操作前，改善后流程见图3。

图3　改善后给药流程图

6.5维护信息系统

信息系统不完善，自备药及肌注/皮下注射、雾化吸入、灌肠执行单/瓶签均无法打印，使用小卡片进行手抄医嘱，容易转抄错误或卡片易于丢失，增加了用药错误风险。与信息科沟通后，完善了信息系统，并设立专门人员对信息系统进行维护。细化各类执行单，临时/长期用药执行单分开打印等，杜绝手抄执行单及瓶签，有效降低了用药错误的风险。

6.6合理配备人力资源

小夜班治疗较多，大夜班单独值班时段由于工作繁忙，疲于应付，导致差错事故发生。为此，增加值班人员，值班护士(18:00-21:00)负责处理医嘱，并负责查对医嘱执行单和输液瓶签是否一致(6:00-8:00 )，协助大夜班做好晨间治疗，配置长期微量泵，有效保障了护理安全。

7　结果

2015年7月再次对失效模式和潜在风险原因共29项重新评分，计算降低用药错误风险值(RPN)结果。RPN实施前为6 013.5，实施后2 310，两组RPN平均值比较，实施后79.8低于实施前207.3。这表明实施后用药错误风险值下降。通过持续质量改进，从护理质量检查分析结果显示，药品/仪器设备管理得分也由96.5分上升至99分，护理查对/身份识别由1月的95.5分上升至9月的99.5分，2015年1月-9月未发生用药错误不良事件。

8　小结

FMEA是一个前瞻性风险防范技术，更是一个可操作性很强的标准化流程[9]。通过应用FMEA管理工具，能有效识别整个用药过程中的安全隐患及风险，并将潜在风险原因及失效模式具体化、细化，通过RPN值对显著性的用药错误隐性风险及流程进行改进。特别是在药品管理及信息系统两大方面，通过跨部门的积极协作，形成了标准化的药品管理流程，避免了用药错误事件发生，有效降低了用药错误的发生率，提高了护理安全质量，保障了患者用药安全。

[1]张宗久，周军，梁铭会，等.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社,2013:312.

[2]苏全志，崔立敏，李秀芝，等.医疗失效模式与效应分析在医院信息系统下住院患者静脉给药中的应用[J].中华现代护理杂志,2012，18(28)：3352-3355.

[3]杨晓莉，曹艳佩.JCI标准用药错误和接近错误的内涵及防范要求[J].中华医院管理杂志,2012,28(9):670-672.

[4]余海燕，黄培煕.26例护士用药错误的原因分析与对策[J].医学信息,2013，26(8):258.

[5]张素芳，夏敏.护士长全程督导减少心内科低年资护士用药错误的探讨[J].医学前沿,2013(9):24.

[6]黄燕，刘罡，陈帆.运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生[J].中国护理研究,2014,28(11):3918-3920.

[7]刘文杨.用药错误护理不良事件的原因分析及管理对策[J].中国医药指南，2015,13(7):281.

[8]邢念风，王会丽.临床护士用药错误根因分析及安全管理[J].当代医学，2014,20(22):8.

[9]陈燕溪，何鹏彬，李亚萍,等.失效模式在促进医院廉政方面建设的应用[J].中国卫生质量管理,2015,22(2):113-117.

[10]李敏,王铮,陆士银,等.提高口服给药看服到口率[J].中国卫生质量管理,2015,22(3):42-45.

通信作者：

赖福英：赣州市人民医院消化内科护士长

E-mail：742588183@qq.com

修回日期：2015-12-13

责任编辑：张盼盼

Use of FMEA to Reduce the Risk Value of Medication Error/

HE Hongmei,LIU Yujie,WU Yuanyuan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):44-47

ObjectiveTo reduce the risk of medication errors.MethodQuality improvement team was established to analyze reasons for potential risk among patients with intravenous medication by failure mode and effect analysis (FMEA).The top six risk values were set as improvement focus.ResultThe risk value of medication error decreased from 6 013.5 to 2 310,and the top six risk values were improved,which achieved the activity target.ConclusionThe risk of medication errors was reduced,the incidence of adverse events was decreased and the safety quality of nurse care was improved.

Failure Mode and Effects Analysis (FMEA); Reduce; Risk Value of Medication Error

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.14

何红梅刘玉洁吴园园黄丽何巧珍周凡廖云凤王琳谢莲赖福英*

赖福英

赣州市人民医院江西赣州341000

2015-10-16